雷志萍

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091）

近年來，隨著生育高峰及“二孩”政策的開放，公立醫(yī)院產(chǎn)科病房工作量不斷攀升，工作人員的相對不足，以及風險性高、突發(fā)情況多等因素導致分娩環(huán)節(jié)偶有發(fā)生在母嬰同室病房的現(xiàn)象，甚至引發(fā)系列的分娩并發(fā)癥。業(yè)界對病房陰道分娩發(fā)生不良事件報道較少，為此，筆者將所在醫(yī)院近5年發(fā)生病房陰道分娩不良事件報道如下，以期為產(chǎn)科臨床待產(chǎn)管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調(diào)查所在醫(yī)院是市級三級甲等婦女兒童?？漆t(yī)院，全院共設置10個產(chǎn)科病區(qū)，設定病床數(shù)338張，年分娩量在20 000人次左右，住院部產(chǎn)科病房與產(chǎn)房樓層相隔5～7層。2012年1月—2016年12月發(fā)生9例母嬰同室病房陰道分娩不良事件。9例均為單胎妊娠，產(chǎn)婦年齡25～38（31.78±4.06）歲。其中初產(chǎn)婦3例，平均孕次2.0次；經(jīng)產(chǎn)婦6例，平均孕次3.5次，均為第2次分娩；足月孕6例，未足月孕3例。

1.2 方法 對上報到醫(yī)院護理部的9例病房陰道分娩不良事件原始報表，以及在病案室將9例患者的原始病歷進行查閱、匯總、統(tǒng)計分析。主要包括發(fā)生年限、發(fā)生時段、當班護士情況、產(chǎn)程、產(chǎn)婦孕產(chǎn)次、是否保胎、出生新生兒體質(zhì)量及所導致的母嬰并發(fā)癥等信息。對可能引起病房陰道分娩不良事件發(fā)生的相關(guān)因素進行初步篩查，通過描述性統(tǒng)計方法分析主要因素，以制定相應的預防對策，從而降低病房陰道分娩不良事件發(fā)生和分娩并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病房陰道分娩不良事件發(fā)生情況見表1

表1 2012—2016年醫(yī)院生產(chǎn)數(shù)和病房陰道分娩發(fā)生數(shù)

2.2 病房陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局狀況 2012年病房陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)道Ⅱ°以上裂傷1例；產(chǎn)后出血1例；2012—2013年發(fā)生新生兒重度窒息2例。產(chǎn)婦及新生兒、早產(chǎn)兒均治愈出院，后續(xù)追蹤未出現(xiàn)相關(guān)后遺癥。

2.3 病房陰道分娩發(fā)生相關(guān)責任護士狀況 病房陰道分娩9例，責任護士專科工作年限：3年以下的5例，4～5年的 1例，6～7年的 1例，10年以上的 2例。

2.4 病房陰道分娩發(fā)生時間 病房陰道分娩發(fā)生時段：中班及夜班發(fā)生5例，周末及節(jié)假日白班發(fā)生2例，周一至周五白班發(fā)生2例。

2.5 病房陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒自身狀況 急產(chǎn)7例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，自發(fā)性早產(chǎn)3例，足月低體質(zhì)量兒1例。

3 原因分析

3.1 護理人員因素

3.1.1 護理觀察不到位 9例病房陰道分娩發(fā)生的責任人中有5例是工作年限＜3年的護士，屬于低年資護士。高靜[1]研究顯示低年資護士是發(fā)生風險的高危人群。同樣，余本敏等[2]的研究提示低年資護理人員不良事件發(fā)生率高于高年資護理人員。由于低年資護士?？骑L險意識淡薄；專業(yè)理論、技能及臨床經(jīng)驗不足，對產(chǎn)程管理不到位；科室對低年資護士的?？婆嘤柤芭R床帶教缺乏系統(tǒng)、全面、有效性，至其不能有效識別和處理產(chǎn)科突發(fā)情況。

另外，在高年資護士的護理中出現(xiàn)該類不良事件的比例也很高，有2例責任護士工作年限均≥13年。任曉琴等[3]的研究顯示10年以上的護士護理缺陷的發(fā)生率僅次于低年資護士。由于科室對高年資護士專業(yè)培訓及工作質(zhì)量監(jiān)管疏于低年資護士；加之，個別高年資護士工作責任心及“慎獨”精神不夠；同時，家庭等原因也導致她們時有工作力不從心現(xiàn)象，從而暗藏護理隱患。

3.1.2 護理人力資源不足 從調(diào)查結(jié)果可以看出，9例不良事件有7例是發(fā)生在護理人力比較薄弱的時間段，尤其是中班及夜班。梁愛華等[4]的研究顯示晨、午、晚間的護理不良事件發(fā)生率較高,占54.34%，和本次研究結(jié)果類似。近幾年公立醫(yī)院產(chǎn)科病房超負荷的工作量與護理人員數(shù)量、專業(yè)能力的不匹配，明顯增加了待產(chǎn)管理難度及風險度。本調(diào)查所在醫(yī)院各產(chǎn)科病區(qū)按床位設置及提供服務的不同，中班及夜班薄弱時間段護理人員的值班數(shù)量僅為1～2名。因人力資源相對不足，工作質(zhì)量缺乏有效保障及監(jiān)管，成為產(chǎn)科護理風險管理的薄弱環(huán)節(jié)。

3.2 產(chǎn)婦及新生兒因素

3.2.1 急產(chǎn) 9例病房意外分娩中有7例急產(chǎn)，平均總產(chǎn)程2.48 h，其中5例經(jīng)產(chǎn)婦，2例初產(chǎn)婦。由此說明急產(chǎn)是導致產(chǎn)房外陰道分娩發(fā)生的最主要原因。蔡慧華等[5]的研究顯示急產(chǎn)的發(fā)生率在單胎自然分娩中高達13.4%。由于急產(chǎn)患者不可預知，產(chǎn)程進展太快，常規(guī)待產(chǎn)管理不能有效應對。為保證母嬰安全來不及送產(chǎn)房分娩需在病房接產(chǎn)，甚至發(fā)生病房未消毒分娩現(xiàn)象。

3.2.2 經(jīng)產(chǎn)婦 9例病房意外分娩發(fā)生產(chǎn)婦中有6例為經(jīng)產(chǎn)婦，其中4例為足月分娩，2例為早產(chǎn)分娩（31～34周），6例經(jīng)產(chǎn)婦平均總產(chǎn)程4.22 h。經(jīng)產(chǎn)婦宮頸陰道松弛，宮口擴張速度較快，第1產(chǎn)程6～8 h，第2產(chǎn)程通常數(shù)分鐘即可完成[6]。加之有過分娩經(jīng)歷，孕婦對于宮縮疼痛耐受增強，痛閾值普遍較初產(chǎn)婦高而缺乏自護意識，易錯失發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)甚至轉(zhuǎn)診產(chǎn)房分娩時機。

3.2.3 自發(fā)性早產(chǎn)保胎 本調(diào)查中有3例病房意外分娩發(fā)生在28～34周先兆早產(chǎn)，使用硫酸鎂或鹽酸利托君保胎治療病員。保胎時間9～72 h，其中2例為經(jīng)產(chǎn)婦，1例為初產(chǎn)婦，出生早產(chǎn)兒體質(zhì)量1 130～2 050 g。陳云等[7]的研究顯示自發(fā)性早產(chǎn)患者急產(chǎn)發(fā)生率高達19.2%。自發(fā)性早產(chǎn)病員孕周小，胎兒體質(zhì)量輕，臨產(chǎn)后胎兒在產(chǎn)道不用充分擴張情況下就能在較短時間內(nèi)順利通過產(chǎn)道娩出。加之，長期使用鎮(zhèn)靜解痙藥物使孕婦疼痛感降低，全身肌肉松弛[7]，難以有效識別宮縮及臨產(chǎn)。常規(guī)足月待產(chǎn)產(chǎn)婦的陰道檢查操作易增加保胎產(chǎn)婦宮口擴張風險，從而不易有效識別宮口擴張度及把握轉(zhuǎn)診時機，不得以在病房分娩。

3.2.4 足月低體質(zhì)量兒 蔡慧華等[5]的研究顯示新生兒體質(zhì)量＜2 500 g是急產(chǎn)發(fā)生的危險因素。本調(diào)查中還有1例足月孕初產(chǎn)婦（38+1周），低出生體質(zhì)量兒（2 115 g）發(fā)生病房陰道分娩。由于足月低出生體質(zhì)量兒身材偏小，易于從同樣的產(chǎn)道娩出，致使通過整個產(chǎn)道的時間縮短，從而誘發(fā)分娩意外。

3.3 環(huán)境因素 樓層設置不合理，本調(diào)查中產(chǎn)科病房與產(chǎn)房樓層距離相隔5～7層，不符合專科病房布局設置要求。同時，缺乏綠色通道電梯，住院部設置有醫(yī)療專用電梯，但功能涵蓋轉(zhuǎn)運手術(shù)、臨產(chǎn)患者和藥物，導致緊急情況下轉(zhuǎn)運臨產(chǎn)患者可及性差。再有，負責醫(yī)院運送工作的中央運輸流程欠合理呼叫后等待時間長，運送過程不能充分體現(xiàn)病情緊急程度現(xiàn)象時有發(fā)生。

4 預防對策

4.1 強化各級護理人員培訓及護理人力資源管理

產(chǎn)科護理管理必須重視各層級護士風險意識培養(yǎng)及強化，需定期進行不良事件警示教育。樹立工作責任心，重視每例患者尤其是待產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒安全管理。同時，強化對高年資護士的業(yè)務培訓及工作質(zhì)量抽查。為杜絕職業(yè)倦怠的產(chǎn)生，要定期舉辦專業(yè)心理知識講座及心理疏導。

提高低年資護理人員專業(yè)素質(zhì)是提升護理質(zhì)量的關(guān)鍵。特別強化專業(yè)理論、技能的規(guī)范化培訓。調(diào)查所在醫(yī)院產(chǎn)科每年舉辦2期1～3年護士3個月快速成長培訓班，將所有病區(qū)1～3年護士納入培訓范圍。由病區(qū)護士長及部分資深責任組長擔任授課教師，每周1次集中教授常見產(chǎn)科疾病及危急重癥護理知識。期間，每位護士每周自行安排1 d休息時間到產(chǎn)房學習產(chǎn)程管理，培訓后經(jīng)考核合格結(jié)業(yè)。同時，各病區(qū)加強低年資護士帶教及工作質(zhì)量監(jiān)管力度。為避免病房陰道分娩發(fā)生及降低分娩并發(fā)癥的出現(xiàn)，科室層面制定預防與處理病房陰道分娩緊急發(fā)生的急救流程。將其常規(guī)納入低年資護士規(guī)范化培訓課程及每年科室層面護理急救演練培訓，各病區(qū)再進行2次培訓演練，要求達到人人掌握，考核過關(guān)。一旦發(fā)生，當班人員立即啟動急救流程，有效保障母嬰安全。

加強薄弱時間段護理人力資源管理及質(zhì)量控制，是杜絕不良事件發(fā)生的重要舉措。科室和病區(qū)層面分別制定應對護理突發(fā)事件的 “緊急情況下護士調(diào)配方案”。與此同時，各病區(qū)重視薄弱時間段高、低層級護理人力配備。再者，護理部嚴格實施各護理序列單元每日住院總護士及值周護士長工作模式，達到強化薄弱時間段特別是夜間護理質(zhì)量的有效指導和質(zhì)量監(jiān)管。

4.2 加強高危孕婦臨產(chǎn)及保胎管理，保障足月低體質(zhì)量安全分娩 正確認識和處理急產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程對預防病房陰道分娩的發(fā)生至關(guān)重要。臨床上除應及時搜集患者相關(guān)產(chǎn)檢信息；做好骨盆生產(chǎn)條件的準確測量；以及有效增進醫(yī)患溝通，鼓勵患者參與到醫(yī)療管理外。針對產(chǎn)程進展快的初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦患者，應特別強調(diào)病情識別能力，加強護理巡視力度及對產(chǎn)程進展有效監(jiān)控。應能較準確地識別臨產(chǎn)征兆，適當放寬入產(chǎn)房待產(chǎn)指針，盡可能做到在第一產(chǎn)程活躍期前將患者送入產(chǎn)房。為降低分娩并發(fā)癥的發(fā)生，應嚴格把握轉(zhuǎn)診時機，轉(zhuǎn)診途中常備接生用物。

4.3 完善相關(guān)設施及流程，降低環(huán)境因素影響 為縮短因樓層、電梯因素導致產(chǎn)科病房與產(chǎn)房之間耗時的轉(zhuǎn)運過程，設置專人負責的臨產(chǎn)患者專用電梯。進一步完善中央運輸流程，強化運送人員的專業(yè)培訓，嚴格體現(xiàn)運送過程的及時、有效性。

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