王蓮 周燕虹 周興麗 呂小巖 曾昕 李薇

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科（王蓮、周興麗、呂小巖、李薇）,實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（周燕虹）；四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院黏膜科（曾昕）

·研究報(bào)道·

硫唑嘌呤致NUDT15雜合突變天皰瘡患者骨髓抑制一例

王蓮 周燕虹 周興麗 呂小巖 曾昕 李薇

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科（王蓮、周興麗、呂小巖、李薇）,實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（周燕虹）；四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院黏膜科（曾昕）

患者男，49歲，因口腔反復(fù)糜爛1年，加重伴皮膚紅斑、水皰1個(gè)月就診。結(jié)合組織病理和天皰瘡抗體檢查，確診為尋常型天皰瘡。予潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療1個(gè)月后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性分葉核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，停用硫唑嘌呤，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液150 μg皮下注射1次后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。硫唑嘌呤用藥相關(guān)基因分型檢測(cè)示，NUDT15（JZ274）雜合突變型，TPMT*2、TPMT*3C、ITPA均為野生純合型。診斷：硫唑嘌呤致骨髓抑制。

硫唑嘌呤；天皰瘡；雜合子；骨髓；NUDT15

硫唑嘌呤作為臨床常用免疫抑制藥，已廣泛用于臨床，但其不良反應(yīng)尤其是骨髓抑制使其應(yīng)用受到限制［1］。通過(guò)藥物基因組學(xué)，目前發(fā)現(xiàn)多種基因可能與其不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)，如TPMT，NUDT15，ITPA等，這些報(bào)道較多集中于硫唑嘌呤治療炎癥性腸病、急性淋巴細(xì)胞性白血病等患者中［2?3］。檢索CNKI、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（自建庫(kù)至2016年10月1日）發(fā)表的中文文獻(xiàn)，暫無(wú)NUDT15基因突變相關(guān)報(bào)道。我們報(bào)道1例NUDT15基因雜合突變天皰瘡患者使用硫唑嘌呤后致骨髓抑制。

一、病歷資料

患者男，49歲，口腔反復(fù)糜爛1年，加重伴皮膚紅斑、水皰1個(gè)月就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因口腔黏膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍伴疼痛，1個(gè)月前口腔損害明顯加重，滲出增多伴臭味，頭面部、軀干、四肢出現(xiàn)紅斑、水皰、血皰、結(jié)痂，于2016年6月7日以尋常型天皰瘡收入院。體檢：各系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：頭面部、雙側(cè)腋下、陰囊、臀部及四肢散在黃豆至鵪鶉蛋大小潮紅糜爛面，雙唇、上下顎、頰黏膜、舌部可見(jiàn)大量糜爛面，上覆白色假膜、黃白色膿性分泌物及血痂。2015年6月15日，患者在外院取唇部黏膜組織病理學(xué)檢查示黏膜上皮棘層松解，表層部分剝脫，上皮內(nèi)水皰形成，符合天皰瘡改變（圖1）；直接免疫熒光示復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG陽(yáng)性（圖2），診斷：尋常型天皰瘡。多次經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不規(guī)律治療，療效欠佳。入院后檢查：2016年6月7日白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.02×109/L，血紅蛋白130 g/L，中性分葉核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.62×109/L［參考值（1.8～6.3）×109/L］，血小板計(jì)數(shù)192×109/L；大便常規(guī)示隱血弱陽(yáng)性；抗橋粒芯糖蛋白1抗體167.42 U/ml（＞15 U/ml為陽(yáng)性），抗橋粒芯糖蛋白3抗體197.89 U/ml（＞10 U/ml為陽(yáng)性）。胸部CT示右肺中葉、左肺上葉舌段及左肺下葉散在慢性炎癥；腹部彩超示脂肪肝；胃鏡示慢性非萎縮性胃竇炎；尿常規(guī)、肝腎功能、抗BP180抗體、心電圖未見(jiàn)異常。診斷：尋常型天皰瘡伴感染，脂肪肝，慢性非萎縮性胃竇炎。

圖1 唇部黏膜組織病理學(xué) 黏膜上皮棘層松解，表層部分剝脫，上皮內(nèi)水皰形成（HE×40）

圖2 唇部黏膜組織直接免疫熒光 復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞間網(wǎng)狀I(lǐng)gG陽(yáng)性（×200）

二、治療經(jīng)過(guò)

2016年6月7日予潑尼松30 mg每天2次治療20 d，并予抗感染、保胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等治療，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。6月27日查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109/L，血紅蛋白130 g/L，中性分葉核粒細(xì)胞絕對(duì)值8.02×109/L，血小板計(jì)數(shù)162×109/L，肝功能無(wú)異常，遂加服硫唑嘌呤100 mg每天1次，患者無(wú)新發(fā)皮損，原有皮損逐漸愈合，并帶藥出院，囑其每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能。其后患者不規(guī)律復(fù)查相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)。7月26日檢查示血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，見(jiàn)表1。因患者未使用其他藥物，考慮血象明顯下降為硫唑嘌呤所致，立即停用硫唑嘌呤，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（商品名吉賽欣，華北制藥金坦生物技術(shù)股份有限公司）150 μg皮下注射1次，1 d后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.89×109/L，血紅蛋白122 g/L，中性分葉核粒細(xì)胞絕對(duì)值3×109/L，血小板計(jì)數(shù)186×109/L，此后連續(xù)3周復(fù)查血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。治療上改潑尼松為甲潑尼龍，定期予丙種球蛋白沖擊治療，隨訪3個(gè)月，原有皮損完全愈合，除體重增加外，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

三、硫唑嘌呤相關(guān)基因檢測(cè)

運(yùn)用DNA熒光探針雜交測(cè)序方法檢測(cè)NUDT15、TPMT*2、TPMT*3C、ITPA基因，結(jié)果示NUDT15雜合突變（JZ274），TPMT*2、TPMT*3C、ITPA均為野生純合型。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所制定的腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE version 3.0），本例患者硫唑嘌呤致骨髓抑制（白細(xì)胞減少Ⅲ級(jí)，血紅蛋白減少Ⅰ級(jí)）診斷成立。

表1 天皰瘡患者2016年6-7月服用硫唑嘌呤期間血常規(guī)部分指標(biāo)檢查結(jié)果

四、討論

目前多國(guó)發(fā)布的指南中將糖皮質(zhì)激素作為一線用藥，對(duì)于難治性或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的天皰瘡患者可聯(lián)合免疫抑制劑治療，并將硫唑嘌呤作為首選聯(lián)用免疫抑制劑，其推薦強(qiáng)度為B級(jí)［4?5］。但不容忽視的是，該藥存在的不良反應(yīng)如骨髓抑制、肝臟毒性、脫發(fā)、感染、胃腸道反應(yīng)等可能限制其臨床應(yīng)用，以骨髓抑制損害最為嚴(yán)重［1］。硫唑嘌呤致骨髓抑制常在服藥后第3周或第4周出現(xiàn)，既往臨床上主要通過(guò)定期監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)來(lái)指導(dǎo)硫唑嘌呤用藥，但不能預(yù)測(cè)其藥物毒性，本例患者共使用硫唑嘌呤30 d，在用藥4周后出現(xiàn)骨髓抑制，累計(jì)總量為3 g。

近年來(lái)，隨著對(duì)硫唑嘌呤的深入研究及藥物基因組學(xué)的發(fā)展，有學(xué)者用藥前檢測(cè)硫唑嘌呤相關(guān)基因，為安全用藥提供指導(dǎo)。國(guó)際上已報(bào)道TPMT、ITPA、NUDT、ABCC4、GST?M1、MTHFR等多種基因突變與硫唑嘌呤不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)［1?2］，ITPA主要與肝毒性相關(guān)，TPMT、NUDT15與骨髓抑制（尤其是白細(xì)胞減少癥）關(guān)系密切［2］。TPMT作為最早發(fā)現(xiàn)與硫唑嘌呤致骨髓抑制相關(guān)的基因，包括4個(gè)等位基因，即 TPMT*2、TPMT*3A、TPMT*3C 和 TPMT*8，白種人中以TPMT*3A突變較多見(jiàn)，亞洲人群中TPMT*3C較常見(jiàn)，且亞洲人群中TPMT突變率總體明顯低于白種人［1，6］。盡管如此，研究發(fā)現(xiàn)，TPMT正常的亞洲人群，硫唑嘌呤使用后出現(xiàn)骨髓抑制的人數(shù)仍較多［6］，表明可能存在其他因素導(dǎo)致患者使用硫唑嘌呤后出現(xiàn)骨髓抑制［7］。本例患者表現(xiàn)為NUDT15雜合突變型，TPMT*2、TPMT*3C、ITPA均為野生純合型，在使用硫唑嘌呤后出現(xiàn)骨髓抑制，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

NUDT15是一種GTP脫磷酸酶，可將GTP轉(zhuǎn)化成GMP，在巰基嘌呤代謝中將有活性的Thio?GTP轉(zhuǎn)化成無(wú)活性成分Thio?GMP，減少硫唑嘌呤不良反應(yīng)?；蛲蛔兛蓪?dǎo)致NUDT15失活，從而使有活性的Thio?GTP堆積，引起毒性反應(yīng)［8］。Lee等［9］通過(guò)對(duì)81例使用硫唑嘌呤的Crohn病患者進(jìn)行基因檢測(cè)及治療分析，提出對(duì)于NUDT15純合突變的患者，應(yīng)更換其他免疫抑制劑，對(duì)于雜合突變患者，硫唑嘌呤劑量應(yīng)減半使用。本例患者在使用硫唑嘌呤前，未常規(guī)檢測(cè)藥物相關(guān)基因，且用藥期間未每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，同時(shí)由于糖皮質(zhì)激素的使用導(dǎo)致血細(xì)胞計(jì)數(shù)升高［10］，對(duì)血常規(guī)結(jié)果判定存在干擾因素，加之患者合并感染，在抗感染有效后血細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)下降，使得硫唑嘌呤用藥期間對(duì)造血系統(tǒng)的不良反應(yīng)顯得較為隱匿。值得注意的是，由于硫唑嘌呤相關(guān)基因多態(tài)性，尚不能排除患者可能合并其他已知或未知基因突變［2］。

本例提示，在天皰瘡患者使用硫唑嘌呤前常規(guī)檢測(cè)NUDT15、TPMT等藥物相關(guān)基因，可預(yù)測(cè)其骨髓抑制等嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；若臨床不能常規(guī)開(kāi)展硫唑嘌呤藥物相關(guān)基因檢測(cè)，在使用硫唑嘌呤時(shí)需與患者積極溝通，提高其依從性，嚴(yán)格做到每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能，連續(xù)8周，此后每月復(fù)查1次，期間需排除糖皮質(zhì)激素所致血象變化的可能干擾。

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Azathioprine?induced myelosuppression in a pemphigus patient with a heterozygous mutation in the NUDT15 gene

Wang Lian,Zhou Yanhong,Zhou Xingli,Lyu Xiaoyan,Zeng Xin,Li Wei
Department of Dermatology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China（Wang L,Zhou XL,Lyu XY,Li W）;Department of Laboratory Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China（Zhou YH）;Department of Oral Mucosal Diseases,West China Hospital of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041,China（Zeng X）

Li Wei,Email:liwei@mcwcums.com

A 49?year?old male patient presented with repeated oral erosions for 1 year,as well as cutaneous erythema and blisters for 1 month.According to histopathological examination and detection of specific antibodies of pemphigus,the patient was diagnosed with pemphigus vulgaris.After the treatment with oral prednisone and azathioprine for 1 month,the white blood cell count and segmented neutrophilic granulocyte count both decreased.After withdrawal of azathioprine,the patient was subcutaneously injected with 150 μg recombinant human granulocyte colony?stimulating factor for 1 session.Then,the white blood cell count became normal.Genotyping test revealed that the patient carried a heterozygous mutation in the NUDT15 gene（JZ274）,and was homozygous for wild ?type TPMT*2,TPMT*3C and ITPA genes.The patient was diagnosed with azathioprine?induced myelosuppression.

Azathioprine;Pemphigus;Heterozygote;Bone marrow;NUDT15

Fund program:Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars of Ministry of Education of China（2015?1098?5?2）

李薇，Email：liwei@mcwcums.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.12.012

教育部回國(guó)人員科研啟動(dòng)基金（2015?1098?5?2）

2016?11?10）

吳曉初）