吳明星 傅兵 張洪俊 馬國佛 閔思明 秦舒森 韓小弟

(1北京天壇普華醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050；2首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100020)

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低能X線術(shù)中放療在顱內(nèi)室管膜瘤中的應(yīng)用(附5例報告)

吳明星1,2傅兵1張洪俊1馬國佛1閔思明1秦舒森1韓小弟1*

(1北京天壇普華醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100050；2首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100020)

室管膜瘤; 手術(shù)切除; 術(shù)中放療; 低能X線

室管膜瘤起源于腦室和脊髓中央管的室管膜細胞，僅約占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%～6%[1]。室管膜瘤對放療敏感。目前有效的治療策略為手術(shù)切除及術(shù)后放療[2-3]。術(shù)中放療技術(shù)(intra-operative radiotherapy, IORT)可以給予瘤床直接照射而周圍正常組織接受劑量小，抑制腫瘤在等待外放療期間生長，是外放療的很好補充治療方案。新型可移動術(shù)中放療設(shè)備術(shù)中光子治療儀(INTRABEAM)使用的射線為低能X線，可應(yīng)用于普通手術(shù)室。目前INTRABEAM在神經(jīng)外科室管膜瘤領(lǐng)域應(yīng)用的安全性及療效的研究很少，國內(nèi)無相關(guān)報道。北京天壇普華醫(yī)院自2013年4月到2015年4月共收治行術(shù)中放療的室管膜瘤患者5例，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：男3例，女2例，年齡6～18歲，平均年齡10.6歲。病程0.5～6年。其中位于側(cè)腦室2例，第四腦室1例，腦葉內(nèi)2例。原發(fā)患者4例，復(fù)發(fā)患者1例。術(shù)后病理間變室管膜瘤3例，室管膜瘤2例。

2.臨床表現(xiàn)：2例以肢體肌力下降為首發(fā)癥狀，3例以頭痛為首發(fā)癥狀。

3.影像學檢查：MRI示5例患者病變均有不同程度囊性改變。

4.手術(shù)治療及術(shù)中放療

手術(shù)方法：根據(jù)腫瘤部位確定手術(shù)入路。2例側(cè)腦室內(nèi)腫瘤行頂枕開顱經(jīng)三角區(qū)入路切除。1例腫瘤位于枕葉內(nèi)側(cè)達中線，采用頂枕開顱經(jīng)縱裂切除腫瘤。1例患者位于額頂部，采用額頂開顱腫瘤切除術(shù)。1例第四腦室腫瘤患者因存在腦積水行腦室穿刺外引流后同時行枕下后正中入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)后腦室系統(tǒng)通暢拔除腦室外引流。

術(shù)中放療方法：我院使用的術(shù)中放療設(shè)備為INTRABEAM(PRS500控制臺)，采用的為球形施用器。施用器直徑大小從1.5 cm 開始以0.5 cm的間隔遞增到5 cm共8個。手術(shù)切除后根據(jù)瘤腔大小選擇施用器的大小，施用器表面需要和瘤床組織緊密貼合，再將施用器安裝在放射源上，調(diào)整INTRBEAM支架使放射源到合適位置(圖1)。選取的劑量為10 Gy/2 mm(距離球形施用器表面2 mm組織接受的劑量為10 Gy)(圖2)。術(shù)中放療時間為7 min 11 s至18 min 21 s，平均時間13 min 10 s。球形施用器使用的直徑為2.0～3.0 cm。本組無手術(shù)死亡病例。根據(jù)術(shù)后核磁確定手術(shù)切除程度(圖3 )，全切除4例(無腫瘤殘留)，近全切除1例(切除程度 ≥ 90%)。術(shù)后顱內(nèi)感染1例，經(jīng)抗感染治療及腰大池持續(xù)外引流后痊愈。無傷口愈合不良發(fā)生。無需要手術(shù)治療的嚴重腦水腫發(fā)生。1例第四腦室復(fù)發(fā)室管膜瘤術(shù)后呼吸困難及吞咽困難加重，血氧飽和度下降給予氣管切開及鼻飼，余4例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)前癥狀好轉(zhuǎn)。1例復(fù)發(fā)患者第一次術(shù)前已行外放療，術(shù)后未再放療。1例患者術(shù)后行外放療，另3例患者術(shù)后未行外放療。

圖1 IORT方法調(diào)整INTRBEAM支架使放射源到合適位置(箭頭所示為放射源)

圖2 術(shù)中放療深度-劑量曲線(選用的球形施用器直徑為2.5 cm)

圖3 一位8歲女性右側(cè)腦室占位患者影像學資料

A, B: 術(shù)前MRIT1增強示右側(cè)腦室占位，囊實性，明顯強化(箭頭)；C, D: 術(shù)后13 d MRI示腫瘤全切除

二、結(jié)果

術(shù)后隨訪時間6.3～35個月，平均隨訪時間20.9個月。1例患者(第四腦室，復(fù)發(fā))術(shù)后6.3個月因肺炎死亡。1例患者(側(cè)腦室)1年7個月后原位復(fù)發(fā)，二次手術(shù)+IORT(10 Gy/2 mm)，術(shù)后行外放療，二次術(shù)后2.5月MRI示第四腦室內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，行全腦全脊髓放療，二次術(shù)后13.6個月行三次手術(shù)+IORT(10 Gy/2 mm)切除第四腦室種植病灶，術(shù)后繼續(xù)隨訪。1例患者1年4個月隨訪未見復(fù)發(fā)后失訪。另2例患者隨訪期間未見復(fù)發(fā)。5例患者術(shù)后均無放射性壞死發(fā)生。

三、討論

顱內(nèi)室管膜瘤在任何年齡均有發(fā)病，常見于兒童后顱窩。采用手術(shù)及放化療其5年生存期為51%～72%[4]。室管膜瘤對于放療敏感，早期放療較延期放療能增加患者的總生存期[5]。術(shù)中放療能在腫瘤切除術(shù)后即刻進行放射治療。1964年日本Abe教授首次成功將術(shù)中放療應(yīng)用于臨床。IORT發(fā)展階段經(jīng)歷固定式直線加速器、移動式術(shù)中加速器直至目前的術(shù)中光子治療儀三個階段。上世紀九十年代年德國蔡司公司推出術(shù)中光子治療儀INTRABEAM。其移動靈活，手術(shù)室防護要求低，準備時間短。其放射源僅1.62 kg，大小為17.5 cm× 11 cm×7 cm，其上有直徑3.2 mm、長100 mm的中空探針。電子束(電流為5、10、20或40 μA)經(jīng)高壓電場(30、40或50 kV)加速后撞擊到探針尖端的金靶上即產(chǎn)生各向同性的低能X線，其有效能量在5～25 keV范圍內(nèi)。低能X線比高能X線有更高的相對生物學效應(yīng)。低能X線術(shù)中放療技術(shù)在乳腺癌、直腸癌等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并取得很好效果。

低能X線術(shù)中放療在神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用報道很少。如乳腺組織一樣，腦組織富有脂肪及彈性，所以在本組患者中我們選用球形施用器。Kalapurakal等[6]報道14例兒童復(fù)發(fā)腦腫瘤應(yīng)用INTRABEAM治療，其中13例為復(fù)發(fā)室管膜瘤，劑量采用10 Gy/5 mm后在6～12個月MRI隨訪中3例發(fā)生了放射性壞死，而這3例患者以前均未進行過放療，所以他們建議以前已經(jīng)接受外放療的兒童患者采用的劑量為10 Gy/2 mm?；诖藞蟮牢覀儾捎玫膭┝繛?0 Gy/2 mm，隨訪MRI無放射性壞死發(fā)生，證明對于顱內(nèi)室管膜瘤患者采用的劑量為10 Gy/2 mm的劑量是安全的。術(shù)后早期僅有1例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，抗感染治療及腰大池持續(xù)外引流后痊愈，考慮該患者術(shù)后保持腦室外引流增加了感染風險。

對于任何病例均應(yīng)選用合適大小的球形施用器使其表面與瘤腔周圍組織緊密貼合。位于腦深部的病變，切除術(shù)后形成的瘤腔深在，放置施用器時術(shù)者視線會被施用器本身遮擋，我們的經(jīng)驗是此時助手可以腦壓板牽拉腦組織以助術(shù)者獲得良好視野，將施用器放置到位。

該組病例中1例患者先后三次手術(shù)均行術(shù)中放療，其中前兩次為右側(cè)腦，最后一次為第四腦室播散病灶，并未發(fā)生放療相關(guān)并發(fā)癥，提示對于復(fù)發(fā)患者同一部位或不同部位反復(fù)應(yīng)用術(shù)中放療10 Gy/2 mm是安全的。

低能X線術(shù)中放療技術(shù)在神經(jīng)外科有很好的應(yīng)用價值及前景，尤其對于放療敏感的腫瘤如髓母細胞瘤、室管膜瘤，需要做更多的臨床研究以確定其有效性。

1趙繼宗, 主編. 神經(jīng)外科手冊 [M]. 7版. 南京: 江蘇科學技術(shù)出版社, 2013: 900-904.

2SHAW E G, EVANS R G, SCHEITHAUER B W, et al. Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients [J]. Int J Radia Oncol Biol Phys, 1987, 13(10): 1457-1462.

3張宗銀, 張紫寅, 唐建建, 等. 幕上室管膜瘤放射治療方案與患者預(yù)后研究 [J]. 檢驗醫(yī)學與臨床, 2014, 11(17): 2419-2422.

4李澤福, 徐啟武, 車曉明, 等. 側(cè)腦室室管膜下室管膜瘤的診斷與治療 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2004, 3(1): 36-38.

5LIU A P, SHING M M, YUEN H L, et al. Timing of adjuvant radiotherapy and treatment outcome in childhood ependymoma [J]. Pediatr Blood Cancer, 2014, 61(4): 606-611.

6KALAPURAKAL J A, GOLDMAN S, STELLPFLUG W, et al. Phase I study of intraoperative radiotherapy with photon radiosurgery system in children with recurrent brain tumors: preliminary report of first dose level (10 Gy) [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 65 (3): 800-808.

R 651.1

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1671-2897(2017)16-264-02

吳明星，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: wmxsjwk@163.com

*通訊作者：韓小弟，博士，主任醫(yī)師，E-mail: xdhan@yeah.net

2016-07-20;

2016-09-24)