王 燕 李文芳

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院兒科三病區(qū)，湖北 十堰 442000)

護(hù)理研究

小兒病毒性心肌炎辨證施護(hù)的臨床觀察

王 燕 李文芳△

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院兒科三病區(qū)，湖北 十堰 442000)

目的觀察小兒病毒性心肌炎的治療和辨證施護(hù)的臨床效果。方法將84例病毒性心肌炎患兒隨機(jī)分為2組，對照組42例采用對癥支持治療以及常規(guī)護(hù)理，護(hù)理組42例在對照組的基礎(chǔ)上配合辨證施護(hù)。比較2組療效及患兒家屬對護(hù)理的滿意度，隨訪5個月統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。結(jié)果護(hù)理組總有效率90.5%，對照組總有效率76.2%，護(hù)理組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。護(hù)理組患兒家屬對護(hù)理的滿意度95.2%，對照組滿意度73.8%，護(hù)理組滿意度高于對照組(P<0.05)。護(hù)理組復(fù)發(fā)率7.9%，對照組復(fù)發(fā)率31.2%，護(hù)理組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論小兒病毒性心肌炎患者采用有效的辨證施護(hù)能夠顯著提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，提高患兒家屬對護(hù)理的滿意度，患兒預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

心肌炎；中西醫(yī)結(jié)合；辨證施護(hù)

小兒病毒性心肌炎為兒科常見疾病，是由柯薩奇病毒、腺病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《镜纫鸬囊孕募【窒扌曰驈浡缘难装Y病變性疾病[1]，具有病情發(fā)展迅速，患兒病死率高的特點。反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染、休息不徹底、不及時治療是導(dǎo)致病毒性心肌炎病情加重的誘因，甚至可造成心肌永久性損害，或?qū)е陆K身殘疾而影響患兒的生存質(zhì)量。小兒病毒性心肌炎歸屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“怔忡”“虛勞”“心痛”等范疇。辨證施治是中醫(yī)精神實質(zhì)，“辨證施護(hù)”則是中醫(yī)對疾病的一種特殊的研究和護(hù)理方法，是中醫(yī)護(hù)理的精華。2012-01—2013-12，我們在常規(guī)對癥治療及常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對42例病毒性心肌炎患兒實施辨證施護(hù)，并與常規(guī)治療及護(hù)理42例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《兒科學(xué)》中病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]，根據(jù)中醫(yī)病因、病機(jī)，辨證分為3型[4]：犯肺侵心型、犯脾胃侵心型、犯血脈侵心型。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～12歲；均出現(xiàn)發(fā)熱、心悸、乏力、心前區(qū)不適等癥狀；患兒家屬同意治療，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 暴發(fā)性心肌炎、重癥病例有心力衰竭者；病程超過6個月以上者；合并嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性腫瘤、免疫或結(jié)締組織疾病者；依從性差者。

1.2 一般資料 全部84例均為我院兒科住院治療的小兒病毒性心肌炎患者，隨機(jī)分為2組。護(hù)理組42例，男22例，女20例；年齡2～12歲，平均(3.7±0.6)歲；病程10.5 d～3個月，平均(29.1±8.7)d；對照組42例，男21例，女17例；年齡3～12歲，平均(3.8±0.5)歲；病程11.5 d～3個月，平均(29.4±7.8)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 依據(jù)小兒病毒性心肌炎的治療原則給予常規(guī)西醫(yī)治療，患兒盡早臥床休息以減輕心臟負(fù)擔(dān)，給予患兒應(yīng)用抗病毒、營養(yǎng)心肌及其他對癥治療。常規(guī)護(hù)理措施包括：定期觀察心電圖、心率、心律及其他生命體征的變化；保持病室空氣新鮮，溫度、濕度適宜，及時增減衣被，控制探視人員，避免再感染；對患兒進(jìn)行心理護(hù)理，消除恐懼心理；給予營養(yǎng)豐富、易于消化、富含維生素、低脂肪飲食，多食用新鮮水果、蔬菜。

1.3.2 護(hù)理組 在對照組基礎(chǔ)上加用中成藥靜脈滴注治療。如給予靜脈滴注參芎葡萄糖注射液和黃芪注射液，同時給予針對性的辨證施護(hù)，具體護(hù)理措施如下。

1.3.2.1 情志護(hù)理 情志是人體精神活動的外在表現(xiàn)，也會影響臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能平衡，《證治準(zhǔn)繩·幼科》：“心藏神，肝藏魂，二經(jīng)皆主于血，血虧則神魂失寧而生驚悸也?！毙闹魃裰荆袷蔷珰獾目偯?，因此當(dāng)心失所養(yǎng)或邪擾心神，加上患兒年幼，對疾病缺乏認(rèn)識，疾病本身帶來的痛苦，住院治療又離開家庭，常引起“分離性焦慮、恐懼、膽小易驚、行為異常、思念親人”等心理變化[5]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)以熱情、溫和、親切的話語與患兒交流，增強(qiáng)患兒對醫(yī)務(wù)人員的親近感、信任感及安全感，并根據(jù)不同年齡階段(嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、學(xué)齡期)患兒的心理進(jìn)行護(hù)理，使患兒保持心情舒暢，心緒寧靜，以利氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和，從而提高治療效果[6]；或運(yùn)用移情原則，如引導(dǎo)其聽音樂、做游戲、談心釋放法及應(yīng)用一些玩具等來順情調(diào)治；同時在給患兒治療時，應(yīng)盡量減少其痛苦，以愉快平和的心情接受所有操作，而使其氣血自和，經(jīng)脈通利，精神乃治，達(dá)到藥物之外的功效。

1.3.2.2 犯肺侵心型 多由風(fēng)熱邪毒襲于肺衛(wèi)，郁而不解，內(nèi)侵于心，傷及心脈所致，繼發(fā)于呼吸道疾病之后，證見心悸氣短，胸悶胸痛，咳嗽有痰，頭暈乏力，咽喉腫痛，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)或結(jié)代等。以清熱解毒、寧心復(fù)脈、養(yǎng)心安神為調(diào)護(hù)原則。給予清熱解毒、祛邪寧心之中藥湯劑如銀翹散加減口服，護(hù)理時為減少患兒心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，促進(jìn)病情恢復(fù)，應(yīng)督促患兒臥床休息，以降低心臟做功，有利于盡早出院[7]。在急性期必須絕對臥床休息2～4周，待熱退3～4周后，心臟擴(kuò)大恢復(fù)正常，心電圖檢查亦正常才可以下床適當(dāng)活動；輸液過程中多巡視病房，依據(jù)患兒年齡和病情嚴(yán)格控制輸液速度，若患兒出現(xiàn)心悸喘促，胸痛憋悶，煩躁不安，身熱夜甚，舌體無苔，脈細(xì)數(shù)，皆為犯肺侵心之證，應(yīng)迅速向主治醫(yī)師報告，立即復(fù)查心肌酶譜及心電圖，如有嚴(yán)重心律失常馬上給予心電監(jiān)護(hù)，并立即給予調(diào)理；病室應(yīng)常換氣保證空氣流通，溫度25～26 ℃，相對濕度50%～60%為宜，地面用消毒劑擦拭，每日2次，空氣用紫外線燈消毒，每日1次，禁止呼吸道感染人員探視及陪護(hù)患兒，限制探視人數(shù)，以防再次感染；飲食易消化、清淡食物如米粥、新鮮蔬菜、香蕉、橘子等，增加維生素K類食物的攝入量，忌食胡椒、辛辣及油膩厚味食物，食用生姜、綠豆、淡豆豉等加強(qiáng)疏表解毒之力，心功能不全時適當(dāng)限制鹽和水分的攝入。

1.3.2.3 犯脾胃侵心型 一般繼發(fā)于腸道疾病之后，發(fā)病時患兒多有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，并伴有心悸胸悶、腹痛、肢體乏力、泄瀉、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)或結(jié)代等。以清熱化濕、寧心復(fù)脈、健脾寧心為調(diào)護(hù)原則。給予清熱化濕、和胃散結(jié)、補(bǔ)血安神之中藥湯劑如《醫(yī)級寶鑒》葛根黃芩湯口服，急性期必須絕對臥床休息，待心電圖恢復(fù)正常才可以下床行動；維持病室內(nèi)安靜、通風(fēng)、空氣流動清新，室溫保持在25～26 ℃，相對濕度50%～60%為宜，空氣每日用紫外線燈消毒，限制探視，避免交叉感染。嚴(yán)密觀察病情變化，如身熱不揚(yáng)，朝輕暮重，神識昏蒙，時清時昧，提示為濕熱蒙蔽心包之證，及時向主治醫(yī)師匯報以做相應(yīng)處理，復(fù)查心電圖，監(jiān)測生命體征，重點監(jiān)測血壓變化及大便的次數(shù)、性狀、顏色等情況，給予氧氣吸入；飲食宜清淡，以素半流食或素流食為宜，忌食辛辣生冷、油膩不潔食物及助濕生痰之品，多食用蘿卜、山楂、雞內(nèi)金等，以助健脾消食祛濕化痰之力，中藥湯劑宜空腹溫服。

1.3.2.4 犯血脈侵心型 此型常無呼吸道疾病或腸道疾病的癥狀，直接出現(xiàn)心臟證候，證見心悸不寧，活動后尤甚，少氣懶言,神疲倦怠，頭暈?zāi)垦?煩熱口渴，夜寐不安，善太息，舌光紅，少苔，脈細(xì)數(shù)促或結(jié)代。以益氣養(yǎng)血、寧心安神、溫通心陽為調(diào)護(hù)原則。予益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈中藥生脈散合炙甘草湯加減治療。急性期必須絕對臥床休息，患兒置于空氣清新、安靜的病室，溫濕度適宜，定期消毒空氣和地面，控制探視人數(shù)，避免交叉感染。嚴(yán)密觀察病情變化，若患兒脈結(jié)代，心動悸，面色青灰，四肢厥冷，大汗淋漓，脈細(xì)欲絕，皆為心血不足之證，及時向主治醫(yī)師匯報以做相應(yīng)處理。指導(dǎo)患兒參加適當(dāng)?shù)幕顒雍湾憻?，根?jù)患兒本身的情況逐漸增加活動量，以促進(jìn)營衛(wèi)氣血調(diào)和，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；飲食以清淡、易消化的益氣養(yǎng)陰之品為主，少食多餐，避免過飽或刺激性飲料及食物，以利氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和；保持大便通暢，便秘者可給潤腸通便之品，如香蕉、蜂蜜、核桃仁等；夜寐差者，可在睡覺前服用安神之品，如酸棗仁湯，以寧心安神。

1.4 觀察指標(biāo) ①自行設(shè)計《患者滿意度調(diào)查表》，分別對2組患兒家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度問卷調(diào)查，共20道問題，每道題5分，滿分100分。滿意：>80分；比較滿意：50～80分；不滿意：<50分。由責(zé)任護(hù)士于患者出院當(dāng)日發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)場回收問卷計算總滿意度。②安全性觀察：治療期間密切觀察患兒的臨床癥狀、體征、心電圖、心肌酶譜等情況。③2組患兒治療結(jié)束后隨訪5個月，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]。顯效：用藥7～21 d后主要癥狀消失或大部分消失，體征、心電圖及心肌酶譜正?；蚪咏?；有效：用藥7～21 d后主要癥狀部分消失，體征、心電圖及心肌酶譜有明顯改善；無效：用藥7～21 d后未達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱孕菘恕?/p>

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，護(hù)理組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 見表2。

表2 2組患兒家屬護(hù)理滿意度比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，護(hù)理組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較 隨訪5個月，護(hù)理組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率7.9%(3/38)，對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率31.2%(10/32)。護(hù)理組復(fù)發(fā)率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前研究認(rèn)為，病毒性心肌炎是一種由多種致病因素引起的復(fù)雜疾病[9]。病毒性心肌炎為兒科常見疾病，以病毒感染為主，是指心肌發(fā)生局限性或彌漫性的急慢性病變，最常見的病原體為病毒、真菌、立克次體和螺旋體等[10]。近些年，通過臨床醫(yī)學(xué)工作者的不斷研究，已證明病毒的直接作用、免疫反應(yīng)損傷心肌、自由基氧化損傷作用等是病毒性心肌炎發(fā)生的主要機(jī)制[11-12]。再者病毒性心肌炎常發(fā)生于年齡小的患兒，因其身體功能及抵抗力均較弱，更易受到疾病的侵?jǐn)_，必須盡早采取積極有效的治療措施。

病毒性心肌炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“怔忡”“驚悸”“虛勞”“胸痹”等范疇，其病因病機(jī)為外感邪毒，機(jī)體正氣不足所致，熱毒入里，犯及心脈，耗損氣陰，心氣虛則帥血無力，運(yùn)血失常，心陰耗損則陰血虧損，營血運(yùn)行不暢，心脈瘀阻，而出現(xiàn)心悸、胸悶、心痛、脈結(jié)代諸癥[13]。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療效果不佳，而中西醫(yī)結(jié)合治療被越來越多的應(yīng)用于病毒性心肌炎的治療當(dāng)中，并且取得了十分顯著的效果。辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特色之一，也是中醫(yī)學(xué)多年經(jīng)驗的積累，通過患者的臨床資料，判定癥狀和體征產(chǎn)生的原因和性質(zhì)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施[14]，可以從生活起居環(huán)境、飲食、情志、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作等給予適宜的符合本病的護(hù)理手段。比如對其患者進(jìn)行情志護(hù)理，可以調(diào)暢氣機(jī)，以增強(qiáng)正氣，是疾病痊愈的重要途徑；根據(jù)辨證分型，合理指導(dǎo)施膳，可以起到輔助治療的效果；生活起居環(huán)境方面，保持病房空氣流通、清新良好，溫度、濕度適宜，隨溫差變化增減衣被，可防病邪侵入，降低復(fù)發(fā)率等。

本研究結(jié)果顯示，在臨床小兒病毒性心肌炎患者的治療當(dāng)中，采用有效的辨證施護(hù)能夠明顯提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，提高患兒家屬對護(hù)理的滿意度，患兒預(yù)后良好，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.030

R725.422.11；R248.4

A

1002-2619(2017)12-1892-04

△ 通訊作者：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院兒科三病區(qū)，湖北 十堰 442000

王燕(1972—)，女，主管護(hù)師。從事中醫(yī)臨床護(hù)理工作。

2014-09-23)

李珊珊)