王清利 呂杭州 王振龍 胡業(yè)華

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院康復科，河北 邢臺 054000)

體外沖擊波療法聯合中醫(yī)綜合療法治療早中期股骨頭壞死臨床觀察

王清利 呂杭州 王振龍 胡業(yè)華

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院康復科，河北 邢臺 054000)

目的觀察體外沖擊波療法(ESWT)聯合中醫(yī)綜合療法治療早中期股骨頭壞死(ONFH)臨床療效。方法將171例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期ONFH患者隨機分為3組，ESWT組53例(59髖)予Chattanooga發(fā)散式沖擊波治療儀進行ESWT治療，中醫(yī)組54例(61髖)予中藥內服聯合中藥外治，聯合組64例(72髖)予ESWT聯合中藥內服、中藥外治。3組均連續(xù)治療3個月，均于治療后進行了定期隨訪，隨訪時間分別為治療后3、6、12個月，對所有患者進行髖關節(jié)功能評分(Harris)及疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分觀察，治療后12個月比較療效。結果3組治療后3、6、12個月Harris評分及VAS評分均較本組治療前升高(P<0.05)。聯合組治療后3、6、12個月Harris評分及VAS評分高于ESWT組、中醫(yī)組(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后12個月聯合組優(yōu)良率(87.50%)高于ESWT組(76.27%)、中醫(yī)組(73.77%)(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論ESWT聯合中醫(yī)綜合療法治療早中期ONFH療效顯著，優(yōu)于單純應用ESWT或中醫(yī)綜合療法治療。

股骨頭壞死；中西醫(yī)結合療法；高能量沖擊波

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)多發(fā)生于30～50歲人群，發(fā)病率與致殘率較高，是多種原因導致股骨頭局部血運障礙，引起骨細胞缺血、壞死和骨小梁斷裂、股骨頭塌陷。由于股骨頭壞死病理過程較復雜，若患者早期未得到及時有效的治療，將會導致股骨頭塌陷、關節(jié)間隙狹窄等病變，引起髖關節(jié)功能障礙[1]。體外沖擊波療法(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)是一種非侵入性、安全、可靠、無痛苦的治療技術。近年來，ESWT在臨床上得到了廣泛應用，并證實具有組織損傷小、療效顯著等優(yōu)點[2]?；A研究和臨床觀察已證實ESWT治療骨折延遲愈合、不愈合及ONFH安全有效[3]。2009-09—2016-03，我們應用ESWT聯合中醫(yī)綜合療法治療早中期ONFH 64例(72髖)，并與單純應用ESWT治療53例(59髖)、中醫(yī)綜合療法治療54例(61髖)對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組、中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組聯合制訂的《成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版)》[1]中ONFH的診斷標準，采用Steinberg分期法[4]確診Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期標準。

1.1.2 納入標準 全部病例均經臨床診斷和雙髖關節(jié)X線攝片、CT、MRI檢查確診；均符合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期ONFH診斷標準；自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 不符合上述納入標準者；年齡<20歲或>65歲；某些特殊人群如孕婦、有精神病史及嚴重腦部損傷者、過敏體質者；合并有其他臟器嚴重病變而影響治療者；治療過程中同時接受其他方法治療的患者。

1.2 一般資料 全部171例均為我院康復科(101例)及中醫(yī)骨科(70例)住院患者，隨機分為3組。ESWT組53例(59髖)，男29例，女24例；年齡20～65歲，平均(47.7±11.4)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.4)年；左側壞死18例，右側壞死29例，雙側壞死6例。中醫(yī)組54例(61髖)，男33例，女21例；年齡21～64歲，平均(45.2±12.1)歲；病程1～3年，平均(1.6±0.5)年；左側壞死20例，右側壞死27例，雙側壞死7例。聯合組64例(72髖)，男42例，女22例；年齡20～64歲，平均(46.8±10.5)歲；病程1～3年，平均(1.8±0.4)年；左側壞死24例，右側壞死32例，雙側壞死8例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 ESWT組 予Chattanooga發(fā)散式沖擊波治療儀(美國OJO Global集團)進行ESWT治療。以股骨頭壞死區(qū)域及其周圍骨質為靶點進行沖擊治療。對患者的患肢進行透視定位，并做好體表標記?；颊呷扰P位，將肢體固定于患髖內收、內旋位。先用手指觸摸股動脈，將高能震波的焦點避開內固定及大動脈血管、神經，避免治療過程中沖擊波對血管的直接損傷。分別于患髖前、后側各選2個沖擊點對準股骨頭壞死部位，能量密度選用0.3～0.35 mJ/mm2，每個點1 500次，共沖擊6 000次。每3 d治療1次，連續(xù)治療10次為1個療程，共治療3個療程。

1.3.2 中醫(yī)組 辨證予內服中藥。①陽虛寒凝型：治宜溫陽散寒。方選補陽還五湯加減。藥物組成：炙黃芪20 g，制附子(先煎)15 g，肉桂12 g，麻黃10 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸15 g，地龍12 g。②氣滯血瘀型：治宜行氣活血，通經止痛。方選桃紅四物湯加減。藥物組成：桃仁15 g，紅花12 g，當歸15 g，赤芍15 g，川芎12 g，地黃20 g，地龍12 g，蜈蚣10 g。③氣血虧虛型：治宜氣血雙補。方選八珍湯加減。藥物組成：熟地黃20 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎12 g，黨參15 g，白術12 g，茯苓15 g，黃芪20 g。④肝腎虧虛型：治宜滋補肝腎。方選左歸丸。藥物組成：熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，菟絲子12 g，枸杞子12 g，黃精12 g，淫羊藿12 g，鹿角膠10 g，龜甲15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連續(xù)治療3個月。同時予海桐皮湯(藥物組成：海桐皮20 g，透骨草15 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，花椒20 g，當歸20 g，紅花20 g，川芎15 g，威靈仙20 g，白芷20 g，防風20 g)，取1劑用溫水2 000 mL浸泡30 min，煎煮20 min，熏洗患處。每劑可用3 d，每日熏洗2次，每次30 min，連續(xù)治療3個月。

1.3.3 聯合組 予ESWT聯合中醫(yī)綜合療法，方法同ESWT組聯合中醫(yī)組，連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標 3組患者均于治療后進行定期隨訪，隨訪時間分別為治療后3、6、12個月，根據隨訪內容(疼痛程度、有無畸形、關節(jié)活動度、行走時輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離及爬樓梯等)及X線攝片、MRI，對所有患者進行髖關節(jié)功能評分(Harris)[5]及疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分[6]觀察。治療后12個月比較療效，Harris評分>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差，統(tǒng)計優(yōu)良率[5]。

2 結 果

2.1 3組治療前后Harris評分及VAS評分比較 見表1。

表1 3組治療前后Harris評分及VAS評分比較分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與聯合組治療后同期比較，△P<0.05

由表1可見，3組治療后3、6、12個月Harris評分及VAS評分均較本組治療前升高(P<0.05)。聯合組治療后3、6、12個月Harris評分及VAS評分高于ESWT組、中醫(yī)組(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 3組治療后12個月療效比較 見表2。

表2 3組治療后12個月療效比較 例

與聯合組比較，*P<0.05

由表2可見，治療后12個月聯合組優(yōu)良率高于ESWT組、中醫(yī)組(P<0.05)，ESWT組與中醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

ONFH是骨科、康復科常見的髖部疾病[7]，其具體發(fā)病機制尚不明確，目前僅認為由血液循環(huán)障礙導致，從而引起骨組織壞死，進而導致股骨頭結構發(fā)生改變、股骨頭塌陷及關節(jié)功能障礙[8]。依據Steinberg分期法，當股骨頭壞死尚處于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期時，通過積極的保守治療，大多數患者病情均能得到明顯改善；當股骨頭壞死發(fā)展至Ⅳ期時，股骨頭已引起嚴重塌陷[9]，并進一步導致嚴重的髖關節(jié)炎，引起功能障礙，患者最終只能選擇全髖關節(jié)置換手術進行處理[10]。由于本病多見于青中年[11]，關節(jié)置換術受多種因素制約，且人工髖關節(jié)的使用年限有限，年輕患者一生需面臨多次翻修手術問題[12]，從而給患者帶來了巨大的精神壓力和經濟負擔。因此，臨床認為在疾病早中期積極治療ONFH，能夠延緩病程甚至扭轉病情，對于緩解髖關節(jié)癥狀，改善功能，降低患者心理壓力十分必要。

ONFH屬中醫(yī)學骨痹、骨蝕等范疇，中醫(yī)中藥治療已證實具有療效好、費用低、痛苦小的優(yōu)點。中醫(yī)治療以溫陽補腎、益氣健脾、活血化瘀、化痰祛濕為主要治則。臨床中根據ONFH不同證型辨證論治，采用相應的治療原則。陽虛寒凝型重用黃芪補益元氣，氣旺血行，瘀祛絡通，為君藥；當歸活血通絡而不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，為佐藥。加入附子、麻黃可加強溫陽散寒之效。氣滯血瘀型采用桃仁、紅花為君藥，活血化瘀；臣以甘溫之熟地黃、當歸、白芍養(yǎng)血和營；佐以川芎活血行氣，調暢氣血；加入地龍、蜈蚣加強活血通絡之功。氣血虧虛型以黨參、熟地黃相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥；白術、茯苓健脾滲濕，助人參益氣健脾；當歸、白芍養(yǎng)血和營，助熟地黃滋養(yǎng)心肝，均為臣藥；川芎為佐，活血行氣，使補而不滯；炙甘草為使，益氣和中，調和諸藥。肝腎虧虛型重用熟地黃滋腎填精，大補真陰，為君藥；山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗；山藥補脾益陰，滋腎固精；枸杞子補腎益精，養(yǎng)肝明目；龜甲、鹿角膠為血肉有情之品，補精髓，為臣藥；菟絲子、川牛膝益肝腎，強腰膝，健筋骨，為佐藥。趙寶祥[13]采用補陽還五湯加減治療成年ONFH患者，結果：Harris評分及面部疼痛量表(face pain scale-revised，FPS-R)評分均明顯改善。中藥熏蒸療法是以中藥蒸汽治療的綜合療法。在患處直接熏蒸，藥蒸汽通過皮膚的滲透、吸收作用，直達病所，藥效聚中，在病灶處起到溫陽散寒、舒筋活絡、行氣化瘀止痛功效，具有消腫、鎮(zhèn)痛、抗炎、改善局部循環(huán)的作用[14]。本研究中采用海桐皮湯，海桐皮、透骨草、威靈仙、白芷、防風、花椒通經活絡，除濕止痛，兼能活血行滯；川芎、當歸、紅花、制乳香、制沒藥活血祛瘀，消腫止痛；甘草調和諸藥。李永吉等[15]研究表明，中藥熏蒸療法治療早中期ONFH患者，具有明顯緩解疼痛、改善癥狀的作用。

ESWT經近30余年的發(fā)展，目前已用于臨床治療多種骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，臨床療效得到廣泛認可。Chen JM等[16]研究雙側ONFH患者，一側髖部單采用ESWT，另一側行髖關節(jié)置換手術治療，結果：2種治療方法均能使患者癥狀緩解，功能改善。Wang CJ等[17]研究比較了29例采用ESWT治療的患者及28例采用髓芯減壓治療的患者，結果：ESWT在短期內比髓芯減壓療法更加有效。Ludwig J等[18]研究采用ESWT治療早期ONFH，結果：患者治療1年后VAS評分從8.5分下降至1.2分，Harris評分從43.3分增加至92.0分，療效明顯。

本研究結果表明，3組治療后3、6、12個月Harris評分及VAS評分與治療前比較均升高(P<0.05)，聯合組治療后Harris評分明顯高于ESWT組和中醫(yī)組(P<0.05)，VAS評分明顯低于ESWT組和中醫(yī)組(P<0.05)，聯合組治療后12個月隨訪時優(yōu)良率為87.50%，明顯高于ESWT組和中醫(yī)組(P<0.05)，提示采用ESWT聯合中醫(yī)綜合療法治療早中期ONFH的臨床療效明顯優(yōu)于其中任何一種單一療法。這就要求我們在臨床上對于髖部疼痛患者盡量做到早確診、早治療，并采用合理的治療方案，以實現患者更好的臨床治療效果。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.020

R681.805.8

A

1002-2619(2017)12-1848-04

王清利(1982—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)骨科疾病診療及康復工作。

2017-09-23)

習 沙)