馬 正

(北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100192)

三伏貼防治慢性支氣管炎的療效觀察

馬 正

(北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100192)

目的觀察三伏貼(溫陽化痰穴貼)對慢性支氣管炎的防治作用。方法將140例慢性支氣管炎患者隨機分為2組，對照組70例(脫落2例，實際完成68例)在急性發(fā)作期均給予常規(guī)藥物及對癥治療，臨床緩解期給予健康宣教，治療組70例(脫落4例，實際完成66例)2013—2015年連續(xù)3年三伏期間使用三伏貼貼敷，每年觀察2組病情發(fā)展變化，2016年隨訪1年。比較2組2012—2016年急性發(fā)作時發(fā)病程度，以及2012—2016年感冒、急性發(fā)作、住院次數(shù)。結(jié)果治療組2013、2014年與2012年急性發(fā)作時病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2015、2016年急性發(fā)作時病情較2012年改善(P<0.05)。治療組2013、2014、2015、2016年急性發(fā)作時病情改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組2013、2014、2015、2016年感冒、發(fā)病次數(shù)較2012年均降低(P<0.01)。治療組2014、2015、2016年感冒、住院次數(shù)及2013、2016年發(fā)病次數(shù)低于對照組(P<0.01，P<0.05)。結(jié)論三伏貼可以預(yù)防慢性支氣管炎疾病發(fā)作，緩解發(fā)病嚴(yán)重程度，起到防治慢性支氣管炎的作用，是中醫(yī)治未病的體現(xiàn)方法之一。

支氣管炎，慢性；穴位貼敷法

慢性支氣管炎是人群中的常見病、多發(fā)病、慢性病之一，每次急性發(fā)作，咳嗽、咯痰都要3個月以上，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。隨著病情逐漸惡化，可發(fā)展為肺氣腫、肺心病。患者因多次反復(fù)發(fā)作、住院降低了生活質(zhì)量，加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如何減少急性發(fā)作，減輕癥狀，一直是醫(yī)生努力的目標(biāo)。2013-07—2015-08，我們采用常規(guī)藥物治療聯(lián)合三伏貼方法治療慢性支氣管炎70例，并與常規(guī)藥物治療70例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部140例均為2012年于北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科就診的慢性支氣管炎患者，隨機分為2組。治療組70例，實際完成66例，男36例，女30例；年齡29～75歲，平均(57.10±15.18)歲；病程2～22年，平均(8.80±6.84)年。對照組70例，實際完成68例，男33例，女35例；年齡25～75歲，平均(49.70±20.14)歲；病程2～17年，平均(6.90±5.17)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：以咳嗽、咯痰為主要癥狀或伴有喘息。每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年以上[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①主癥：咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴；②次癥：發(fā)熱、鼻塞、流涕、納呆、腹脹、口干咽燥、痰中血絲、胸痛、口渴、自汗、易感冒、氣短[1]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；病程≥2年。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、刺激性氣體、過敏等因素引起的慢性咳嗽、哮喘患者；并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全者；合并心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因搬離社區(qū)無法完成治療及隨訪者；因故不能堅持治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在急性發(fā)作期進行相應(yīng)的中西醫(yī)治療，包括祛痰、止咳、抗感染治療，可以應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗感染藥物，適當(dāng)使用茶堿緩釋片等平喘藥物，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，辨證使用祛痰止咳類中成藥，如病情過于急重者由社區(qū)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進行治療。

在臨床緩解期進行健康宣教，具體做法有：進行深呼吸訓(xùn)練，即腹式呼吸，吸氣時腹部鼓起來，呼氣時凹下去，深呼吸訓(xùn)練應(yīng)緩慢進行，以防肺氣腫的發(fā)生或加重；鼓勵患者適當(dāng)進行防寒御寒鍛煉；幫助并引導(dǎo)吸煙患者戒煙；協(xié)助患者制定有利于預(yù)防疾病的營養(yǎng)食譜；改善生活起居環(huán)境，避免吸入有害氣體；此外還應(yīng)關(guān)心患者的心理健康，在隨訪中進行心理疏導(dǎo)，“時時給予安慰”，引導(dǎo)患者實現(xiàn)心理平衡，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 治療組 在對照組治療及健康宣教基礎(chǔ)上進行三伏貼治療。在2013—2015年連續(xù)3年三伏期間，每伏第1 d起，連續(xù)3 d給予溫陽化痰穴貼(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院研制，京藥制字Z20110007，藥物組成：炒芥子、細(xì)辛、百部、白芷、醋五味子、冰片，0.5 g/帖)穴位貼敷，取穴：大椎、膻中、肺俞(雙)、定喘(雙)，每次貼敷6～8 h。

1.3.3 療程及其他 療程2013—2015年，共3年。期間如有閏伏出現(xiàn)，則閏伏也由第1 d起給予連續(xù)3 d三伏貼貼敷。貼敷期間，忌辛辣、海鮮、生冷、油膩等食物[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo)觀察 ①比較2組2012—2016年急性發(fā)作時癥狀輕、中、重程度患者例數(shù)，癥狀分級量化依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]，見表1；②比較2組2012—2016年人均感冒、急性發(fā)作、住院次數(shù)。

表1 慢性支氣管炎癥狀分級量化表

1.4.2 安全性指標(biāo) 進行一般性體檢項目檢查；血、尿、糞常規(guī)檢查；心、肝、腎功能檢查，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄并及時處理。

2 結(jié) 果

2.1 2組2012—2016年急性發(fā)作時嚴(yán)重程度比較 見表2。

表2 2組2012—2016年急性發(fā)作時嚴(yán)重程度比較 例(%)

由表2可見，治療組2013、2014年與2012年急性發(fā)作時病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2015、2016年與2012年急性發(fā)作時病情比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組2013、2014、2015、2016年與2012年急性發(fā)作時病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組2013、2014、2015、2016年病情改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組2012—2016年感冒、急性發(fā)作、住院次數(shù)比較 見表3。

表3 2組2012—2016年感冒、急性發(fā)作、住院次數(shù)比較 次，

與本組2012年比較，*P<0.01；與對照組同期比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表3可見，治療組2013、2014、2015、2016年感冒、急性發(fā)作次數(shù)較2012年均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，住院次數(shù)減少，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組2013、2014、2015、2016年感冒、急性發(fā)作、住院次數(shù)與2012年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組2014、2015、2016年感冒、住院次數(shù)及2013、2016年急性發(fā)作次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。

3 討 論

目前，慢性支氣管炎患病率極高，50歲以上可至10%～15%[3]。從病理學(xué)角度分析，致炎因子使呼吸道黏膜受損，腺體分泌增加，肺泡巨噬細(xì)胞的抗病能力下降，呼吸道防御功能下降后，再受到寒冷等刺激，導(dǎo)致慢性支氣管炎的發(fā)作[4]。慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療以控制感染、祛痰、鎮(zhèn)咳為主，同時解痙平喘[5]。在社區(qū)門診中，若患者感染較輕微，可以應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等口服制劑抗感染治療，感染較重者，可以應(yīng)用抗生素靜脈滴注治療，但無論哪種給藥途徑，均要求及時、有效、足量。喘息癥狀明顯的患者可以使用茶堿類藥物緩解癥狀。炎性反應(yīng)較重者在積極抗感染的同時可短期使用皮質(zhì)激素類藥物抑制炎性反應(yīng)。為了提高療效，減輕副作用，可辨證使用止咳化痰中成藥。但在實際情況中，慢性支氣管炎輕癥患者病情不嚴(yán)重，多數(shù)只出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰量不多，偶發(fā)喘息哮鳴，不影響平日工作學(xué)習(xí)，因此常被忽略，病患常自行服用一些止咳化痰藥物，甚至不規(guī)律地自行服用抗生素，而不到醫(yī)院就診。不規(guī)范的治療不但造成濫用抗生素，產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或二重感染，對病患本身來說易造成疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，病情惡化。西醫(yī)治療慢性支氣管炎短期療效肯定，但因為本病的病程長，長期服用西藥易出現(xiàn)耐藥或帶來較大副作用[6]。慢性支氣管炎目前沒有列入社區(qū)四大慢病管理范疇，無論是社區(qū)醫(yī)生還是專科醫(yī)生，對患者的了解多是通過門診就診途徑，患者的隨訪與管理及雙向轉(zhuǎn)診隨意性大，多數(shù)患者對此不夠重視，因此從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理角度來看，慢性支氣管炎的預(yù)防存在著很大的盲區(qū)，而一旦患者發(fā)作，尤其是重癥患者的發(fā)作無疑大幅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)角度來看，慢性支氣管炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“咳喘”范疇[7]，認(rèn)為其發(fā)生與年老體弱、臟腑功能失調(diào)和外邪侵襲等因素有關(guān)，起居失調(diào)、煙酒刺激等因素也與本病有密切聯(lián)系[8]。中醫(yī)學(xué)對慢性支氣管炎的病因病機認(rèn)識可以用“外邪內(nèi)飲”4個字來概括，外邪指由口鼻、皮毛而入的“有害物質(zhì)”，外邪侵?jǐn)_，肺臟衛(wèi)外功能失調(diào)，肺失宣肅，肺氣上逆而成咳喘，但慢性支氣管炎之所以反復(fù)發(fā)作，是因為病患體內(nèi)存有“寒痰宿飲”所致，可稱之為“內(nèi)飲”，其來源多半有2種，一種是當(dāng)初外邪侵?jǐn)_，肺氣通調(diào)失司，津化為痰飲，或因失治或調(diào)攝不當(dāng)，痰飲留于體內(nèi)成為宿飲；另一種是病患本身就有內(nèi)伏痰飲或脾虛失運生有痰飲，久而久之成為宿飲。機體內(nèi)的“寒痰宿飲”是內(nèi)邪、內(nèi)因，是慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作的根本所在。中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的經(jīng)驗，冬病夏治三伏貼正是其中之一。三伏貼起源于清朝，清代張璐《張氏醫(yī)通》中就有記載：“夏月三伏中用白芥子涂法，往往獲效。方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末，入麝香半錢，杵勻，姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，治療冷哮。”[9]冬病夏治三伏貼核心是天人相應(yīng)的思想理論，人類生活在大自然中，依賴大自然而生存，理應(yīng)順應(yīng)大自然的規(guī)律，接受大自然的影響與制約?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！倍∠闹握抢孟募救鼤r節(jié)最盛的陽氣來激發(fā)人體抗病的能力，驅(qū)散體內(nèi)留存的邪氣，從而達到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的最佳狀態(tài)，阻止或減緩疾病的發(fā)作?，F(xiàn)代臨床研究表明，三伏貼治療慢性支氣管炎療效確切[10-11]。

冬病夏治三伏貼充分應(yīng)用了經(jīng)絡(luò)學(xué)說的知識，經(jīng)絡(luò)學(xué)說也是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要學(xué)說之一，正所謂“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通”[12]。反過來，通過刺激特定的穴位，也可以起到調(diào)理身體功能、預(yù)防治病的作用。冬病夏治三伏貼就是通過藥物對穴位的刺激，經(jīng)過經(jīng)絡(luò)的循行發(fā)揮作用，從而達到對慢性支氣管炎的治療作用。本研究貼敷大椎、膻中、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)定喘等穴。大椎為諸陽之會，振奮一身之陽，此穴屬督脈，位于第7頸椎棘突下凹陷中，是解表通陽的常用穴位，振奮陽氣，驅(qū)散體內(nèi)宿寒，增強人體衛(wèi)外功能；膻中為宗氣所匯，調(diào)理人體氣機，膻中穴屬任脈，位于前正中線，第四肋間，兩乳頭連線中點[13]，此穴為八會穴之氣穴，調(diào)氣降逆，主治咳嗽、氣喘；肺俞振奮胸陽，化痰平喘，肺俞穴位于第3胸椎棘突下，旁開1.5寸，左右對稱，屬足太陽膀胱經(jīng)，是臨床治療慢性支氣管炎的常選穴位；定喘善治咳喘，屬于常用奇穴，位于背部第7頸椎棘突下，旁開0.5寸，左右各一，穴如其名，主治咳嗽、咳喘。冬病夏治三伏貼所選用的穴位同樣是辨證論治的結(jié)果。針對“內(nèi)飲外邪”這一病因病機，六穴共同達到扶正祛邪的作用[14]。

冬病夏治三伏貼體現(xiàn)了內(nèi)病外治的理論思想，外治法是中醫(yī)特色療法之一，穴位貼敷直接作用于皮膚，刺激選定的穴位，發(fā)揮作用。穴位貼敷方中炒芥子宣肺化痰，為君藥；細(xì)辛辛溫化飲[15]，善治痰飲，咳而胸滿，百部潤肺止咳，二者共為臣藥；醋五味子斂肺止咳，為佐藥；白芷、冰片味辛，歸肺經(jīng)，為引經(jīng)藥，使諸藥性更好發(fā)揮作用[16]，同為使藥。現(xiàn)代藥理研究表明，芥子提取物有祛痰、抗炎及鎮(zhèn)痛的作用[17]，芥子遇水經(jīng)芥子酶的作用，產(chǎn)生揮發(fā)油來刺激皮膚[18]，貼在穴位上發(fā)揮藥效；細(xì)辛同樣富含揮發(fā)油，其揮發(fā)油還有抑菌作用[19]；百部堿能降低呼吸中樞的興奮性，從而有助于抑制咳嗽[20]。冬病夏治三伏貼是中醫(yī)外治法的完美體現(xiàn)之一，其實無論內(nèi)治還是外治，治病原理沒有差異，只是給藥途徑和方法不同而已，核心都是辨證論治。

本研究結(jié)果顯示，三伏貼應(yīng)用于防治慢性支氣管炎起到了積極作用，減少了急性發(fā)作次數(shù)，減輕了發(fā)病程度。治療組與對照組相比，優(yōu)勢更為顯著，而治療組在3年的療程期間，病患的發(fā)作次數(shù)和發(fā)病程度都呈下降趨勢，且在2016年隨訪時，治療組依舊保持較好的健康狀態(tài)，并未因終止治療而出現(xiàn)大幅度的惡性反彈，達到本研究最理想的結(jié)果。另外，從社區(qū)慢病管理學(xué)角度來看，慢性支氣管炎在沒有被納入社區(qū)四大慢病管理的前提下，僅從中西醫(yī)治療上來看，對患者并沒有給予更為優(yōu)化的管理路徑，但是從本研究來看，除了有個別患者因搬家等原因失訪外，其余患者均自愿參加并完成了本研究項目，無疑為社區(qū)如何管理慢性支氣管炎開創(chuàng)了先河。冬病夏治三伏貼對慢性支氣管炎的防治，用療效吸引了越來越多的慢性支氣管炎患者自覺自愿走進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“中醫(yī)館”，與提供社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)生、護士建立了朋友般的親密關(guān)系，其依從性大幅提高。隨著中醫(yī)藥文化在社區(qū)中的深入推進，老百姓越來越看好簡便驗廉的中醫(yī)藥服務(wù)，開展冬病夏治三伏貼正是中醫(yī)藥文化進社區(qū)的代名詞之一，其獨特的療法、防治的優(yōu)勢值得我們大力推廣。

當(dāng)然，冬病夏治三伏貼的療程較長，一般在3年以上。這是因為慢性支氣管炎本身就是一個以反復(fù)發(fā)作為特點的慢性疾病，其體內(nèi)的“寒痰宿飲”作為病理基礎(chǔ)已有很長一段時間的積累，年頭越長，累積越多，已成頑疾。三伏貼在夏季貼敷后，其效果多數(shù)要到秋冬季易發(fā)病的時節(jié)才能顯現(xiàn)，除極少數(shù)病患可以在當(dāng)年治愈外，多數(shù)只能緩解病情，甚至未見療效?！爸尾∪绯榻z”，許多慢性疾病的預(yù)防、治療、調(diào)護不可一蹴而就，有可能需要連續(xù)多年的治療，方可見效?！搬t(yī)之好治不病以為功”是人們對醫(yī)生這一職業(yè)的偏見。但是，“治未病”的思想?yún)s源遠(yuǎn)流長，如何控制疾病不發(fā)作，是歷代醫(yī)家力求追尋的解決方法。冬病夏治三伏貼體現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)的“治未病”思想，這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在方法學(xué)中的優(yōu)勢，也是每一個中醫(yī)人應(yīng)該學(xué)以致用，發(fā)揚光大的路徑。每一位從事醫(yī)學(xué)治療的人都知道有些疾病一旦轉(zhuǎn)向惡化、復(fù)雜的趨勢，則任何藥物的治療都很難根治，最終將不可控制。肺系疾病晚期的患者所表現(xiàn)出的痛苦是每位醫(yī)者都難以面對的。這也就是我們?yōu)槭裁匆剿鳌吧瞎ぶ挝床　?，可以說“治未病”是醫(yī)學(xué)界的最高思想境界，這也是每一個中醫(yī)人的最高理想。

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Clinicalobservationofdogdaysmoxibustionplasteonpreventionandtreatmentofchronicbronchitis

MAZheng.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine,QingheCommunityHealthServiceCenterofTraditionalChineseMedicineinHaidianDistrict,Beijing100192

ObjectiveTo observe the prevention and treatment effects of dog days moxibustion plaste (wenyang-huatan plaste) on chronic bronchitis.Methods140 patients with chronic bronchitis were randomly divided into two groups. 70 cases(2 caces off,68 cases finished) in the control group were given conventional drugs and symptomatic treatment during the disease onset, and

a healthy education with not sick. 70 cases(4 cases off,66 cases finished)in the treatment group were treated by dog days moxibustion plaste in 2013-2015 at dog days. The changes of the disease in two groups were observed every year and followed up for 1 year in 2016. The extent of disease at the disease onset and the number of cold, onset and hospitalizations in 2012-2016 were compared in two groups.ResultsThere was no statistical difference on morbidity in the treatment group among 2013, 2014 and 2012 (P>0.05) and the condition in 2015 and 2016 was better than that in 2012 (P<0.05). The improvements of the condition in 2013, 2014, 2015 and 2016 in the treatment group was better than that in the control group (P<0.05). The number of cold and onset in 2013，2014,2015 and 2016 in the treatment group was lower than that in 2012 (P<0.01). The number of cold and hospitalizations in 2014, 2015 and 2016, and the number of onset in 2013 and 2016 in the treatment group was lower than that in the control group (P<0.01,P<0.05).ConclusionThe dog days moxibustion plaste can prevent the onset of chronic bronchitis disease, alleviate the severity of the disease, play a role in prevention and treatment of chronic bronchitis, and it is one of the ways to reflect the prevention treatment for disease in traditional Chinese medicine.

Bronchitis; Chronic; Acupoint sticking therapy

馬正(1978—)，女，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)老年病、中醫(yī)全科。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.025

R562.21；R245.99

A

1002-2619(2017)12-1872-05

2017-06-28)

李珊珊)