秦海莉 錢浩明 王中華

(上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201906)

針刀聯(lián)合手法治療神經(jīng)根型頸椎病35例臨床研究※

秦海莉 錢浩明1王中華2

(上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201906)

目的觀察針刀聯(lián)合手法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。方法將70例神經(jīng)根頸椎病患者隨機(jī)分為2組，治療組35例予針刀聯(lián)合手法治療，對(duì)照組予頸椎牽引治療。2組均5 d為1個(gè)療程，療程間隔2 d，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)近期療效，治療結(jié)束3個(gè)月隨訪統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。結(jié)果近期療效：治療組總有效率90.43%，對(duì)照組總有效率64.86%；遠(yuǎn)期療效：治療組總有效率77.14%，對(duì)照組總有效率48.57%。治療組近、遠(yuǎn)期臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論針刀聯(lián)合手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效確切。

頸椎??；針灸療法；小刀針

隨著社會(huì)的進(jìn)步和時(shí)代的發(fā)展，人們學(xué)習(xí)、工作及生活方式的改變，特別是電子產(chǎn)品(手機(jī)、電腦等)的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致了頸椎病的發(fā)病率不斷升高。頸椎病主要包括神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型、脊髓型，其中神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病率最高，占各型頸椎病的60%～70%[1]。其臨床表現(xiàn)為頸肩背部及上肢疼痛、手指麻木、肌力下降、感覺(jué)障礙等癥狀[2]。2015-06—2016-06，我們應(yīng)用針刀聯(lián)合手法治療神經(jīng)根型頸椎病35例，并與頸椎牽引治療35例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為上海市寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組35例，男19例，女16例；年齡25～77歲，平均(61.46±11.28)歲；病程2個(gè)月～15年，平均(13.62±6.72)個(gè)月。對(duì)照組35例，男21例，女14例；年齡27～79歲，平均(60.83±10.65)歲；病程3個(gè)月～14年，平均(12.41±6.12)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。①有慢性勞損史，多見(jiàn)于中老年人。②頸肩背疼痛、上肢疼痛，上肢麻木。③頸部活動(dòng)受限，病變頸椎棘突壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)(+)，壓頂試驗(yàn)(+)；受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)障礙，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退。④放射線檢查顯示頸椎椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、曲度改變、骨贅形成、椎間孔變小等特征性表現(xiàn)，CT或MRI檢查可見(jiàn)椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄，CT及MRI檢查對(duì)定位診斷有指導(dǎo)意義。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為神經(jīng)根型頸椎病者，且年齡25～79歲，并能接受和堅(jiān)持本研究治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頸椎外病變，如腕管綜合征、肘關(guān)節(jié)綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、頸背部筋膜炎、旋前圓肌綜合征等；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎占位、骨結(jié)核、脊髓炎、重度骨質(zhì)疏松者；③孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女及精神病患者；④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病及其它系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤同時(shí)應(yīng)用其他治療者，或本觀察開(kāi)始前1個(gè)月內(nèi)接受其他療法者；⑥不能配合治療和隨訪者；⑦有暈針病史者；⑧年齡<25歲或>79歲者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 針刀治療 常規(guī)消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，選擇朱氏4號(hào)小針刀，患者取坐位或俯臥位，屈頸低頭，根據(jù)患者臨床癥狀和體征及頸椎CT或MRI檢查，判斷頸神經(jīng)根受累，選擇同側(cè)的頸椎節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)，最常見(jiàn)在第5～6頸椎。左手按壓進(jìn)針點(diǎn)周圍，右手持針刀，使針刀體垂直于骨面，刀口線和人體縱軸平行，刺入皮下，直達(dá)骨面，停止進(jìn)針，先行縱行剝離1～3刀，后其上下各剝離1～3刀，以松解粘連組織，出針后壓迫針孔片刻，嚴(yán)防出血。5 d治療1次，治療3次。

1.3.1.2 手法治療 予針刀治療15 min后行頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法治療?；颊咦匀蛔诜降噬?，醫(yī)者站于患者身后，囑患者頭頸部放松，低頭屈頸，醫(yī)者一手拇指頂按住病變頸椎棘突旁，另一只手托住患者對(duì)側(cè)下頦，將頭慢慢旋轉(zhuǎn)至最大限度，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至有阻力時(shí)稍停頓，用力做一有控制的快速扳動(dòng)，同時(shí)按棘突旁的拇指用力，將患側(cè)向?qū)?cè)推動(dòng)，聽(tīng)到有清脆的彈響聲且拇指下有棘突彈跳感即表明復(fù)位成功。同法操作另一側(cè)。感覺(jué)指下棘突輕度位移。手法完畢，若尚未完全復(fù)位，則可重新進(jìn)行復(fù)位操作1次。在應(yīng)用手法治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前必須使患者頸部肌肉處于完全放松，旋轉(zhuǎn)時(shí)角度不宜過(guò)快過(guò)大，避免造成頸部損傷。5 d治療1次，治療3次。

1.3.2 對(duì)照組 采用電動(dòng)牽引椅(廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司)行坐位牽引。牽引角度以根據(jù)病變部位不同，保持頸部前屈5°～30°范圍內(nèi)，牽引力根據(jù)患者的體質(zhì)和病情情況做相應(yīng)調(diào)整。一般在5 kg左右，每次20 min，牽引力應(yīng)自小開(kāi)始逐漸加大，以避免拉傷。每日1次。

1.3.3 療程 2組均5 d為1個(gè)療程，療程間隔2 d，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)近期療效，治療結(jié)束3個(gè)月隨訪統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]判定療效。治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；未愈:癥狀無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組近期療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率(近期療效)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組近期療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組遠(yuǎn)期療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組遠(yuǎn)期療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組總有效率(遠(yuǎn)期療效)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

頸椎病以神經(jīng)根型最為多見(jiàn)，其發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均很高，在臨床上很難治愈。神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎椎間盤退變，頸椎骨質(zhì)增生，頸椎關(guān)節(jié)、韌帶松動(dòng)錯(cuò)位，刺激或壓迫頸神經(jīng)根，逐漸形成局部血淤以及血液循環(huán)不暢[5]，組織局部水腫，而出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬強(qiáng)直，肩背部痠脹疼痛，上肢放射性疼痛、手指麻木、肢體感覺(jué)障礙等癥狀，是頸肩臂痛的常見(jiàn)原因之一，發(fā)病嚴(yán)重者可影響日常生活與工作，一般起病緩慢，少數(shù)患者也可急性發(fā)病，男性患者多于女性，男女之比約為2∶1[6]。中醫(yī)學(xué)中無(wú)神經(jīng)根型頸椎病病名，其關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的論述散見(jiàn)于“痹證”“頸肩痛”“項(xiàng)痹痛”“痿證”等病癥中。頸椎病多為本虛標(biāo)實(shí)，患者素有氣血不足，肝腎虧虛，外受風(fēng)寒濕邪侵襲或勞損外傷所致，其病機(jī)特點(diǎn)大多為氣滯血瘀，即所謂“氣不通則痛”“血不通則木”，而整個(gè)發(fā)病過(guò)程中機(jī)體表現(xiàn)為氣血不足、氣不行血、血不榮筋、肝腎虧虛的機(jī)制[7]。

神經(jīng)根型頸椎病的治療方法主要包括手術(shù)療法和非手術(shù)療法(包括藥物、牽引、按摩、理療、針灸、功能鍛煉等)兩大類。目前對(duì)其治療多采用非手術(shù)療法，需行手術(shù)者并不多。主要因?yàn)槎鄶?shù)患者病情相對(duì)較輕，達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。此外手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、手術(shù)治療效果差等也是患者拒絕手術(shù)的常見(jiàn)原因。頸椎牽引在臨床治療上一直被認(rèn)為是頸椎病非手術(shù)治療的主要方法之一[8]，也是最常用和安全有效的治療方法之一[9-10]，尤其針對(duì)有神經(jīng)根等癥狀者牽引為首選療法。頸椎牽引的原理是將頸椎椎間隙拉開(kāi)，通過(guò)牽引后，使狹窄的頸椎椎間孔及椎間隙增大，從而減輕或解除病變部位對(duì)神經(jīng)根、血管、肌肉、韌帶等組織的壓迫或刺激。頸椎牽引有利于神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥的消散，抑制頸椎的退變，并且牽引能有效降低椎間盤的內(nèi)壓，同時(shí)能促進(jìn)錯(cuò)位的椎間關(guān)節(jié)復(fù)位[11]。但是頸椎牽引也有其治療的局限性，例如部分患者在行頸椎牽引過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、出虛汗及頸椎病原有癥狀加重等。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于牽引體位、角度、時(shí)間、方向、牽引力及方式不盡相同，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同的患者所采用的牽引角度、力度及時(shí)間要求不同，存在很大的個(gè)體差異，多根據(jù)醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)和患者病情而定，在臨床治療中較難操作。當(dāng)患者頸椎合并多個(gè)椎間盤突出時(shí)，通過(guò)單純牽引則很難達(dá)到治療效果，且部分患者存在頸椎曲度反曲或者變直，一旦強(qiáng)行牽引會(huì)使頸椎曲度發(fā)生改變，造成突出的椎間盤或增生的骨贅壓迫鄰近部位的神經(jīng)或椎動(dòng)脈，導(dǎo)致神經(jīng)根疼痛、肢體麻木等神經(jīng)根癥狀和頭暈等椎動(dòng)脈供血不足癥狀的發(fā)生或加重[12]。單一的治療方法很難解決當(dāng)前的治療困境，目前在臨床中多采用綜合療法，即聯(lián)合療法。綜合療法是指在臨床中采用2種或2種以上的方法同時(shí)、相間或相繼用于同一患者[13]。通常認(rèn)為綜合療法可以發(fā)揮各種治療方法的協(xié)同作用，具有臨床療效高、治療時(shí)間短、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點(diǎn)。針刀和手法治療是目前治療神經(jīng)根型頸椎病比較常用的治療方法。兩者均具有簡(jiǎn)便省時(shí)、易操作、療效可靠、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。針刀治療作為一種微創(chuàng)治療，是一種頗具中醫(yī)特色的臨床治療方法，其首創(chuàng)者為朱漢章教授，根據(jù)頸椎病的發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)，用針刀將頸椎病患者病變部位的瘢痕、粘連及攣縮部分進(jìn)行松解、剝離，消除病變部位牽張力，減小椎間盤內(nèi)壓力，促使神經(jīng)根炎性水腫的吸收和病變椎間盤的修復(fù)，改善頸部肌肉的緊張狀態(tài)，擴(kuò)張血管，改善血液微循環(huán)，迅速去除病變部位的致病物質(zhì)如5-羥色胺、緩激肽、乳酸等[14]，起到舒筋活絡(luò)、祛瘀生新的作用，減輕病變部位對(duì)神經(jīng)根的局部機(jī)械壓迫和刺激，從而達(dá)到緩解疼痛，改善臨床癥狀，對(duì)恢復(fù)頸椎功能具有較好的臨床療效[15]。同時(shí)促使頸椎的動(dòng)力平衡得到恢復(fù)，患者臨床癥狀得到緩解，延緩頸椎間盤的退變[16]。手法治療是中醫(yī)治療的一大特色。其理論為中醫(yī)所描述的“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”。頸椎病手法治療分為理筋手法和正骨手法，理筋手法如拿法、揉法、扌袞法等。正骨手法如旋扳法、旋提法等。而頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法是治療頸椎病的常用推拿手法之一，療效明確。該手法在臨床上既可以舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、糾正解剖位置的失常[17]，又可以松解粘連、整復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫以及調(diào)整脊柱生理弧度[18]。此外，還可以解除錯(cuò)位頸椎對(duì)神經(jīng)、脊髓、血管刺激或壓迫的作用[19]。通過(guò)頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法對(duì)頸部肌肉和韌帶起到拉伸作用，從而糾正椎間關(guān)節(jié)功能紊亂，擴(kuò)大頸椎椎間孔及椎間間隙，有利于突出椎間盤的復(fù)位，改善頸部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根局部炎癥吸收，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，改善頸部肌肉痙攣，增強(qiáng)頸椎關(guān)節(jié)與周圍肌肉、韌帶等組織的穩(wěn)定性，從而使患者病情恢復(fù)。與頸椎牽引相比，頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法在操作過(guò)程中可根據(jù)患者的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)力度和角度，操作時(shí)間短。在拔伸狀態(tài)下，左右旋轉(zhuǎn)頸椎可以調(diào)整鉤椎關(guān)節(jié)位置，解除滑膜嵌頓，且手法輕柔不易造成醫(yī)源性損傷[20]。

針刀與手法相互配合，互相補(bǔ)充，針刀療法可以根除外部力學(xué)因素，手法復(fù)位可以解除內(nèi)部病理因素，從而使病變部位復(fù)原，神經(jīng)功能恢復(fù)，標(biāo)本兼治，具有協(xié)同作用，故能在臨床上取得滿意療效。

觀察結(jié)果表明，治療組近期、遠(yuǎn)期臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明應(yīng)用針刀聯(lián)合頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法治療相對(duì)單純頸椎牽引治療對(duì)神經(jīng)根型頸椎病療效確切，且療效維持時(shí)間更長(zhǎng)，治療后復(fù)發(fā)率更低，效果更好，可以明顯改善患者的預(yù)后，針刀聯(lián)合頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法具有創(chuàng)傷小、療效可靠、簡(jiǎn)便省時(shí)、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.027

R245-33;R274.05

A

1002-2619(2017)12-1881-04

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海市寶山區(qū)名中醫(yī)師帶徒項(xiàng)目(編號(hào)：BZYSDT-11)

1 上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院骨傷科，上海 201908 2 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200070

秦海莉(1977—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨傷臨床。

2017-07-03)

董軍杰)