范則楊， 王霄英

·影像診斷思路·

下肢動脈硬化閉塞癥CTA檢查的診斷思路及結(jié)構(gòu)式報告

范則楊， 王霄英

CTA在下肢動脈硬化閉塞癥診斷及隨訪過程中起到重要作用，本文旨在介紹下肢動脈硬化閉塞癥的診斷分級，介紹下肢CTA檢查技術(shù)、影像診斷思路及下肢CTA結(jié)構(gòu)式報告。

下肢動脈硬化閉塞癥； 下肢CTA； 結(jié)構(gòu)式報告

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)也稱下肢外周動脈疾病(peripheral arterial di-sease，PAD)，是血管外科常見疾病，是因動脈硬化造成下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體供血不足，可引起間歇性跛行、下肢及足部缺血性靜息痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)下肢潰瘍、壞疽、軟組織缺損，甚至導(dǎo)致截肢等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。

世界范圍內(nèi)ASO的患病率為3%～12%，多發(fā)于中低收入國家，60～80歲人群的發(fā)病率>10%。危險因素包括吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等。對于ASO重癥患者應(yīng)當積極處理，治療目的是緩解癥狀，控制血管疾病進展，避免并發(fā)癥。治療方法包括生活方式干預(yù)(戒煙、體育鍛煉)、藥物控制危險因素(抗血小板、降壓、降血脂、降血糖等)、藥物治療和血運重建治療(腔內(nèi)手術(shù)、外科手術(shù))等[1-3]。

下肢CTA檢查可詳細顯示血管狹窄的位置、程度等病變信息，結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，可幫助臨床醫(yī)師在治療前制訂正確的臨床決策。在治療后隨訪中下肢CTA可評估血管再通情況，指導(dǎo)進一步的治療計劃。因此下肢CTA在ASO的診治中發(fā)揮了重要作用。

ASO的診斷及分級

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組關(guān)于ASO的專家共識中ASO的主要診斷標準：①年齡>40歲；②有吸煙、糖尿病、高血壓或高脂血癥等高危因素；③有下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠端動脈搏動減弱或消失；⑤踝肱指數(shù)(Ankle brachial index，ABI)≤0.9；⑥彩色多普勒超聲、CTA、MRA和DSA等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動脈的狹窄或閉塞等病變。符合上述診斷標準前4條可以做出ASO的臨床診斷[1]。

下肢動脈硬化閉塞癥的臨床及客觀評估標準主要包括臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)檢查、下肢動脈超聲檢查和影像學(xué)檢查等。泛大西洋介入會議(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)和美國心臟病協(xié)會(American Cardiology College/American Heart Association,ACC/AHA)分別制訂了ASO診治指南[2,4-5]，其中均提及應(yīng)根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度對患者進行分類，不同分類對應(yīng)不同的治療策略。臨床上常采用下肢動脈硬化閉塞癥Rutherford分級，該分級方法是根據(jù)臨床表現(xiàn)和客觀指標來評估肢體缺血的嚴重程度(表1)[6]。

表1 下肢動脈硬化閉塞癥的Rutherford分級

注：Ⅱ級、Ⅲ級，即4、5、6類歸為慢性嚴重肢體缺血。

ASO患者在行CTA檢查前，通常臨床上已經(jīng)診斷明確，影像檢查并不是以定性診斷為主要目的，而是要準確評估血管狹窄、閉塞的部位及程度等信息，這應(yīng)是影像報告的重點描述內(nèi)容。在評估患肢缺血程度時，與對側(cè)肢體進行對比也較為重要，因此影像描述也要包括對側(cè)血管的情況。

表2 下肢ASO常用檢查方法[9]

圖1 下肢動脈解剖示意圖。按照TASC Ⅱ修訂分級標準，將下肢動脈分為三部分：主髂動脈、股腘動脈、膝下動脈。

ASO患者的下肢CTA檢查是直接為患者和臨床醫(yī)師服務(wù)的。以間歇性跛行為例，當保守治療(控制危險因素、運動治療、藥物治療)3～6個月后療效不佳時，臨床醫(yī)師申請下肢CTA，欲顯示影像學(xué)可見病變，其潛在的問題是患者是否需要血運重建治療[7]。因此，下肢CTA承擔的最直接任務(wù)就是腔內(nèi)成形或外科手術(shù)的術(shù)前評估，影像診斷醫(yī)師應(yīng)對上述兩種治療方式有充分了解，讀片和寫報告時才能針對性地描述影像發(fā)現(xiàn)，以幫助臨床醫(yī)師高效率地做出決策。

ASO的CTA檢查技術(shù)

下肢ASO常用檢查方法見表2。這些檢查的目的是診斷或排除ASO，并評估病情的嚴重程度。踝肱指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)(toe brachial index，TBI)和分段測壓等是評估血流動力學(xué)的重要方法。ABI指踝部動脈收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值，可在影像學(xué)檢查前優(yōu)先進行測量。對于有間歇性跛行及其它下肢缺血癥狀的患者，ABI<0.9有診斷意義[1]。影像學(xué)檢查包括下肢動脈超聲及多普勒成像、CTA、MRA和DSA。CTA和MRA檢查的主要目的是確定病變部位及嚴重程度。目前，下肢CTA檢查是臨床上最為常用的術(shù)前評估手段[8]。

1.下肢CTA檢查中應(yīng)注意的安全事宜

下肢ASO常與慢性腎功能不全相關(guān)，因此注射對比劑之前應(yīng)了解腎臟功能[10]，評估對比劑腎損害的風(fēng)險，以盡可能減少對比劑腎病等對比劑相關(guān)不良事件的發(fā)生[11]。

CTA檢查應(yīng)使用先進的掃描技術(shù)，既可降低射線輻射的損害[12]，又可降低對比劑風(fēng)險。如結(jié)合迭代重建算法的低kV技術(shù)，配合個性化、低劑量的對比劑注射方案，在保障圖像質(zhì)量的前提下降低了風(fēng)險[13]。雙能量CT技術(shù)也有一定的潛力，配合各種優(yōu)化的圖像重建方式，能去除血管壁鈣化，減少對狹窄的過度診斷，也可使血管內(nèi)碘對比劑的顯影效果更好[14]。

需要指出的是，如果患者有重度腎功能不全，以對比劑增強MRA替代CTA不是最佳的方案，因MR釓對比劑在腎功能不全的人群中使用也是有風(fēng)險的[15]，此時可使用無對比劑的MRA檢查技術(shù)，是一個折衷方案[16]。

2.下肢CTA掃描范圍

下肢CTA的評估范圍不僅限于肢體，根據(jù)2015年TASCⅡ修訂分級標準，下肢CTA掃描范圍應(yīng)包含三部分(圖1)：主髂動脈、股腘動脈和膝下動脈[4]。主髂動脈區(qū)域包括腹主動脈下段、雙側(cè)髂總動脈、髂外動脈和髂內(nèi)動脈；股腘動脈區(qū)域包括雙側(cè)股淺動脈、股深動脈和腘動脈；膝下動脈區(qū)域包括雙側(cè)脛前動脈(含脛腓干)、脛后動脈、腓動脈、足背動脈和足底動脈。因此掃描范圍范圍通常為自腎下極至足部水平。

動脈粥樣硬化是全身疾病，下肢ASO患者中腎動脈狹窄的發(fā)生率高于健康人群[17]。應(yīng)本單位介入血管外科的要求，下肢CTA檢查時可根據(jù)患者情況，掃描范圍包括并評估雙側(cè)腎動脈[18]。

3.下肢CTA的圖像后處理

掃描完成后，要對原始圖像進行重建和重組，將病變直觀地呈現(xiàn)給臨床醫(yī)師。重組(及照相)的方法應(yīng)與臨床醫(yī)師充分溝通，適應(yīng)本單位臨床醫(yī)師的診斷要求和讀片習(xí)慣。通常根據(jù)需求選擇如下方法：曲面重組(curved planar reformation，CRP)顯示腔內(nèi)情況；最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)了解管壁鈣化及周圍解剖；容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)可顯示下肢血管的全貌；多平面重組(multiplanar reformation，MPR)從多角度觀察血管。影像醫(yī)師做出診斷時，應(yīng)綜合橫軸面重建及重組圖像，綜合做出血管狹窄等病變特征的判斷[19]。

圖2 血管狹窄程度計算方法示意圖。 a)2種血管狹窄程度測量方法及計算簡式，A和B分別為實際管腔直徑和血管內(nèi)徑；b)血管直徑狹窄程度與面積狹窄程度的關(guān)系。

表4 下肢CTA血管狹窄程度分級及示意圖

注：*淺色表示血流，深色表示狹窄部分。

ASO的CTA診斷思路

1.下肢CTA閱片順序

核對患者信息，了解病史(癥狀、體格檢查)及其它檢查(ABI、超聲)，評價圖像質(zhì)量，調(diào)整窗寬、窗位，順序觀察橫軸面原始圖像，同時結(jié)合多種后處理技術(shù)(MIP、MPR、CPR、VR)觀察血管解剖及病變，最后綜合橫軸面原始圖像及后處理圖像做出血管病變的診斷。

了解各種后處理方法的特點對于診斷很有幫助(表3)。MIP與DSA圖像最相似，可直觀顯示血管整體情況，尤其在血管鈣化病變較輕時，可直觀了解血管解剖及血運情況，但MIP圖像可能會夸大狹窄的嚴重程度，且難以評估嚴重鈣化血管及支架內(nèi)情況[20]。_ENREF_21VR圖像可以反映血管的三維信息，從多角度顯示血管樹的全貌及立體解剖情況，但與MIP圖像相似，不易顯示嚴重鈣化血管及支架內(nèi)情況。CPR圖像可獲得血管剖面信息，對于明確病變程度及支架內(nèi)情況很有幫助，但單純CPR圖像無法準確提供病變的精確位置信息，需結(jié)合橫軸面圖像或MPR圖像進行定位。冠狀面、矢狀面及斜面MPR圖像及橫軸面圖像在PACS系統(tǒng)中可直接獲得，對于血管病變的診斷及定位很有幫助，但MPR圖像的處理較依賴報告醫(yī)師的操作水平[21]。

表3 下肢CTA各種后處理方法的特點

注：√代表較好，√√代表號，×代表不能。

2.下肢CTA上血管病變的特征

ASO的眾多影像學(xué)特征中，最重要的是血管狹窄程度。血管狹窄程度可通過測量直徑減少程度或面積減少程度來評估[22]。在下肢CTA影像報告中，推薦使用直徑減少的程度、而不是面積減少的程度。雖然血管直徑減少與面積減少呈正相關(guān)，但理想情況下，血管直徑減少50%、70%、90%分別對應(yīng)血管面積減少75%、90%、99%，即以面積減少為標準易高估病變程度。血管直徑狹窄程度與血管面積狹窄程度的關(guān)系見圖2。以血管直徑的減少為標準更直觀、簡便，可較好地與DSA金標準的評估結(jié)果保持一致。

參考冠脈CAD-RADS血管狹窄程度評價標準[23]_ENREF_21，將主髂動脈(含腎動脈)、股腘動脈狹窄程度分為5級：正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞(表4)。

ASO病變的其它特征包括斑塊形態(tài)、斑塊成分、狹窄部位等。對于主髂動脈及股腘動脈病變，應(yīng)描述病變?yōu)榫衷?、多發(fā)或彌漫，彌漫病變需描述病變累及的長度(<3cm、3～10cm、>10cm)，并且描述病變是否有嚴重鈣化、是否位于血管分叉處、是否存在側(cè)支循環(huán)等，這些病變特征均可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇治療決策。因膝下動脈較細，此處有重度病變的患者常合并糖尿病或慢性腎臟病，下肢CTA有時難以精確評價衡量膝下動脈的狹窄百分比[9,24]，因此推薦對膝下動脈病變只進行定性描述，應(yīng)描述膝下病變的位置、鈣化程度、有無側(cè)支循環(huán)，以及足背動脈和足底動脈顯示是否良好。下肢CTA報告中常用的描述病變特征的術(shù)語見表5。如偶然發(fā)現(xiàn)血栓形成、動脈瘤等非ASO下肢動脈病變，應(yīng)單獨描述。

表5 下肢CTA報告中常用的描述病變特征的術(shù)語

3.下肢CTA血管狹窄分型及對治療策略選擇

根據(jù)CTA檢查所見，按TASCⅡ標準可對主髂動脈、股腘動脈、膝下動脈的狹窄閉塞病變分型[1-2]，對治療策略的選擇有一定的意義。臨床醫(yī)師綜合患者臨床表現(xiàn)及檢查決定是否進行血運重建，血運重建的方法包括腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。腔內(nèi)治療多為首選方法，適用于TASC A～C級病變，此時影像檢查可幫助制定腔內(nèi)治療的計劃，評估病變本身情況及病變流入道、流出道解剖條件是否適合腔內(nèi)手術(shù)。部分臨床癥狀和病變嚴重、經(jīng)保守治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療。了解上述與治療相關(guān)的知識，對CTA報告的書寫是必要的。

下肢CTA的影像結(jié)構(gòu)式報告

結(jié)構(gòu)式報告是以標準術(shù)語及組織結(jié)構(gòu)生成的影像報告[25]。下肢CTA影像報告中應(yīng)描述病變血管詳細信息，報告內(nèi)容文本量大。影像醫(yī)生書寫自由文本式報告費時費力，且難以精確傳遞臨床所需的信息，臨床醫(yī)師對報告的滿意度較低。鑒于目前缺乏下肢CTA結(jié)構(gòu)式報告的指南規(guī)范或?qū)＜夜沧R，通過參考冠脈_ENREF_21CAD-RADS等結(jié)構(gòu)式報告及其它國內(nèi)外文獻[23]，與介入血管外科醫(yī)師充分溝通，合作設(shè)計了下肢CTA結(jié)構(gòu)式報告。

圖3 下肢CTA后處理圖像及結(jié)構(gòu)式報告案例(68歲女性，因"雙下肢間歇性跛行1年，加重2月"入院。體格檢查：雙側(cè)股動脈可觸及搏動，搏動尚對稱。右側(cè)足背動脈、脛后動脈搏動較弱。雙下肢皮溫低，右側(cè)為著。下肢動脈超聲：右股淺動脈血流頻譜失常，考慮閉塞。ABI：左側(cè)0.82，右側(cè)0.61)。a)下肢CTA VR圖像，顯示右側(cè)股淺動脈狹窄、閉塞(箭)；b)右側(cè)股淺動脈CPR圖像，可見局部血管閉塞(箭)；c)MIP圖像，顯示右側(cè)股淺動脈狹窄、閉塞(箭)；d)結(jié)構(gòu)式報告矢量圖，直觀顯示病變部位；e)DSA可見右股淺動脈閉塞(白箭)，伴側(cè)支循環(huán)形成(黑箭)。

下肢CTA結(jié)構(gòu)式報告可自動提取患者的基本信息(姓名、性別、年齡等)。診斷醫(yī)師打開結(jié)構(gòu)式報告界面后，首先應(yīng)核對信息、了解檢查目的、評估圖像質(zhì)量，然后再仔細閱讀下肢CTA橫軸面原始圖像及后處理圖像，完成報告書寫。通過點選報告界面中央矢量圖中的血管，該結(jié)構(gòu)式報告會自動彈出針對不同血管(主髂動脈、股腘動脈、膝下動脈、腎動脈)的交互界面，如腎動脈界面需要評估副腎動脈及腎萎縮。診斷醫(yī)師進一步點擊病變血管的狹窄程度、斑塊類型、狹窄部位等臨床所需的信息。所有病變血管特征均支持手動編輯，以滿足報告醫(yī)師的需要。完成所有病變血管的評估后，報告數(shù)據(jù)將被存檔傳輸至放射信息管理系統(tǒng)(radiology information system，RIS)，具有臨床意義的血管病變(中度、重度狹窄、閉塞等)將自動生成到文本式報告及表格式報告的結(jié)論中。

通過結(jié)構(gòu)式報告，可引導(dǎo)一線影像醫(yī)生觀察重點內(nèi)容，統(tǒng)一規(guī)范報告用語及格式，提高了報告質(zhì)量。以多種后處理圖像(VR、MPR、MIP等)配合可視化影像報告(圖3)，將CTA檢查結(jié)果直觀簡潔地呈現(xiàn)給臨床醫(yī)師，大大提高了臨床醫(yī)師獲取信息的效率及滿意度。報告信息儲存于數(shù)據(jù)庫中，可進一步用于教學(xué)和科研工作[26-27]。

本單位下肢CTA結(jié)構(gòu)式報告在智能化方面還需要進一步完善。如進一步實現(xiàn)自動提取患者臨床檢查信息(ABI、下肢血管超聲等)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)自動作出TASC分型，進一步根據(jù)指南生成治療建議等功能有待實現(xiàn)。未來如能將計算機輔助診斷結(jié)果自動導(dǎo)入結(jié)構(gòu)式報告中[27-28]，則可大大提高影像醫(yī)師的工作效率，將影像醫(yī)生從簡單勞動中解放出來，更多地參與臨床多學(xué)科團隊臨床工作，使影像工作者的價值得到提升。未來需要進行下肢CTA與自由式文本報告的比較研究，明確結(jié)構(gòu)式報告的臨床價值。

總之，下肢CTA已廣泛用于PAD的診斷及隨訪，了解下肢CTA檢查技術(shù)、掌握診斷思路對于影像醫(yī)師撰寫下肢CTA報告至關(guān)重要。下肢CTA結(jié)構(gòu)式報告可用于規(guī)范報告書寫。使用可視化交互報告界面進行報告書寫可縮短報告書寫時間，減少差錯，提高信息傳遞效率，對科研及教學(xué)有一定幫助。

(致謝：感謝北京新網(wǎng)醫(yī)訊科技有限公司張雖雖、岳新在結(jié)構(gòu)式報告構(gòu)建中的貢獻，以及北京大學(xué)第一醫(yī)院張曉東、呂華在結(jié)構(gòu)式報告培訓(xùn)中的貢獻。)

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100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(王霄英)，介入血管外科(范則楊)

范則楊(1992-)，男，內(nèi)蒙古包頭人，博士研究生，主要從事介入放射學(xué)工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R814.42；R543.5

A

1000-0313(2018)12-1300-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.12.020

2017-08-16)