楊松海，劉玉海

(合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)、合肥市濱湖醫(yī)院急診外科微創(chuàng)外科，安徽 合肥 230011)

嵌頓性腹股溝疝主要是指患有腹股溝疝的患者當(dāng)腹內(nèi)壓突然升高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而突入疝囊，造成腹股溝疝嵌頓，形成絞窄性腸梗阻，其中疝內(nèi)容物多為小腸，造成腸壞死、感染性休克，危及生命。2013年Sze Li Siow[1]報(bào)道稱在腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)方面，與傳統(tǒng)開放手術(shù)修復(fù)相比，腹腔鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)，但因缺乏足夠的嵌頓性腹股溝疝的病例，致使腹腔鏡手術(shù)方式在這一領(lǐng)域還未扮演著重要的角色。自2012年開展腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)在嵌頓性腹股溝疝應(yīng)用技術(shù)以來，筆者共順利完成TAPP手術(shù)29例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取合肥市濱湖醫(yī)院急診外科微創(chuàng)外科自2012年12月至2015年12月成人嵌頓性腹股溝疝患者進(jìn)行TAPP治療的病例，共35例，患者年齡(45±8)歲，年齡范圍25～75歲，男33例，女2例，單側(cè)30例、雙側(cè)5例，嵌頓時(shí)間(10±3)h，嵌頓時(shí)間范圍5～24 h，腸壞死中轉(zhuǎn)開腹6例?；颊呒捌浣H屬表示詳細(xì)了解病情及可能并發(fā)癥，同意手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書，另外本研究已通過合肥市濱湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及胸片等常規(guī)檢查，做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前0.5 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后結(jié)合術(shù)中情況考慮是否繼續(xù)使用。

1.2.2手術(shù)步驟 ①戳孔位置、體位：選用臍孔(10 mm)作為觀察孔，在臍平面的兩層腹直肌外緣各置一個(gè)5 mm的操作孔，并調(diào)整患者體位，頭低腳高，患側(cè)抬高30°。②嵌頓性腹股溝疝還納進(jìn)入腹腔，觀察腹部臟器外觀有無明顯腫瘤或其他疾病，對(duì)側(cè)有無隱匿性疝，如有在患者家屬同意時(shí)可以一并手術(shù)；觀察疝內(nèi)容物有無壞死，如壞死則中轉(zhuǎn)開腹；全身麻醉成功后，首先使用腸鉗夾住疝內(nèi)容物輕輕向頭部方向拖拽，必要時(shí)借助手在患側(cè)腹股溝區(qū)輔助還納，另外，部分腸管嵌頓過緊，可在內(nèi)環(huán)口外上方打開，便于嵌頓性疝還納。③完成TAPP。④再次觀察嵌頓腸管血運(yùn)情況，如術(shù)區(qū)或腹腔滲出液較多，可放置腹腔引流管，術(shù)后24～48 h拔除。

1.2.3術(shù)中術(shù)后統(tǒng)計(jì)與觀察 統(tǒng)計(jì)TAPP治療病例的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后3 d疼痛評(píng)分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)包括戳孔感染例數(shù)、陰囊積液例數(shù)、腹股溝區(qū)疼痛例數(shù)及復(fù)發(fā)例數(shù)。其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[2]，評(píng)分的分級(jí)：0分為翻身、咳嗽時(shí)不痛；1分為安靜平臥時(shí)不痛，翻身、咳嗽時(shí)痛；2分為咳嗽時(shí)痛，深呼吸時(shí)不痛；3分為安靜平臥時(shí)不痛，咳嗽和深呼吸時(shí)痛；4分為安靜平臥時(shí)斷續(xù)疼痛；5分為安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛；6分為安靜平臥時(shí)疼痛較重；7分為疼痛較重，翻身不安、疲乏；8分為持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分為劇烈無法忍受痛，有生不如死感。

1.2.4術(shù)后隨訪 采用門診復(fù)查或電話隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，出現(xiàn)戳孔感染、陰囊積液、腹股溝慢性疼痛及復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并及時(shí)處置。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(65±8)min，術(shù)中出血量(10±3)mL，術(shù)后3 d疼痛評(píng)分在0～1分之間，術(shù)后出現(xiàn)戳孔感染0例(0%)、陰囊積液7例(24.1%)，腹股溝區(qū)疼痛2例(6.9%)(VAS>3分)，陰囊積液經(jīng)B超確診多為血清腫，2例自行吸收，其余5例手術(shù)1月后復(fù)查，仍有積液，行一次或多次穿刺治療后完全恢復(fù)，腹股溝區(qū)疼痛2例患者住院期間予以對(duì)癥后明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)疝、陰囊積液或腹股溝區(qū)慢性疼痛病例。

3 討論

對(duì)于患有腹股溝疝或股疝患者來說，外科手術(shù)治療是一種治愈方式。近年來，原發(fā)疝或復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)方式相比，腹腔鏡和內(nèi)鏡下疝修補(bǔ)方式更容易被廣泛接受。 2011年Bittner R等[3]報(bào)道，國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)稱如果外科醫(yī)生已經(jīng)積累大量腹腔鏡或內(nèi)鏡疝修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn)，則在各種復(fù)雜的疝修補(bǔ)手術(shù)中，如嵌頓性疝、閉孔疝及各種復(fù)發(fā)疝，TAPP或TEP是一種很好的治療方式，但這一理論未被證實(shí)。2014年Werner等[4]研究大量疝病例報(bào)道，認(rèn)為TAPP及TEP(完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù))可以廣泛應(yīng)用于原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝、閉孔疝、股疝及嵌頓性疝，并通過長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況及回顧研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于成人來說，原發(fā)疝行TAPP治療復(fù)發(fā)率為1.7%，復(fù)發(fā)疝行TAPP治療復(fù)發(fā)率為2.3%。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，嵌頓性疝修補(bǔ)不能使用補(bǔ)片或應(yīng)用腔鏡手術(shù)方式，因?yàn)橐坏┌l(fā)生感染，風(fēng)險(xiǎn)是巨大的。但2015年Ahmad Elnahas等[5]研究通過比較急性嵌頓性疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)及開放修補(bǔ)術(shù)的30 d的發(fā)病率及死亡率，得出腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)病率及死亡率更低結(jié)論，因此在急性嵌頓性疝中應(yīng)用腹腔鏡疝修補(bǔ)是安全可行的。2015年Hayama等[6]通過兩年的急診嵌頓性閉孔疝嵌頓性疝應(yīng)用TAPP治療的病例研究，得出結(jié)論：與開放疝修補(bǔ)手術(shù)相比，TAPP在修復(fù)閉孔疝、檢查嵌頓腸管血運(yùn)及檢查整個(gè)腹股溝區(qū)等方面，是一種有效且微創(chuàng)的手術(shù)方式。

患者全麻成功后，因肌肉變得松弛、頭低腳高及患側(cè)腹股溝區(qū)輔助還納，大部分嵌頓性疝較易還納，嵌頓過緊的病例，也可打開疝環(huán)，斜疝可在內(nèi)環(huán)口外上方打開，可避開腹壁下血管，直疝疝環(huán)一般比較寬闊，嵌頓少，且易于還納，股疝嵌頓可能性最大，可向上打開腹股溝韌帶。但對(duì)于嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、腸管壞死、病史時(shí)間長(zhǎng)、疝囊粘連過緊的病例，還是應(yīng)該中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，減小分離所致的腸管破裂、損傷精索、輸精管等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

合肥市濱湖醫(yī)院急診外科微創(chuàng)外科2012年開展TAPP在嵌頓性腹股溝疝中應(yīng)用技術(shù)以來，積累了較多經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，可早期下床活動(dòng)，術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛及相關(guān)并發(fā)癥較少，其中陰囊積液7例(24.1%)，腹股溝區(qū)疼痛2例(6.9%)，腹股溝疝復(fù)發(fā)0例(0%)，戳孔感染0例(0%)。引起陰囊積液因素很多，可能與急診腹股溝疝嵌頓周圍組織水腫、與周圍組織粘連較重，導(dǎo)致橫斷疝囊過大、分離粘連出血、滲出液較多等多方面因素有關(guān)，術(shù)后腹股溝區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)腹帶及鹽袋加壓，陰囊抬高，以減小陰囊血清腫及血腫的發(fā)生概率，必要時(shí)術(shù)中放置引流管，其中2例自行吸收，其余5例術(shù)后1月行一次或多次穿刺治療治愈。腹股溝區(qū)疼痛主要可能與腹股溝區(qū)炎癥、固定縫合補(bǔ)片及補(bǔ)片形成瘢痕攣縮有關(guān)，另外打開疝環(huán)導(dǎo)致的組織損傷、術(shù)后水腫等情況會(huì)增加術(shù)后疼痛發(fā)生率，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，尤其對(duì)疼痛三角區(qū)等特殊部位的保護(hù)，盡量避免或減少術(shù)后疼痛[8]。補(bǔ)片應(yīng)平鋪于腹膜前間隙，盡最大能力展平，這一點(diǎn)非常重要，卷曲的補(bǔ)片會(huì)引起術(shù)后復(fù)發(fā)或腹股溝區(qū)疼痛，其中經(jīng)過長(zhǎng)期大量腹股溝疝TAPP手術(shù)患者及術(shù)后病例隨訪，充分證明，平片可以不固定，并不增加復(fù)發(fā)疝的發(fā)生率[9]。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月未見疝復(fù)發(fā)、慢性疼痛及腹股溝區(qū)麻木感等病例。

2016年國(guó)內(nèi)學(xué)者[10]探討TAPP治療25例腹股溝嵌頓疝的安全性及優(yōu)勢(shì)，結(jié)論指出TAPP治療腹股溝嵌頓疝探查便利、操作方便、安全可行,療效可靠、優(yōu)勢(shì)明顯。2017年國(guó)內(nèi)研究[11]85例腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)對(duì)嵌頓性腹股溝疝的治療價(jià)值，結(jié)論得出腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝效果顯著,安全有效,臨床價(jià)值高。

結(jié)合合肥市濱湖醫(yī)院急診外科微創(chuàng)外科顧性嵌頓性疝病例治療的研究，證實(shí)TAPP在嵌頓性腹股溝疝應(yīng)用是安全可行的，尤其在間斷觀察嵌頓性腸管血運(yùn)及觀察對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)有無隱匿性疝方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，給患者帶來更小、更少的創(chuàng)傷。此技術(shù)開展對(duì)手術(shù)者要求較高，需要對(duì)腹股溝區(qū)解剖相當(dāng)理解并深入領(lǐng)會(huì)，仔細(xì)操作，辨別重要解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)術(shù)中嵌頓性疝還納特別困難時(shí)，為了降低術(shù)中術(shù)后手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率，還是應(yīng)該中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對(duì)于術(shù)后發(fā)生率比較高的并發(fā)癥：陰囊積液，經(jīng)過目前相關(guān)處理措施，仍有較高的發(fā)生率，這一點(diǎn)還是需要更多的研究分析及改善。

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