張國華 章 鐘 陽王磊 王 剛 徐啟鵬 汪錫興 江金龍

PCN技術的雛形出現(xiàn)于20世紀40年代利用內窺鏡從手術腎造口取出殘留結石而開始用于上尿路結石治療，1976年Ferstrom報告了經皮腎鏡取石的經驗，吳開俊等90年代提出了經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術，使用F14或者F16微通道及F8、F9輸尿管鏡代替26 F的標準腎鏡，使經皮腎鏡取石術的兩個重要并發(fā)癥之一出血和損傷的發(fā)生率大為降低。寧國市人民醫(yī)院采用微通道經皮腎鏡雙頻激光碎石術治療上尿路結石108例，療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1 一般資料 2006年9月-2017年1月，我科采用微通道經皮腎鏡雙頻激光碎石術治療108例上尿路結石患者，男性62例，女性46例。年齡24～68歲，腎盂及腎盞結石患者60例，部分鹿角形腎結石患者17例，嵌頓性輸尿管上段結石患者31例，結石大小12～35 mm，12例患者有ESWL治療失敗史，所有患者均有輕到中度腎盂或腎盞積水，合并腎功能不全者5例，手術器械為F8-9.8輸尿管硬鏡、德國WOM公司雙頻雙脈沖U100Nd:YAG激光碎石機系統(tǒng)等。

1.2手術方法 采用全身麻醉，腎區(qū)腹側墊高完全俯臥位，根據(jù)KUB、IVU及CT等影像學檢查，設計手術通道，穿刺腎臟的區(qū)域為11肋間或12肋下，肩胛下線與腋后線的范圍內，在B超定位引導下穿刺目標腎盞及腎盂，置入斑馬導絲，用筋膜擴張器沿導絲擴張，以2F遞增，通道大小為F18或F16，多采用F18通道，直視下通過雙頻激光將結石擊碎清除。對于估計手術時間超過2h者，予靜脈注射速尿10～20 mg，預防水吸收，術畢放置雙“J”管及腎造瘺管。

2　結 果

108例（100%）患者均獲成功。手術時間60～190 min，結石清除率分別為：輸尿管上段結石100%；腎盞或腎盂結石95%，1例腎盞結石患者殘留少許2～3 mm結石碎片；部分鹿角形腎結石（聯(lián)合ESWL）71.4%，2例殘留少許4～5 mm結石。2例術后腎造瘺管引流出鮮紅血液，經夾閉腎造瘺管2小時后引流液轉清，1例體溫超過39℃，經抗感染治療48小時內體溫恢復正常，本組無胸膜損傷、結腸穿孔、輸尿管穿孔、大出血、感染性休克、失腎、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討 論

目前，體外沖擊波碎石、輸尿管軟、硬鏡取石術、mPCNL及腹腔鏡技術共同成為泌尿系結石主要治療方法[1]，其中mPCNL不僅可以處理各種類型腎結石，對嵌頓性輸尿管上段結石也有獨到的優(yōu)勢[2]。

3.1微通道經皮腎鏡治療上尿路結石的方式 微通道經皮腎鏡治療上尿路結石目前常采用方式為氣壓彈道碎石、超聲碎石及氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石、鈥激光、雙頻雙脈沖（U100）激光碎石等。氣壓彈道碎石氣壓彈道碎石術主要利用壓縮氣體經探桿傳導推動子彈體擊碎結石，適用于結石較小且易于碎裂的結石，超聲碎石是利用超聲探頭產生高頻超聲波振蕩，通過探桿前端震動擊碎與其接觸的石頭，但對于硬度較大的結石碎石率較低。鈥激光是脈沖式激光，利用鈥激光的波長恰好位于水的吸收范圍內，使得水分吸收激光的能量極速氣化膨脹，將結石擊碎為細小粉末狀，一般能將結石粉碎至不超過1 mm[3]。鈥激光對于各種成分的結石均能有效粉碎，碎石過程中的主要缺點是有潛在的切割軟組織能力及熱損傷，可造成腎盂黏膜損傷和輸尿管穿孔及術后狹窄。德國WOM公司生產的雙頻雙脈沖U100Nd:YAG 激光碎石機發(fā)出的激光是一種新型釹-YAG激光，由1064 um的紅外光和532 um的綠光兩種不同波長的光依各自的頻率組成，故稱雙頻激光。其作用機制是經光纖維將激光束能量打到結石表面，綠光部分被結石表面吸收，在結石表面形成等離子體，等離子體再吸收不可見紅外光后崩裂，產生的沖擊波粉碎結石，對周圍組織不產生熱效應，一般不會造成正常泌尿道管壁的損傷[4]。納寧等[5]比較雙頻激光與氣壓彈道碎石術治療腎結石和輸尿管結石的療效和安全性顯示，雙頻激光碎石術單次手術碎石率及結石排盡率高于氣壓彈道碎石術。許嘉駿[6]、張宇[7]等認為，雙頻激光為有效的碎石方法，具有碎石效率高、安全簡單等優(yōu)點，尤其在安全性方面具有明顯優(yōu)勢。

3.2微通道經皮腎鏡雙頻激光碎石術治療上尿路結石的體會 ①手術通道的正確建立對手術的成功至關重要，術前仔細閱讀KUB、IVU、及CT等影像學檢查，以滿足最大取石范圍的需要來設計手術通道，不可盲目穿刺，否則會影響結石的清除，甚至導致嚴重的出血。②盡量減少腎盂內沖洗水壓力，手術時間估計超過2h，術中使用小劑量速尿，以減少沖洗液的反流和吸收，以預防水中毒。③對于MPCNL輸尿管鏡下雙頻激光碎石，建立F16-18皮腎通道比較合適，F(xiàn)14以下雖然對腎創(chuàng)傷小，但輸尿管鏡進入后工作鞘間隙過小，不利于沖洗液流出，可使腎盂內壓力過高，加重水吸收，同時不利于碎石沖出，超過F20，擴張時造成腎實質撕裂可能性增加，對腎臟損傷較大。④術中盡可能在輸尿管內置入導絲，通道不易丟失，早期留置D-J管，碎石不易在輸尿管內形成石街。⑤術前使用抗生素，可以減少感染及敗血癥的發(fā)生。

總之，對于各種類型的復雜性上尿路結石，微通道經皮腎鏡碎石術均能獲得理想的治療效果，微通道經皮腎鏡雙頻雙脈沖（U100）激光碎石術治療上尿路結石具有創(chuàng)傷小、恢復快、成功率高等特點，是治療上尿路結石的有效手段。