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(1. 皖南康復(fù)醫(yī)院 蕪湖市第五人民醫(yī)院 放射科，安徽 蕪湖 241000；2. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 2410001)

·影像醫(yī)學(xué)·

MRI表現(xiàn)及ADC值在Tornwaldt囊腫診斷中的價(jià)值

汪翀效1，翟建2，張發(fā)平1

(1. 皖南康復(fù)醫(yī)院 蕪湖市第五人民醫(yī)院 放射科，安徽 蕪湖 241000；2. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 2410001)

目的：探討鼻咽部Tornwaldt囊腫的MRI表現(xiàn)及ADC值的價(jià)值。方法回顧性分析18例Tornwaldt囊腫的臨床及常規(guī)MRI表現(xiàn)特征，并做隨訪分析。測(cè)量病變區(qū)及腦脊液ADC值，比較兩者差異。結(jié)果18例Tornwaldt囊腫于MRI各個(gè)平面及序列均清晰顯示，而以軸位T2WI顯示最佳，其中15例位于鼻咽部正中央，1例位于鼻咽部右旁，2例位于鼻咽部左旁，表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形囊性病灶，T2WI、FLAIR均為高信號(hào)，T1WI呈低、等、高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)均為高信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。Tornwaldt囊腫ADC值(1.99±0.19)×10-3mm2/s，明顯低于腦脊液ADC值(3.27±0.16)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.28，P<0.01)。結(jié)論Tornwaldt囊腫有典型的發(fā)病部位(鼻咽部中線)，其MRI表現(xiàn)具有一定特征，結(jié)合ADC值可明確診斷并與其他囊性病變相鑒別。

Tornwaldt囊腫；磁共振成像；表觀擴(kuò)散系數(shù)

Tornwaldt囊腫是一種起源于脊索胚胎的上皮性囊腫，又稱桑沃地病、咽囊炎或鼻咽潴留囊腫，1885年Tornwaldt首先報(bào)道了此病與臨床癥狀的關(guān)系，故稱為Tornwaldt囊腫。該囊腫為先天性疾病，據(jù)報(bào)道尸檢發(fā)現(xiàn)率約為4%，臨床較少見，發(fā)病率較低，多數(shù)情況下沒有癥狀，偶爾因頭暈、頭痛就診行頭顱MRI檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。部分糖尿病及免疫低下的患者可繼發(fā)膿腫，造成不良后果，近年來隨著MRI在頭頸部越來越多的應(yīng)用而逐漸被認(rèn)識(shí)。筆者回顧性觀察、分析18例Tornwaldt囊腫的臨床資料及MRI表現(xiàn)，旨在探討Tornwaldt囊腫的MRI表現(xiàn)特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱蕪湖市第五人民醫(yī)院PACS系統(tǒng)2013年5月～2016年10月包括鼻咽部的頭顱MRI檢查7052例，男3439例，女3613例，年齡出生4日～96歲，根據(jù)Shank和Moody等診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]診斷為Tornwaldt囊腫18例(0.26%)，其中男10例，女8例；年齡22～86歲，中位年齡50歲。臨床無明顯鼻咽部不適，其中高血壓2例，頭暈不適9例，頭痛2例，腦梗死2例，外傷1例，另2例為其他疾病。

1.2 檢查方法 18例均行MRI檢查，采用SIEMENS Essenza 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀。常規(guī)行軸位T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI及矢狀位T1WI掃描，其中5例隨訪行CT檢查及MRI增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈快速注入后立即行T1WI軸位、冠狀位、矢狀位。自旋回波序列(SE)T1WI參數(shù) TR 350 ms，TE 8.7 ms；快速自旋回波序列(TSE)T2WI參數(shù)TR 3750 ms，TE 107 ms；T2-FLAIR參數(shù)TR 8850 ms，TE 87 ms，TI 2500 ms；單次激發(fā)自旋回波平面成像序列(SS-SE-EPI)DWI參數(shù)TR 3400 ms，TE 105 ms，b值設(shè)置為0.1000 s/mm2；視野230 mm×230 mm，掃描層厚為5 mm，間隔1.25 mm，矩陣：T1WI 320×320、T2WI及FLAIR 256×256、DWI 160×160，層數(shù)為20層。

1.3 圖像分析 先由兩位主治醫(yī)師獨(dú)立閱片，記錄T2WI鼻咽部頂后壁中線處出現(xiàn)邊緣清晰類圓形液性高信號(hào)病灶的對(duì)象，與副主任醫(yī)師以上醫(yī)師共同閱片，意見一致時(shí)診斷為Tornwaldt囊腫。觀察Tornwaldt囊腫MRI表現(xiàn)特征，包括病灶位置、形態(tài)、邊緣、T1WI、FLAIR信號(hào)、增強(qiáng)后特點(diǎn)及DWI表現(xiàn)；DWI信號(hào)高低以腦干信號(hào)為參照；ADC值與腦脊液的值比較，ROI(3～5 mm2)分別置于病灶與同層延髓周圍腦脊液區(qū)域。將鼻咽部細(xì)分為5個(gè)區(qū)域：中線處，左、右旁與左、右側(cè)，對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位(圖1a、b)[3]。

2 結(jié)果

18例患者均為單發(fā)病灶，15例位于鼻咽部頂后壁正中央(83.33%)，1例位于鼻咽部頂后壁右旁，2例位于鼻咽部頂后壁左旁，病灶最大徑3～14 mm，其中3例病灶超過10 mm，大部分病灶為6～10 mm；軸位顯示大部分病灶為圓形或類圓形，矢狀位為橢圓形，長(zhǎng)軸與斜坡呈銳角，少數(shù)與斜坡長(zhǎng)軸一致；病灶邊界均清晰光整；T1WI 2例呈稍低信號(hào)，5例呈等信號(hào)，11例呈高信號(hào)，T2WI、FLAIR均為高信號(hào)(圖1c～f)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。

16例行DWI檢查，DWI未見明顯高信號(hào)，1例病灶較小觀察欠佳，1例顱底磁敏感異物偽影影響測(cè)量，14例ADC圖均為高信號(hào)，測(cè)得囊腫ADC值及鄰近延髓周圍腦脊液ADC值(圖1g～i)，Tornwaldt囊腫ADC值(1.99±0.19)×10-3mm2/s低于腦脊液ADC值(3.27±0.16)×10-3mm2/s(t=19.28，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

右側(cè)(RL)和左側(cè)(LL)位于頸長(zhǎng)肌突起的外側(cè)，(M)鼻咽部正中線處，右旁(RP)和左旁(LP)位于鼻咽部后壁正中至頸長(zhǎng)肌突起內(nèi)側(cè)。

a、b.囊性病變按區(qū)域劃分為5個(gè)區(qū)域;c.Tornwaldt囊腫T1WI表現(xiàn)為高信號(hào);d、e.Tornwaldt囊腫T2WI、FLAIR均為高信號(hào);f.Tornwaldt囊腫T1WI矢狀位為高信號(hào);g.DWI未見明顯高信號(hào);h.Tornwaldt囊腫ADC值明顯低于腦脊液;i.Tornwaldt囊腫與腦脊液ADC值比較箱式圖。

圖1 Tornwaldt囊腫相關(guān)圖片資料

3 討論

Tornwaldt囊腫相對(duì)少見，多數(shù)患者無癥狀，隨訪觀察亦無明顯變化，少數(shù)病例可呈進(jìn)行性增大或合并感染引起相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重感染可造成咽后壁膿腫，尤其是合并糖尿病和免疫功能低下的患者，在短時(shí)間內(nèi)可快速進(jìn)展造成嚴(yán)重的不良后果，甚至威脅生命。有癥狀及較大病灶(>20 mm)的Tornwaldt囊腫，特別是糖尿病、免疫功能低下患者應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)，以防止嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。在Elanwar等研究中，Tornwaldt囊腫患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療后術(shù)前癥狀有較大改善，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，出院后長(zhǎng)期隨訪無復(fù)發(fā)[5]。故通過MRI檢查確診Tornwaldt囊腫并早期進(jìn)行治療對(duì)部分患者有著重要的臨床意義。

3.1 胚胎學(xué) Tornwaldt囊腫是位于鼻咽部中線部位黏膜下上皮組織類囊腫，與胚胎脊索發(fā)育相關(guān)。胚胎發(fā)育期脊索與咽內(nèi)胚層粘連并在顱底筋膜纖維帶牽引下形成凹陷呈囊袋狀，隨胎齡增大而退化，少數(shù)殘留(約3%)并持續(xù)存在，位于兩側(cè)頭長(zhǎng)肌之間及前方，介于咽黏膜與枕骨基底部骨膜之間；當(dāng)發(fā)生炎癥、外傷及腺樣體手術(shù)時(shí)引起阻塞導(dǎo)致液體積聚形成囊腫[6]。其發(fā)生機(jī)制尚有爭(zhēng)議，但MRI檢查的病灶部位與其胚胎發(fā)展機(jī)制密切相關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)Tornwaldt囊腫無明顯臨床癥狀，偶然行頭頸部MRI檢查或鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。據(jù)報(bào)道MRI發(fā)現(xiàn)Tornwaldt囊腫的發(fā)現(xiàn)率為0.2%～5.0%[7]，本組在7052例檢查中發(fā)現(xiàn)18例，發(fā)病率約為0.26%，與文獻(xiàn)基本相符。近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì)，可能與頭頸部MRI檢查的應(yīng)用增多，以及放射科和臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)提高相關(guān)。囊腫大小為20～25 mm或囊腫發(fā)生感染時(shí)易產(chǎn)生癥狀，最常見的主要癥狀為持續(xù)性伴有臭味的鼻腔分泌物、頑固性的枕部疼痛、口臭和口腔異味及咽鼓管堵塞引起的咽干、咽痛、耳悶、耳鳴等癥狀，部分囊腫可形成膿性瘺管[8]。本組18例患者無明顯鼻咽部癥狀，可能是本組觀察對(duì)象病灶較小，徑線均小于20 mm有關(guān)，部分患者有頭暈及頭痛表現(xiàn)，與病灶是否有關(guān)聯(lián)，需進(jìn)一步隨訪觀察。

3.3 MRI表現(xiàn) Tornwaldt囊腫在MRI軸位顯示為單發(fā)的囊性病灶，大多位于鼻咽部頂后壁中線區(qū)，少數(shù)位于兩側(cè)頭長(zhǎng)肌間或前方黏膜下，邊緣清晰銳利，病灶可呈圓形或橢圓形，大部分病灶長(zhǎng)徑為6～10 mm；軸位顯示大部分病灶為圓形或類圓形，矢狀位大多為橢圓形，長(zhǎng)軸與斜坡呈銳角，少數(shù)與斜坡長(zhǎng)軸線一致；病灶邊界均清晰光整；T1WI與周圍肌肉相比呈稍低信號(hào)、等信號(hào)、高信號(hào)，T2WI、FLAIR為高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度略低于腦脊液；DWI未見明顯高信號(hào)，ADC值明顯低于腦脊液。DWI是反映活體組織水分子擴(kuò)散的成像方法，能反映人體組織細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)移與跨膜運(yùn)動(dòng)；DWI本身無定量指標(biāo)，常用ADC值來反映彌散系數(shù)(D)值。ADC值是影響水分子運(yùn)動(dòng)因素計(jì)算得出的值。組織中水分子的擴(kuò)散程度主要取決于細(xì)胞外水的濃度，水的濃度又受蛋白影響，因此細(xì)胞外蛋白濃度的不同彌散值也不相同。本組研究中囊腫T1WI信號(hào)以及ADC值的多樣性可能與囊內(nèi)液體蛋白質(zhì)含量的多少及囊內(nèi)存在少量出血相關(guān)。DWI及ADC值測(cè)量對(duì)于分析鼻咽部囊性病變的囊液成分及鑒別診斷均具有較高價(jià)值。

3.4 鑒別診斷 ①腺樣體潴留囊腫：發(fā)生部位與Tornwaldt囊腫大致相同，但前者發(fā)病年齡較小，多小于10歲，直徑多小于5 mm，病變常多發(fā)；②鼻咽部腦膜膨出或腦膜腦膨出：因顱底骨質(zhì)缺損引起，常與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)相關(guān)，膨出物與顱內(nèi)腦膜或腦組織相連；③Rathke囊腫：來源于殘余的rathke裂的囊性病變，MRI信號(hào)與分泌物含量相關(guān)，發(fā)病部位不同，較小病灶位于鞍內(nèi)，較大者可突破鞍膈向鞍上發(fā)展；④蝶竇黏液囊腫：常繼發(fā)于慢性炎癥，易合并感染引起骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞和鄰近結(jié)構(gòu)受累，但很少向下蔓延至鼻咽部，囊腫內(nèi)蛋白質(zhì)含量存在差異，MRI信號(hào)存在多樣性；⑤第二腮裂囊腫：發(fā)病部位不同，均不在中線上，囊腫內(nèi)容物不同MRI信號(hào)亦表現(xiàn)為多樣[9]。

MRI檢查具有多參數(shù)、多方位成像、軟組織分辨率高、無骨偽影干擾等特點(diǎn)，且無創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)，不但能對(duì)Tornwaldt囊腫的位置、形態(tài)、邊緣、囊腫內(nèi)容物T1WI、T2WI、FLAIR信號(hào)、增強(qiáng)后特點(diǎn)及DWI表現(xiàn)進(jìn)行觀察，而且還能對(duì)病灶的周圍組織情況及鼻腔和口咽部軟腭后區(qū)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者手術(shù)入路及方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

本組研究的不足之處：首先，本組觀察對(duì)象存在一定程度上的選擇性偏倚，多數(shù)患者通過MRI檢查偶然發(fā)現(xiàn)，對(duì)其發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)存在一定影響；其次，本組觀察對(duì)象缺乏長(zhǎng)期的縱向觀察，病變的發(fā)展規(guī)律有待進(jìn)一步研究；最后，缺乏治療及未治療的分組觀察。

綜上所述，根據(jù)Tornwaldt囊腫的典型鼻咽部中線發(fā)病及MRI信號(hào)表現(xiàn)、ADC值測(cè)量，能明確囊腫的診斷，而且能觀察囊腫周圍的組織關(guān)系，進(jìn)一步評(píng)價(jià)是否需要手術(shù)，手術(shù)的入路及方式，為臨床診療提供可靠的依據(jù)。

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ValuesofMRIfeaturesandapparentdiffusioncoefficientinthediagnosisofTornwaldtcyst

WANGChongxiao,ZHAIJian,ZHANGFaping

Department of Radiology,Anhui Wannan Rehabilitation Hospital,The Fifth People′s Hospital of Wuhu,Wuhu 241000,China

Objective：To assess the values of magnetic resonance imaging(MRI) features and apparent diffusion coefficient(ADC) in the diagnostic of Tornwaldt cyst in the nasopharynx.Methods:Retrospective analysis was performed pertaining to the clinical manifestations,MRI findings and follow-up information in 18 cases of Tornwaldt cyst. The ADC value was measured at the lesions and in the cerebrospinal fluid(CSF),and the difference was compared.Results:Tornwaldt cyst was exposed by plane scans and MR sequence scanning in the 18 cases,yet was best displayed in the axial plane T2WI. Tornwaldt cyst was seen in the midline of the nasopharynx in 15 cases,at right lateral nasopharynx in 1 and at left lateral nasopharynx in 2. The cyst was presented by circular and oval shape with clear border,and hyperintensity on T2WI and FLAIR,yet low,medium and high intense on T1WI. Enhanced MR scanning showed no significant signal intensity,yet ADC demonstrated high intensity. The ADC value was (1.99±0.19)×10-3mm2/s for Tornwaldt cyst and (3.27±0.16)×10-3mm2/s for CSF. The difference was significant(t=19.28,P<0.01).Conclusion:Tornwaldt cyst can typically occur in the midline of the nasopharynx,and is featured on MRI. Diagnosis of the Tornawladt cyst by MIR and ADC may make differentiation of this entity from similar lesions.

Tornwaldt cyst;magnetic resonance imaging;apparent diffusion coefficient

1002-0217(2017)05-0484-03

2017-03-24

汪翀效(1977-)，男，主治醫(yī)師，(電話)18009637139，(電子信箱)wangcxv66@163.com；翟 建，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)yjszhaij@126.com，通信作者。

R 445.2;R 766

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.023