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(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，安徽 蕪湖 241002)

·臨床醫(yī)學(xué)·

中央溝區(qū)腦膜瘤的顯微手術(shù)治療

陳三送1，程禮敏2，戴易1，狄廣福1,邵雪非1，王志春1,李廷政1,胡楊楊1，江曉春1

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，安徽 蕪湖 241002)

目的：探討中央溝區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)切除技巧及療效分析。方法回顧性分析我院神經(jīng)外科經(jīng)顯微手術(shù)切除的20例中央溝區(qū)腦膜瘤的臨床資料、治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果20例患者均在顯微鏡下行腫瘤切除，術(shù)中中央溝靜脈、中央?yún)^(qū)皮質(zhì)、上矢狀竇等保護(hù)完好，其中SimponⅠ級切除11例，Simpon Ⅱ級切除9例，無手術(shù)死亡病例。其中1例合并一側(cè)幕上慢性硬膜下血腫，3例合并腦梗死。術(shù)后新發(fā)生暫時(shí)性肢體肌力下降、肌力障礙加重各1例，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。隨訪6～12個(gè)月，術(shù)前已有感覺障礙的3例，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；術(shù)前已有肌力障礙的6例患者均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)；術(shù)前有癲癇的2例患者，術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)抗癲癇治療，均無癲癇發(fā)作；無腫瘤復(fù)發(fā)病例。結(jié)論精細(xì)的顯微手術(shù)切除中央溝區(qū)腦膜瘤，術(shù)中保護(hù)好中央溝靜脈、中央溝區(qū)皮質(zhì)及上矢狀竇，不僅可以提高腫瘤全切率，更能最大程度保護(hù)患者神經(jīng)功能，提高手術(shù)療效。

腦膜瘤；中央溝；顯微手術(shù)

中央溝區(qū)腦膜瘤是指起源于中央溝附近中央前、后回及其鄰近區(qū)域凸面、大腦鐮旁、上矢狀竇旁以及以上部位聯(lián)合受累的腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%～30%[1-5]。由于其與中央溝區(qū)皮質(zhì)、中央溝區(qū)動(dòng)靜脈、上矢狀竇以及大腦鐮等關(guān)系密切，手術(shù)處理不當(dāng)容易導(dǎo)致腫瘤全切困難且造成患者嚴(yán)重功能障礙，因此精細(xì)的顯微手術(shù)技巧以及豐富的處理經(jīng)驗(yàn)是切除該類腫瘤必備的。筆者回顧性分析弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年8月～2016年8月經(jīng)顯微手術(shù)切除的20例中央溝區(qū)腦膜瘤的臨床資料，探討手術(shù)注意事項(xiàng)及臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照通用標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，本組腦膜瘤主體均位于中央溝前后 3 cm 范圍內(nèi)，并排除病變主體位于其他部位而僅有水腫累及中央溝區(qū)的病例。20例患者中男10例，女10例；年齡31～73歲，平均(57.6±9.9)歲；其中11例為單純大腦凸面腦膜瘤，6例累及上矢狀竇但未長入竇內(nèi)，2例累及大腦鐮但未穿透，1例同時(shí)累及大腦鐮并長入矢狀竇內(nèi)，但上矢狀竇通暢。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀為癲癇者6例，其中癲癇大發(fā)作3例，部分性發(fā)作3例。5例出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，5例出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙，5例因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，10例患者并發(fā)頭痛頭暈癥狀。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT平掃及頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描，7例累及上矢狀竇者加做磁共振靜脈成像(MRV)，其中1例局部竇受累稍狹窄，6例上矢狀竇通暢。CT呈等密度或高密度影，其中5例伴鄰近骨質(zhì)增生明顯。MRI呈等或略長 T1 、等或略長T2 信號，腫瘤周圍伴有不同程度的腦水腫，增強(qiáng)掃描顯示不同程度強(qiáng)化。

1.4 手術(shù)治療 所有患者均在氣管插管全麻下接受顯微手術(shù)治療。術(shù)前完善全身性檢查，控制基礎(chǔ)性疾病。所有癲癇患者術(shù)前經(jīng)系統(tǒng)抗癲癇治療，癲癇癥狀完全消失后再行手術(shù)。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)行抗癲癇治療。腦水腫明顯者，術(shù)前經(jīng)脫水、改善腦循環(huán)等處理。手術(shù)遵循在最小功能損傷的前提下力爭全切腫瘤的原則，術(shù)中保護(hù)好中央溝區(qū)皮質(zhì)、中央溝靜脈、上矢狀竇等重要結(jié)構(gòu)。腫瘤基底部侵犯大腦鐮3例選擇經(jīng)縱裂入路，基底部位于上矢狀竇旁或凸面選擇常規(guī)開顱，術(shù)中充分顯露矢狀竇及腫瘤兩極。術(shù)后予以預(yù)防癲癇、預(yù)防感染、止血等對癥治療，密切觀察患者意識、生命體征以及肢體感覺、肌力等變化，術(shù)后6 h常規(guī)行頭顱CT復(fù)查。

2 結(jié)果

20例患者均在顯微鏡下行腫瘤切除，術(shù)中中央溝靜脈、中央?yún)^(qū)皮質(zhì)、上矢狀竇等保護(hù)完好，其中SimponⅠ級切除11例，Simpon Ⅱ級切除9例(圖1、2)，無術(shù)后出血病例，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理證實(shí)20例均為WHOⅠ級。其中1例合并一側(cè)幕上慢性硬膜下血腫，3例合并腦梗死。術(shù)后新發(fā)生暫時(shí)性肢體肌力下降、肌力障礙加重各1例，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。隨訪6～12個(gè)月，術(shù)前已有感覺障礙的3例，均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；術(shù)前已有肌力障礙的6例患者均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)；術(shù)前有癲癇的2例患者，術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)抗癲癇治療，術(shù)后均無癲癇發(fā)作。無腫瘤復(fù)發(fā)病例。

a～c.分別為術(shù)前MRI橫軸位、矢狀位、冠狀位增強(qiáng)掃描，術(shù)前MRI顯示腫瘤與回流靜脈關(guān)系密切；d～f.分別術(shù)后復(fù)查MRI橫軸位、矢狀位、冠狀位增強(qiáng)掃描。

圖1 頭顱MRI顯示腫瘤切除前與術(shù)后復(fù)查情況

A.兩根粗大引流靜脈分別自腫瘤前下方、后下方包繞腫瘤；b.腫瘤顯微切除后引流靜脈保留完好。

圖2 腫瘤術(shù)中切除情況

3 討論

腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，人群發(fā)病率約為2/10萬，多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜層的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，這些細(xì)胞在靜脈竇和大腦靜脈處數(shù)目較多。因此，這些部位腦膜瘤發(fā)生率較高[9]。

中央溝區(qū)腦膜瘤是指起源于中央溝附近中央前、后回及其鄰近區(qū)域凸面、大腦鐮旁、上矢狀竇旁以及以上部位聯(lián)合受累的腦膜瘤。其多為良性腫瘤，生長緩慢，病程較長，早期缺乏特異性癥狀；少數(shù)患者以間斷性肌力下降、感覺障礙或是癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。隨著腫瘤逐漸增大，患者逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐，進(jìn)行性肌力下降或感覺障礙。本組病例中首發(fā)癥狀為癲癇者6例，5例出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，5例出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙，5例因體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，10例患者并發(fā)頭痛頭暈癥狀。

中央溝區(qū)腦膜瘤由于毗鄰中央溝區(qū)皮質(zhì)、中央溝靜脈及上矢狀竇，容易造成感覺及肌力障礙，且隨著腫瘤逐漸增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，故中央溝區(qū)腦膜瘤一旦診斷明確，若無禁忌證，應(yīng)首選積極手術(shù)治療。術(shù)前MRI對中央溝區(qū)腦膜瘤的診斷價(jià)值最大，不僅可以顯示腫瘤的大小，而且還可清晰地顯示腫瘤基底部的具體位置及其與上下矢狀竇、大腦鐮及中央溝靜脈的關(guān)系、腫瘤周圍水腫情況等[10-11]。MRV可以清楚地顯示腫瘤與矢狀竇、中央溝靜脈及粗大引流靜脈的關(guān)系，對于術(shù)中處理矢狀竇及引流靜脈至關(guān)重要。大部分情況下，中央溝區(qū)腦膜瘤MRI增強(qiáng)多呈明顯強(qiáng)化，有時(shí)腫瘤內(nèi)部見血管流空影較多，常提示腫瘤血供豐富，術(shù)前應(yīng)做好自體血回輸工作及備血。

手術(shù)入路的選擇及骨瓣的設(shè)計(jì)依賴于腫瘤基底部附著部位與上矢狀竇、大腦鐮、中央溝靜脈及粗大引流靜脈的位置關(guān)系，需靈活掌握。對于中央溝區(qū)大腦鐮旁腦膜瘤多選擇經(jīng)縱裂入路，但有時(shí)中央溝區(qū)引流靜脈較多時(shí)，無法側(cè)方牽開額頂葉造成腫瘤暴露困難。此時(shí)可選擇在中央前溝之前或中央后溝之后向側(cè)方牽開腦葉，將腫瘤分塊切除。對于單側(cè)生長的大腦鐮腦膜瘤，筆者贊成一些學(xué)者的主張：如果腫瘤基底部靠近下矢狀竇且該竇發(fā)達(dá)時(shí)，切除腫瘤后電凝腫瘤附著處，做到Simpon Ⅱ級切除即可，不必過于強(qiáng)調(diào)SimponⅠ級切除致?lián)p傷下矢狀竇。而對于雙側(cè)生長的大腦鐮腦膜瘤則建議將大腦鐮一并切除[1]。本組病例中3例大腦鐮單側(cè)腦膜瘤，選擇縱裂入路，保留大腦鐮，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查頭顱MRI無復(fù)發(fā)。對于中央溝區(qū)矢狀竇旁腦膜瘤，骨瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到腫瘤的大小、腫瘤侵犯矢狀竇的程度。筆者認(rèn)為，對于腫瘤侵犯矢狀竇一側(cè)、矢狀竇未完全閉塞者，骨瓣中線側(cè)剛好落在矢狀竇上方即可。對于腫瘤侵犯矢狀竇兩側(cè)或是將矢狀竇完全閉塞需將閉塞矢狀竇一并切除時(shí)，骨瓣設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)過中線，完全暴露矢狀竇，有利于術(shù)中操作及減少牽拉導(dǎo)致的二次損傷。對于凸面腦膜瘤，骨瓣應(yīng)覆蓋整個(gè)腫瘤，避免骨瓣過小，術(shù)中視野差，過分牽拉導(dǎo)致二次損傷。另外，導(dǎo)致此類手術(shù)成敗的另一關(guān)鍵是術(shù)中中央溝靜脈及前后回流靜脈的保護(hù)，尤其是當(dāng)矢狀竇完全閉塞時(shí)，回流靜脈的損傷往往是致命性的[12-13]。本組病例中有1例患者，術(shù)前考慮中央溝區(qū)凸面腦膜瘤，但MRI增強(qiáng)顯示腫瘤前后方粗大引流靜脈，術(shù)中證實(shí)兩根粗大引流靜脈分別自腫瘤前下方、后下方包繞腫瘤，顯微鏡下仔細(xì)游離血管，引流靜脈保護(hù)完好，術(shù)后患者未遺留功能障礙(圖1、2)。因而，對于此類手術(shù)，筆者另外強(qiáng)調(diào)的是顯微鏡在術(shù)中的應(yīng)用。有時(shí)腫瘤與中央溝前后回流靜脈包繞緊密，無法完整分離時(shí)，可殘留少許腫瘤，予以弱電流電凝，避免追求腫瘤切除致?lián)p傷回流靜脈而造成更大的功能損害。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化、肢體運(yùn)動(dòng)及感覺變化；確切的預(yù)防癲癇的發(fā)作、控制基礎(chǔ)疾病。筆者尤其強(qiáng)調(diào)的是避免拔除氣管插管時(shí)過強(qiáng)的嗆咳反應(yīng)、術(shù)后血壓的管理以及系統(tǒng)的抗癲癇治療。術(shù)后6 h常規(guī)行頭顱CT檢查。

總之，對于中央溝區(qū)腦膜瘤，術(shù)前完善的檢查及手術(shù)方案的制定，術(shù)中運(yùn)用顯微鏡保護(hù)好中央溝區(qū)皮質(zhì)、回流靜脈及矢狀竇，術(shù)后良好的管理，可以獲得滿意的手術(shù)效果。

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Microsurgicaltreatmentofmeningiomasincentralsulcusregion

CHENSansong,CHENGLimin,DAIYi,DIGuangfu,SHAOXuefei,WANGZhichun,LITinzheng,HUYangyang,JIANGXiaochun

Department of Neurological Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the skills and outcomes of microsurgical treatment of meningiomas in central sulcus region.Methods:A retrospective analysis was performed regarding the clinical data,surgical outcomes and prognosis in 20 cases of meningiomas in central sulcus region treated in our department with microsurgical resection.Results:Meningiomas in central sulcus region were microscopically resected in the 20 patients with intact vessels of central sulcus,the superior sagittal snius and the central cortex remained. In the 20 patients,removal of the meningioma by Simpson grade Ⅰwas in 11,and Simpson grade Ⅱ in 9. No postoperative death occurred. One patient was complicated with lateral chronic subdural hematoma,and three with simultaneous brain infarction. Temporary motor disturbance occurred in 2 patients,and was recovered in 1 month. All patients were followed up for 6-12 months. Three patients were recovered from sensory disturbance in 3 months,and 6 from decreased muscle strength in limbs in 6 months. Two patients with epilepsy before operation were managed by systematic and regular anti-epileptic therapy. No epilepsy attack or relapse occurred in remaining cases.Conclusion:Microsurgery can be effective for treatment of meningiomas in central sulcus region,without damage to the vessels of central sulcus,the superior sagittal snius and the central cortex. This surgical technique can better protect the patients from damage to the brain functions and improve the successful rate of tumor removal.

meningioma;central sulcus;microsurgery

1002-0217(2017)05-0446-03

皖南醫(yī)學(xué)院中青年科研基金項(xiàng)目(WK2016F05；WK201614)

2017-02-06

陳三送(1986-)，男，住院醫(yī)師，碩士，(電話)15855992356，(電子信箱)mansion1006@163.com；江曉春，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)jiangxiaochun2001@hotmail，通信作者。

R 739.45

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.011