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(蕪湖市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

自制套圈在大子宮腹腔鏡次全切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

徐瑞，張莉亞

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

目的：探討自制宮頸套圈對大子宮患者在腹腔鏡下行次全子宮切除手術(shù)的臨床效果。方法回顧性選取我科2014年8月～2016年3月術(shù)后病理證實為子宮平滑肌瘤或子宮腺肌癥的患者共55例，所有患者子宮體積≥12 孕周，分為套圈組和常規(guī)組。其中套圈組30例，常規(guī)組25例。套圈組應(yīng)用自制套圈行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，常規(guī)組行常規(guī)腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)。對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間。結(jié)果套圈組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均低于常規(guī)組，P<0.001；套圈組與常規(guī)組術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.105)。結(jié)論對于子宮體積≥12 孕周的患者應(yīng)用自制套圈行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)較常規(guī)方法更為優(yōu)越，值得臨床應(yīng)用。

腹腔鏡；次全子宮切除術(shù)；大子宮；自制套圈

子宮肌瘤和子宮腺肌癥是婦科常見的良性腫瘤，目前對于多發(fā)性子宮肌瘤、彌漫性子宮腺肌癥常行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。由于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)對卵巢內(nèi)分泌功能影響小、盆底損傷小、不影響術(shù)后性功能[1-3]，現(xiàn)廣泛用于臨床。2014年起我院將自制套圈應(yīng)用于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，取得了良好的臨床療效，尤其對于子宮體積≥12孕周患者效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取我科2014年8月～2016年3月術(shù)后病理證實為子宮平滑肌瘤或子宮腺肌癥的患者，55例患者子宮體積均≥12 孕周。其中套圈組30例，術(shù)中應(yīng)用自制套圈阻斷子宮血管血供后行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)；常規(guī)組25例，術(shù)中應(yīng)用雙極電凝阻斷子宮管血供后行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)。套圈組患者年齡34～48歲，平均(40.54±2.05)歲；常規(guī)組患者年齡35～47歲，平均(40.53±2.24)歲。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。套圈組體質(zhì)量指數(shù)17.8～30.7 kg/m2，平均 (24.54±2.13)kg/m2；常規(guī)組體質(zhì)量指數(shù)18.1～31.8 kg/m2，平均(24.84±2.33)kg/m2。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間一般資料具有可比性。

1.2 入選條件 ①術(shù)后病理診斷為子宮肌瘤或子宮腺肌癥，排除子宮頸肌瘤患者及闊韌帶肌瘤患者。術(shù)前已排除子宮內(nèi)膜及宮頸的惡性病變。②患者無再生育要求，患者術(shù)中腹腔均無明顯粘連。③大子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)子宮體積≥12 孕周或術(shù)后子宮體質(zhì)量≥200 g。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 套圈組 雙極電凝右側(cè)輸卵管近宮角處及右側(cè)圓韌帶，并使用超聲刀切斷，暴露右側(cè)闊韌帶，雙極電凝及超聲刀凝切斷右側(cè)闊韌帶至宮頸峽部水平，同法處理左側(cè)。用1-0華利康可吸收線體外自制線圈套結(jié)——路德結(jié)(圖1)，調(diào)整套圈大小后置入腹腔并套于宮頸峽部、膀胱上方水平(圖2)，撤出舉宮器后推結(jié)器緩慢推進逐漸收緊套扎線結(jié)，推緊套圈過程中注意避免套住膀胱、直腸，充分推緊線結(jié)，此時見子宮體因子宮動靜脈阻斷變?yōu)樽虾谏蛏n白色。放置子宮旋切器分次旋切出子宮體至套扎線上10 mm處，于第1次套扎部位行第2次套扎宮頸套扎器(強生公司)以確保安全。

1.3.2 常規(guī)組 暴露子宮下段及宮頸，超聲刀向下凝切打開膀胱返折腹膜并略下推至宮頸內(nèi)口水平下0．5 cm處，分離雙側(cè)子宮動脈，雙極電凝凝閉雙側(cè)子宮動脈，超聲刀切斷雙側(cè)子宮動脈。放置子宮旋切器分次旋切出大部分子宮體，于宮頸峽部套扎宮頸套扎器(強生公司)以確保安全，旋切出子宮體至套扎線上10 mm處。

圖1 路德結(jié)

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間。

圖2 自制套圈套扎子宮體

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)一般情況對比，見表1。套圈組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于常規(guī)組，P<0.001；套圈組與常規(guī)組患者術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.105。

組別手術(shù)時間/min出血量/mL術(shù)后住院時間/d套圈組111.67±14.8436.07±17.004.45±1.10常規(guī)組135.68±16.61149.20±7.724.71±1.36t5.6606.2401.628P<0.001<0.0010.105

3 討論

20世紀(jì)80年代以來，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)徹底改變了婦科傳統(tǒng)的手術(shù)，現(xiàn)腹腔鏡已普遍應(yīng)用于臨床。次全子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)相比，能更好地保護盆底組織、膀胱，術(shù)后對性生活影響小，術(shù)后并發(fā)癥少[4-5]。隨著人們壽命的延長，人們對手術(shù)的要求也在不斷提高，更愿意接受損傷小、恢復(fù)快、費用低的微創(chuàng)手術(shù)，同時由于微創(chuàng)手術(shù)的理念深入人心，故腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛。

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)最關(guān)鍵的步驟是對于子宮動脈的處理，常規(guī)的處理子宮動脈方式有：①雙極電凝凝閉子宮動脈后行超聲刀斷離。②腹腔鏡下分離出子宮動脈后行鈦夾夾閉子宮動脈。③腹腔鏡下分離出子宮動脈后縫線縫扎子宮動脈。但對于子宮體積≥12 孕周的患者，按以上常規(guī)行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)時，術(shù)中受到視野的限制，處理子宮動脈的過程中極易導(dǎo)致子宮動脈或其側(cè)支損傷出血，中轉(zhuǎn)開腹概率大；有時由于術(shù)中暴露不清，同時子宮增大致使子宮血管外移貼近輸尿管，可引起輸尿管損傷。為此我院將自制套圈應(yīng)用于臨床。該套圈有以下優(yōu)點：采用路德結(jié)制成，術(shù)中可根據(jù)子宮大小調(diào)整套圈大小，使用方便；自制套圈套于宮頸峽部、膀胱上方水平，推結(jié)器自左側(cè)下方Trocar進入逐漸收緊套扎線結(jié)，術(shù)中保證線結(jié)大致位于左側(cè)子宮動脈位置處，充分推緊線結(jié)可完全阻斷子宮血供，無需單獨處理子宮動脈，手術(shù)安全性增加，手術(shù)難度降低；常規(guī)腹腔鏡下次全切除術(shù)可引起泌尿系損傷，術(shù)后膀胱損傷的發(fā)生率0.25%～0.75%，術(shù)中發(fā)生輸尿管損傷的概率為0.19%[6-7]，使用自制套圈時，無需電凝子宮動脈、無需下推膀胱，既不用擔(dān)心損傷輸尿管、膀胱，還可減少手術(shù)時間和出血量；術(shù)中套扎子宮頸位置較高，患者仍可有殘留少許正常子宮內(nèi)膜組織，部分患者術(shù)后仍可有少量月經(jīng)，患者滿意度較高。

由于子宮次全切手術(shù)保留宮頸，術(shù)后存在殘留宮頸有癌變的可能，但近年來隨著宮頸TCT 技術(shù)、HPV 病毒檢查以及陰道鏡技術(shù)的普及，宮頸癌的早期檢出率大大提高，宮頸殘端癌的發(fā)病逐年減少，有研究表明[8]其發(fā)生率僅0.1%～1.9%，對于子宮良性病變，多數(shù)醫(yī)生和患者更加傾向于行次全子宮切除。但是對于高危人群術(shù)前需充分告知患者宮頸癌變的可能且術(shù)后需定期行宮頸癌篩查[9-10]。另有報道[11]子宮次全切除術(shù)中宮頸保留過多，致使殘留宮頸發(fā)生缺血、梗死，同時由于體積過大無法吸收以致二次手術(shù)，故腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中需注意切除位置在套扎線圈上方1 cm處，切勿過長。手術(shù)結(jié)束前需充分沖洗盆腔，完全取出粉碎的子宮組織，預(yù)防播散性平滑肌瘤[12]的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，套圈組平均手術(shù)時間為(111.67±14.84)min，常規(guī)組平均手術(shù)時間為(135.68±16.61)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這是由于宮頸套扎法無須分離出子宮動脈，減少了處理子宮動脈及止血的時間；另外套圈組不需下推膀胱，進一步減少了手術(shù)時間。套圈組平均出血量為(36.07±17.00)mL，常規(guī)組平均出血量為(149.20±7.72)mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。套圈組術(shù)后平均住院時間為(4.45±1.10) d，常規(guī)組術(shù)后平均住院時間為(4.71±1.36) d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.105)?？梢娞兹M的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于常規(guī)組；套圈組與常規(guī)組術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此對于子宮體積≥12 孕周的患者，應(yīng)用自制套圈行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)較常規(guī)方法具有手術(shù)時間短、出血量少的優(yōu)點，同時并不增加患者術(shù)后住院時間，值得臨床推廣。

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Self-devisedcervicalloopusedinthelaparoscopicsubtotalhysterectomyforlargeuterus

XURui,ZHANGLiya

Department of Gynaecology & Obstetrics,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To assess the clinical efficacies of applying self-devised cervical loop to the laparoscopic subtotal hysterectomy for women with large uterine weight.Methods:Fifty-five cases(uterine size in gestation≥12 weeks) confirmed as uterine leiomyomas or adenomyosis by postoperative pathology were included from August 2014 through March 2016,and divided into cervical loop group(n=30) and conventional group(n=25). Patients in the cervical loop group

laparoscopic subtotal hysterectomy with the self-devised cervical loop,and those in the conventional group underwent conventional laparoscopic subtotal hysterectomy. Then the two groups were compared regarding the operative time,intraoperative blood loss,and postoperative hospital stay.Results:Patients undergone laparoscopic subtotal hysterectomy with the self-device cervical loop had shorter operative time and intraoperative blood loss than those in the conventional technical group(P<0.001),yet the postoperative hospital stay remained no significant difference(P=0.105).Conclusion:Laparoscopic subtotal hysterectomy with self-devised cervical loop may superior to the conventional laparoscopic subtotal hysterectomy for women with uterine size in gestation≥12 weeks,and is worthy of wider clinical recommendation.

laparoscopy;laparoscopic subtotal hysterectomy；large uterus；self-devised cervical loop

1002-0217(2017)05-0464-03

2017-01-19

徐 瑞(1988-)，男，住院醫(yī)師，(電話) 18009631325，(電子信箱)544370688@qq.com；張莉亞，女，主任醫(yī)師，(電子信箱)3113227890@qq.com，通信作者。

R 713.42

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.017