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(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學·

經(jīng)皮閉合手法復位結(jié)合MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折

胡旭峰，丁國正，楊民，周茂生，汪正宇

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討經(jīng)皮閉合手法復位結(jié)合微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPO)技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折的療效。方法我科自2009年10月～2015年12月采用經(jīng)皮閉合手法復位結(jié)合MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折共15例,其中男9例，女6例，平均年齡(57.3±5.2)歲。所有患者均為新鮮閉合性骨折，未合并有橈神經(jīng)損傷，受傷至手術(shù)時間5～11 d。其中肱骨干粉碎性骨折按照AO分型(B型6例，C型9例)，其中有2例肱骨干骨折患者合并有肱骨近端骨折，肱骨近端骨折按Neer分型(二部分骨折2例)。術(shù)后對肩關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分標準)、肘關(guān)節(jié)功能(Mayo肘關(guān)節(jié)評分標準)、骨折愈合時間及并發(fā)癥情況進行評價。結(jié)果15例患者均獲隨訪，隨訪時間為12 ～24月，平均(14.2±3.1)月。所有患者骨折均愈合，骨折愈合時間14～22周,平均(15.8±2.1)周，未發(fā)生鋼板內(nèi)固定斷裂及橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)12例,良1例,可2例，肘關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)12 例，良2例,可1例。結(jié)論應用經(jīng)皮閉合手法復位結(jié)合MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折，具有損傷小、不影響骨折端血供、手術(shù)時間短、骨折愈合時間短及愈合率高、肩肘關(guān)節(jié)功能恢復好等優(yōu)勢。

閉合復位；肱骨干粉碎性骨折；微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)

微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技術(shù)[1]是近年來興起的骨科微創(chuàng)技術(shù)，遵循生物學內(nèi)固定原則，其主要是通過建立肌肉下隧道，微創(chuàng)置入鋼板，保護局部骨折端血供，有利于骨折愈合。弋磯山醫(yī)院自2009年10月～2015年12月采用經(jīng)皮閉合手法復位結(jié)合MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折共15例并取得一定療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例15例，其中男9例，女6例，年齡27～68歲，平均(57.3±4.6)歲。損傷原因：高層墜落傷2 例，車禍8 例，重物砸傷3 例，跌傷2例。肱骨干粉碎性骨折按照AO分型(B型6例，C型9例)，其中有2例肱骨干患者合并有肱骨近端骨折，肱骨近端骨折按Neer分型(二部分骨折2例)。本組患者在給予脫水消腫制動治療5～7 d 后進行手術(shù)，術(shù)中術(shù)后均有相關(guān)影像檢查資料。

1.2 手術(shù)方法 患者在氣管插管麻醉順利成功后，取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)開始，沿肱二頭肌與三角肌之間間隙做長約4～5 cm切口(若合并肱骨近端骨折，選擇沿三角肌與胸大肌之間間隙暴露)，分離深淺筋膜，后暴露肱骨近端骨質(zhì)，根據(jù)患者骨折線長度選擇合適長度LCP鋼板或加長肱骨近端鎖定解剖鋼板；根據(jù)骨折線長度及內(nèi)固定長度，于肱骨遠端前方行肱二頭肌及肱肌之間隙顯露，術(shù)中保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)，后將肱肌外側(cè)1/4縱行劈開，將外側(cè)劈裂之肱肌連同橈神經(jīng)一同向外側(cè)牽開，向內(nèi)側(cè)牽開劈開之肱肌及肱二頭肌可暴露肱骨前方骨質(zhì)。將鋼板從近端向遠端置入，此時在手術(shù)操作過程中助手需屈肘旋后位持續(xù)牽引，盡量恢復上肢力線及長度，結(jié)合手法復位，適當矯正旋轉(zhuǎn)、縮短、內(nèi)外翻畸形。在達到功能復位后，分別于骨折遠近端鋼板釘孔處臨時置入兩枚克氏針維持長度，C臂機透視確認力線及上肢長度恢復滿意后，此時仍需持續(xù)旋后位牽引，分別于骨折遠近端置入螺釘，可先于骨折遠端置入1枚皮質(zhì)骨螺釘，起到復位及使骨質(zhì)與鋼板相貼附作用，近端可置入1枚鎖定螺釘固定。此時再次透視，若上臂力線及長度恢復滿意，分別于骨折遠近端各置入3～4枚鎖定螺釘固定，術(shù)中活動肩肘關(guān)節(jié)，無阻擋后，沖洗縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)給予抗生素預防感染2～5 d，給予頸肘碗吊帶予以保護固定6周。術(shù)后第3天開始指導患者進行肩肘關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)可行鐘擺樣劃圈運動，在3～4周左右可增加內(nèi)收內(nèi)旋等動作，術(shù)后6～8周，可逐步增加肩肘關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后3月，可進行抗阻力訓練。分別于術(shù)后6周、3月、6月、12月定期復查X線片，同時對肩肘關(guān)節(jié)功能進行評分，觀察患者骨折愈合及肩肘關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間70～120 min,平均(80±12.1)min，術(shù)中出血120～200 mL,平均(142±20.6)mL。本組15例患者均獲隨訪，隨訪時間為12 ～24個月，平均(14.2±3.1)月，所有患者骨折均取得愈合，骨折愈合時間為14 ～22周，平均(15.8±1.2)周，未發(fā)生鋼板內(nèi)固定斷裂及橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

按照 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分評定療效，其中疼痛 15分，日?；顒?0分，肩關(guān)節(jié)活動范圍40分,力量測試25 分；按照90～100分(優(yōu))，80～89 分(良)，70 ～ 79 分(可)，低于70分(差)評定。本組疼痛 (14.2 ±0.8)分,日?；顒?(19.2±0.6) 分,肩關(guān)節(jié)活動范圍(37.6±1.6) 分,力量測試(22.4±0.6)分，總分 (93.7±3.6) 分,優(yōu)12例,良1例,可2例,優(yōu)良率 86.6%。

根據(jù) Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評定療效：其中疼痛45分,運動20分,穩(wěn)定性10分,日常生活功能25分;按照90～100分(優(yōu))，75～89 (良),60 ～74 (可)，低于60分(差)評定。本組疼痛 (43．2±1.1) 分，運動(18.7±1.1) 分，穩(wěn)定性 (9.2±0.6) 分,日常生活功能(23.5±1.7 )分；總分(93.7±3.2)分，優(yōu)12 例，良2例,可1例，優(yōu)良率93.3%。典型病例見圖1、2。

患者，男，43歲，a.術(shù)前X線片示肱骨干粉碎性骨折；b.術(shù)中分別于肱骨遠近端做小切口；c.術(shù)后1周肱骨X線片；d.術(shù)后3月X線片提示骨折部分愈合。

圖1 肱骨干粉碎性骨折患者手術(shù)前后X線攝片

患者，女，37歲，a.術(shù)前X線片提示為肱骨干粉碎性骨折累及骨折近端；b.術(shù)前設(shè)計遠近端小切口；c.術(shù)后1周X線片；d.術(shù)后6月X線片提示骨折基本愈合。

圖2 肱骨干粉碎性骨折患者手術(shù)前后X線攝片

3 討論

3.1 MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折的可行性 由于上臂解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，MIPO技術(shù)運用于肱骨干粉碎性骨折文獻報道較少，楊岳聰?shù)萚2]報道經(jīng)前方入路運用MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折，取得滿意療效。肱骨干骨折[3]具有以下特點：①肱骨干由于其骨質(zhì)特點，骨質(zhì)前方扁平，前方入路易于置入鋼板，前后方向置入螺釘較易，固定牢固。②上臂肌肉沒有大腿豐隆，整個肱骨干骨性突起可以用手觸及，手法復位易于達到功能復位(縮短<2 cm、旋轉(zhuǎn)<30°、成角 <20°)，肱骨干營養(yǎng)血供較為豐富，骨折相對較易愈合，達到功能復位后，對肩肘關(guān)節(jié)活動影響小。③橈神經(jīng)的位置，其出腋窩進入肱骨，經(jīng)橈神經(jīng)溝走行于肱二頭肌外側(cè)溝，穿外側(cè)肌間隔經(jīng)肱橈肌和肱肌之間下行進入前臂，通過前方入路置入鋼板，鋼板被肱二頭肌及肱肌覆蓋，辨別肱肌纖維后，向外側(cè)牽拉，可避免橈神經(jīng)損傷。結(jié)合以上肱骨干粉碎性骨折的特點，本院采用術(shù)中閉合復位結(jié)合MIPO技術(shù)經(jīng)前方入路治療15例肱骨干粉碎性骨折均取得滿意療效。

3.2 術(shù)中閉合復位結(jié)合MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折的優(yōu)勢 術(shù)中采用MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折，保護粉碎性骨折端血供及局部骨折端生物學環(huán)境，符合BO原則，有利于骨折端愈合。術(shù)中無需直接暴露橈神經(jīng)，通過劈開肱肌外側(cè)1/4纖維，向外側(cè)連同橈神經(jīng)及外側(cè)肱肌纖維，在橈神經(jīng)與骨折及鋼板內(nèi)固定物之間保留較為完整筋膜，防止對橈神經(jīng)直接牽拉，避免醫(yī)源性損傷。術(shù)中固定方式為橋接固定[4]，為彈性固定，骨折端早期功能鍛煉，可引起粉碎性骨折端微動，而且根據(jù)Wolff定律[5]，上臂在力線恢復后，微動產(chǎn)生應力使成骨細胞相對活躍，有利于間接愈合骨痂的形成。早期功能鍛煉有利于肩肘關(guān)節(jié)恢復[6]，同時有利于骨折愈合。

3.3 術(shù)中操作體會與注意事項 ①術(shù)中在牽引復位時，屈肘位牽引可以松弛肱二頭肌，有利于復位。牽引時旋后位牽引，同時利用肱骨干粉碎性骨折端周圍完整肌肉牽張作用，有助于骨折端復位及上臂力線恢復。Apivatthakakul[7]在新鮮尸體標本上測量鋼板至橈神經(jīng)的最近距離，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前臂完全旋后時該距離為2.0～4.9 mm，但前臂旋前時橈神經(jīng)向鋼板靠近,該距離變?yōu)?0～3 mm，據(jù)此，我們建議術(shù)中就將前臂盡量旋后以使橈神經(jīng)更靠近外側(cè)。②在置入鋼板后，鋼板與肱骨骨質(zhì)表面可能會有部分分離，難以完全貼附，此時可置入1枚普通拉力螺釘，有助于復位及鋼板貼附。③此技術(shù)主要是利用內(nèi)固定物的橋接原理[8]，故接骨板長度需盡量長，避免鋼板發(fā)生疲勞斷裂，依據(jù)長接骨板少螺釘?shù)脑瓌t，遠近兩端至少3枚螺釘，建議螺釘置入雙皮質(zhì)鎖釘螺釘以抵抗上臂旋轉(zhuǎn)暴力。④合并有肱骨近端骨折時，鋼板近端位置應放置于結(jié)節(jié)間溝外緣5～10 mm及大結(jié)節(jié)頂點下5～8 mm[9]，避免肩峰撞擊。

經(jīng)皮閉合手法復位結(jié)合MIPO技術(shù)治療肱骨干粉碎性骨折，由于術(shù)中不影響骨折端局部血供，有利于提高骨折愈合率，縮短骨折愈合時間，且避免橈神經(jīng)直接牽拉，是臨床值得推薦的治療方式。

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Treatmentofcomminutedhumerusfracturebypercutaneousclosuremanualreductionwithminimallyinvasiveplateosteosynthesistechnique

HUXufeng,DINGGuozheng,YANGMin,ZHOUMaosheng,WANGZhengyu

Department of Traumatic Orthopedics,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001

Objective：To evaluate the clinical effectiveness of treatment of comminuted humerus fracture by percutaneous closure manual reduction combined with minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO) technique.Methods:Fifteen patients with comminuted humerus fractures,admitted to our department and treated with percutaneous closure manual reduction and MIPO technique between October 2009 and December 2015 were included. Nine patients were male and 6 were female,with an average of (57.3±5.2)years. All patients were fresh closed fractures without radial nerve injury. Treatment occurred between 5 and 11 days following fracture. By AO classification for comminuted humerus fractures,6 cases were associated with type B and 9 with type C,and 2 of the 15 patients were involved in fractures of humeral shaft and proximal humeral neck. By Neer′s classification for proximal humerus fracture,and two-part fracture in 2. Postoperative evaluation was performed regarding shoulder joint function by Constant-Murley shoulder joint function scoring,elbow function by Mayo elbow scoring,fracture healing time and complications.Results:Fifteen patients were followed after operation. The follow-up ranged from 12 to 24 months with an average of (14.2±3.1) months. Fracture healing occurred in between 14 and 22 weeks,with an average of(15.8±2.1) weeks. No incidence,including broken plate following internal fixation,damage to the radial nerve and complications occurred. Constant-Murley assessment of the shoulder joint function indicated excellent in 12 cases,good in 1 and fair in 2. Elbow function assessment showed that 12 patients were in excellent recovery,2 in good recovery and 1 in fair recovery.Conclusion:Treatment of the comminuted humerus fracture by combined percutaneous closure manual reduction with MIPO technique may have many advantages,including minimal invasion,free impact on the blood supply at the fracture sites,shortened operative time,early and better fracture healing as well as sound recovery of the elbow function.

closed reduction;comminuted humerus fractures;minimally invasive plate osteosynthesis

1002-0217(2017)05-0443-03

2017-03-18

胡旭峰(1983-)，男，主治醫(yī)師，講師，(電話)13965195227，(電子信箱)huxufeng108@163.com。

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10.3969/j.issn.1002-0217.2017.05.010