特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)前后相干光斷層掃描的對(duì)比研究

宋殊琪姚毅

目的對(duì)比分析特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)手術(shù)前后相干光斷層掃描(OCT)的差異，探討OCT對(duì)IMEM手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的檢測(cè)意義。方法收集我院確診為IMEM的病例23例(23只眼)，行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝離術(shù)，觀察患者手術(shù)前后的視力及 OCT檢查情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化。結(jié)果手術(shù)前黃斑部視網(wǎng)膜前膜的OCT圖像均可見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層表面厚薄不一的膜樣高反光帶。黃斑前膜并發(fā)黃斑水腫14只眼，增生型黃斑前膜6只眼，黃斑前膜引起黃斑假孔2只眼，黃斑前膜引起黃斑板層孔1只眼。絕大多數(shù)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加 ，患眼視力不同程度下降。假性黃斑裂孔表示為黃斑前膜與視網(wǎng)膜表面粘連緊密，中心凹邊緣陡峭，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加或正常。板層黃斑裂孔表現(xiàn)為黃斑中心凹神經(jīng)上皮層部分缺失，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變薄。IMEM手術(shù)后所有患眼黃斑區(qū)膜樣高反光帶均消失。黃斑區(qū)中心凹厚度逐漸恢復(fù)正常，黃斑區(qū)功能逐漸恢復(fù)。結(jié)論OCT可以清楚的顯示手術(shù)前后黃斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變，為黃斑前膜的手術(shù)指征評(píng)估及手術(shù)效果評(píng)價(jià)，提供客觀準(zhǔn)確的信息。

視網(wǎng)膜；特發(fā)性黃斑前膜；相干光斷層掃描

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM)是一種以細(xì)胞增生形成纖維膜為主要病變的疾病，多見于老年人，表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜前膜形成及由前膜進(jìn)一步收縮牽拉導(dǎo)致的繼發(fā)性改變，繼而嚴(yán)重影響視力[1-3]。近年來，隨著相干光斷層掃描技術(shù)(OCT)的不斷發(fā)展，其高分辨率、高靈敏度、非接觸、無傷害等特點(diǎn)，在IMEM的診斷、手術(shù)難度的預(yù)測(cè)及術(shù)后療效評(píng)估方面提供了客觀、定量的信息。其顯示的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)的完整性可能與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)[4]。現(xiàn)對(duì)我院23例(23只眼)IMEM患者行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝離術(shù)治療前后OCT檢查的臨床資料進(jìn)行回顧性分析比較，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年1月至2014年1月在解放軍總醫(yī)院確診并治療的IMEM患者23例(23只眼)，男性7例，女性16例。年齡42～79歲，平均(65±7.6)歲。左眼13例，右眼10例，排除糖尿病、高血壓、外傷、內(nèi)眼疾病及手術(shù)史[5]等繼發(fā)性因素。

二、術(shù)前檢查

(1)所有IMEM患者常規(guī)進(jìn)行視力、裂隙燈、直接、間接檢眼鏡檢查，眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)等檢查。(2)OCT檢查：采用Zeiss cirrus5000型OCT檢查儀。具體掃描方法：以黃斑中心凹為中心做十字交叉掃描。掃描的長度為6～9 mm，包括黃斑區(qū)及病灶區(qū)，并隨著病變范圍作出適當(dāng)調(diào)整。掃描的深度為2 mm，分辨率為5 μm，經(jīng)計(jì)算及處理成像，并以偽彩形式顯示組織的斷面結(jié)構(gòu)，利用測(cè)量軟件對(duì)黃斑前膜及黃斑中心凹的厚度進(jìn)行定量測(cè)量。

三、手術(shù)方法

采用三通道25G玻璃體切除術(shù)，切除玻璃體后，以25G眼內(nèi)膜鑷行黃斑前膜撕除，10只眼采用配置好的吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)染色，利用內(nèi)界膜鑷圍繞黃斑區(qū)環(huán)形撕除內(nèi)界膜，范圍限于上下血管弓邊緣，約2～3個(gè)視盤直徑(PD)大小。其中2只眼術(shù)中切除玻璃體，剝除黃斑前膜后，發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔，行C3F8氣體填充。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診。

結(jié) 果

一、IMEM在OCT下的形態(tài)特征

23只眼OCT檢查均顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層表面薄厚不一的膜樣高反光帶，符合黃斑前膜特征，診斷明確[6]。15只眼前膜與視網(wǎng)膜緊密相連(圖1)，8只眼部分前膜與視網(wǎng)膜相連，神經(jīng)上皮表面齒狀突起(圖2)，其中黃斑前膜并發(fā)黃斑水腫14只眼(圖3)(術(shù)后12只眼視力提高，2只眼視力不提高)；增生型黃斑前膜6只眼(術(shù)后4只眼視力提高， 2只眼視力不提高)；黃斑前膜引起黃斑假孔2只眼(術(shù)后視力均提高)。黃斑前膜引起黃斑板層孔1只眼(術(shù)后視力提高)。

二、手術(shù)前后黃斑中心凹厚度OCT檢查比較

本組病例23只眼手術(shù)前后均行OCT檢查，術(shù)前OCT測(cè)量黃斑中心凹厚度為(435.78±143.63)μm，術(shù)后末次隨訪測(cè)量黃斑中心凹厚度為(245.82±89.57)μm，應(yīng)用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，末次隨訪時(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與手術(shù)前相比，t=3.87，t0.01，22=2.819，t>t0.01，22，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、術(shù)后黃斑部特征

手術(shù)后所有患眼黃斑區(qū)膜樣高反光帶均消失。

圖1 前膜與視網(wǎng)膜緊密相連，黃斑中心凹消失

圖2 部分前膜與視網(wǎng)膜相連，神經(jīng)上皮表面齒狀突起

圖3 黃斑前膜術(shù)前OCT檢查：黃斑水腫，中心凹消失

圖4 黃斑前膜術(shù)后OCT檢查：前膜消失，黃斑水腫

13只眼末次隨訪時(shí)仍存在黃斑水腫(圖4)，9只眼黃斑區(qū)中心凹厚度正常，1只眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮層及神經(jīng)上皮層萎縮，厚度為117 μm。19只眼術(shù)后視力均有不同程度提高，且隨著黃斑區(qū)水腫的吸收，視力逐漸恢復(fù)(表2)。將手術(shù)前后患者視力及黃斑區(qū)中心凹厚度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，表明患者手術(shù)前后的視力變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度減小，其差異有顯著性(P<0.01)。

表2 特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)前后各期視力及黃斑中心凹厚度

討 論

IMEM是病因不清、呈慢性進(jìn)行性生長的視網(wǎng)膜內(nèi)表面的血管性纖維細(xì)胞增生膜。與年齡相關(guān)，嚴(yán)重危害患者的視功能[7，8]，目前藥物治療無明顯效果，廣泛認(rèn)為微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除手術(shù)為治療此病的有效手段[9]。手術(shù)指征和時(shí)機(jī)選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。黃斑前膜對(duì)視力的影響可以從早期的無明顯癥狀到嚴(yán)重的視功能障礙，這取決于前膜組織對(duì)黃斑牽引的程度、時(shí)間、視網(wǎng)膜血管的滲漏情況，黃斑水腫程度以及是否已經(jīng)出現(xiàn)黃斑囊樣變性。

根據(jù)OCT下IMEM的形態(tài)特征，本組14只眼黃斑前膜并發(fā)黃斑囊樣水腫，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)大小不等的囊腔。術(shù)中給予黃斑前膜剝除聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注射，末次隨訪12只眼視力提高，2只眼視力不提高，視力不提高眼黃斑囊腔較大，術(shù)前已存在黃斑區(qū)的不可逆損害；本組6只眼增生型黃斑前膜，術(shù)中給予黃斑前膜聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除，術(shù)后末次隨訪4只眼視力提高，2只眼視力不提高，視力不提高的原因考慮為患者病程較長，黃斑區(qū)的感光細(xì)胞發(fā)生凋亡；本組2只眼黃斑前膜引起黃斑假孔，患者病程較短，術(shù)前視力較好，剝除前膜，術(shù)后視力均提高；本組1只眼黃斑前膜引起黃斑板層孔，術(shù)中剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜，行C3F8氣體填充?；颊吡芽仔纬蓵r(shí)間在1年以內(nèi)，且裂孔較小，術(shù)后視力提高。

隨著科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)今醫(yī)學(xué)成像技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)診斷中起著舉足輕重的作用，OCT作為一種新型的光學(xué)診斷技術(shù)，可進(jìn)行組織顯微鏡結(jié)構(gòu)的非接觸式、非侵入性斷層成像，在顯示前膜橫斷面特征及其與黃斑視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)關(guān)系方面具有不可替代的作用。對(duì)IMEM的早期診斷、病情發(fā)展、手術(shù)指征評(píng)估及術(shù)后效果評(píng)價(jià)均有重要的臨床指導(dǎo)意義。通過測(cè)量黃斑中心凹的厚度、黃斑前膜與視網(wǎng)膜的粘連程度，為術(shù)前評(píng)估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供可靠的信息。此外，它還可以動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后黃斑中心凹的恢復(fù)情況，了解黃斑前膜的清除程度，從而評(píng)估手術(shù)療效及術(shù)后的復(fù)發(fā)率[10]。

IMEM是血管性纖維細(xì)胞增生膜。其細(xì)胞成分的收縮性，可引起膜的不斷收縮，因而可導(dǎo)致視網(wǎng)膜受到持續(xù)牽拉，引起一系列病理改變和患者視功能的改變[11]。本文23只眼術(shù)前OCT檢查結(jié)果顯示：由于前膜的收縮使黃斑區(qū)切線方向產(chǎn)生牽引，黃斑中心凹曲線改變，甚至引起黃斑中心凹位移。有的神經(jīng)上皮層增厚，IS/OS缺損；有的神經(jīng)上皮表面齒狀突起；或黃斑中心凹曲線連續(xù)性中斷，神經(jīng)上皮層全層或部分缺失。IMEM在OCT下有5種形態(tài)：(1)黃斑前膜無黃斑水腫，(2)黃斑前膜并發(fā)黃斑水腫，(3)增生型黃斑前膜，(4)黃斑前膜引起黃斑假孔，(5)黃斑前膜引起黃斑板層裂孔。手術(shù)剝離黃斑前膜，就是緩解黃斑區(qū)切線方向的牽引，恢復(fù)黃斑中心凹的解剖形態(tài)，從而盡可能使視力得到改善。所以臨床醫(yī)生，根據(jù)OCT檢查結(jié)果，對(duì)IMEM術(shù)前評(píng)估和術(shù)后視功能的評(píng)價(jià)有著很高的參考價(jià)值[12]：(1)黃斑前膜與視網(wǎng)膜粘連不緊密，則提示手術(shù)時(shí)剝膜容易，對(duì)視網(wǎng)膜的損傷較小，手術(shù)難度低。(2)黃斑前膜與視網(wǎng)膜粘連緊密，則預(yù)示剝膜困難，可能會(huì)引起視網(wǎng)膜小血管破裂出血或出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，手術(shù)難度高。(3)黃斑前膜并發(fā)黃斑水腫時(shí)，術(shù)后視功能恢復(fù)緩慢，已有文獻(xiàn)報(bào)道黃斑水腫與視功能呈負(fù)相關(guān)[13]，視力能否改善取決于黃斑水腫時(shí)間的長短及水腫程度。(4)黃斑前膜伴神經(jīng)上皮層表面齒狀突起，術(shù)后末次隨訪即使黃斑中心凹恢復(fù)解剖形態(tài)，視力提高，但視物變形改善差，約一半患者仍然存在。則提示可能與視網(wǎng)膜黃斑自然曲度、不平整有關(guān)。

本研究認(rèn)為，OCT 技術(shù)有著非接觸性、非破壞性、高探測(cè)靈敏度及高分辨率、對(duì)活體組織無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可以清楚的顯示IMEM手術(shù)前后黃斑區(qū)組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的細(xì)微變化，定量、重復(fù)測(cè)量黃斑中心凹的厚度，動(dòng)態(tài)觀察黃斑水腫程度的變化及視網(wǎng)膜黃斑部自然曲度的恢復(fù)情況，為黃斑前膜的手術(shù)指征評(píng)估及手術(shù)效果評(píng)價(jià)，提供客觀重要的依據(jù)。對(duì)患者是否選擇手術(shù)治療有積極的臨床意義，此外該診斷技術(shù)以其無損檢測(cè)的特點(diǎn)在醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域有著重要的應(yīng)用價(jià)值和廣闊的發(fā)展前景。

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OCTstudyofidiopathicmacularmembranebeforeandaftersurgery

SongShuqi.

DepartmentofOphthalmology,SecondHospitalofBeijingArmedPolice,Beijing100037;YaoYi.DepartmentofOphthalmology,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

ObjectiveTo evaluate idiopathic macular membrane(idiopathic macular epiretinal membranes, IMEM) before and after surgery using optical coherence tomography (OCT).Methods23patientswith idiopathic macular membrane (23 eyes) were enrolled and

vitrectomy and IMEM peeling. Visual acuity and macula thickness were analyzed before and after treatment.ResultsBefore surgery, an epiretinal high reflective band with varied thickness was visible on OCT in all patients. Macula edema was found in 14 eyes, proliferative MEM was found in 6 eyes, pseudo macula hole was found in 1 eye, and macula hole was found in 1 eye. Macula thickness increased in most of the eyes, along with decrease in visual acuity. Pseudo macula hole manifested as tight connection of the MEM and retina with steep margin at the fovea, and increased or normal thickness of the macula retina. Macula hole was characterized as absent neural epithelium at the fovea and thinned macula retina. After surgery, the epiretinal high reflective band disappeared in all patients. Foveal thickness and visual acuity restored gradually.ConclusionsOCT can be used to evaluate structural changes in macula retina before and after surgery, and to provide information for the indication and outcome of the surgery.

Retina;Idiopathic macular epiretinal membrane;Optical coherence tomography

[JClinOphthalmol,2017,25:405]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.007

國家自然科學(xué)基金(81371032)

100037 北京，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院眼科(宋殊琪)； 100853 北京，解放軍總醫(yī)院眼科(姚毅)

姚毅(Email:yaoyi301@sina.cn)

[臨床眼科雜志，2017，25：405]

(收稿：2017-04-13)