王永靜，孫桂莉

山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，山東聊城 252000

影響產(chǎn)科安全的相關(guān)因素分析及防范對策

王永靜，孫桂莉

山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，山東聊城 252000

目的探討產(chǎn)科安全相關(guān)影響因素及針對性防范對策，為提高產(chǎn)科臨床服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患矛盾提供參考。方法 從醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中提取2012年1月—2014年12月發(fā)生的產(chǎn)科醫(yī)療不良事件相關(guān)資料，分析產(chǎn)科安全相關(guān)影響因素，并提出防范對策。結(jié)果 3年內(nèi)，醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)療不良事件共發(fā)生54例，占同期醫(yī)療不良事件的36.0%（54/150）。不良事件發(fā)生原因可分為：技術(shù)性因素(55.6%)，科室管理因素(29.6%)，溝通因素(14.8%)。 結(jié)論 臨床醫(yī)護(hù)診療技術(shù)及科室管理水準(zhǔn)與產(chǎn)科安全密切相關(guān)，臨床應(yīng)注重提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)診療水準(zhǔn)、切實(shí)降低術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率，才能最大限度減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

產(chǎn)科安全；影響因素；防范對策

近年來，醫(yī)療糾紛嚴(yán)重影響社會的和諧和穩(wěn)定，已成為政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。從2000年起，我國醫(yī)療糾紛每年以11%的速度遞增，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛排在第一位，要求經(jīng)濟(jì)賠償和追究法律責(zé)任的案件逐年增多[1]。產(chǎn)科是醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)科室之一，產(chǎn)科急診和夜間分娩多，患者產(chǎn)前檢查不規(guī)范，對高危妊娠重視不夠和認(rèn)識不足，病情變化快，不可預(yù)測因素多。因此加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理，分析影響產(chǎn)科安全的相關(guān)因素并制定出相應(yīng)對策是產(chǎn)科質(zhì)量控制的重中之重。

自2010年以來，隨著我院的快速發(fā)展和二胎政策的放開，產(chǎn)科年分娩量逐年遞增達(dá)到15 000人以上，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年發(fā)生的醫(yī)療不良事件約30～40起,而且大多數(shù)是可避免的。Domingues AP等[2]對葡萄牙近10年的產(chǎn)科訴訟進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，最常見的原因是新生兒窒息（50%）、新生兒產(chǎn)傷（24%）、母親后遺癥（19%）和產(chǎn)前診斷與產(chǎn)科超聲（5.4%）。由于產(chǎn)科工作具有特殊性和復(fù)雜性，關(guān)系到母嬰安全，嚴(yán)重的母嬰不良結(jié)局和由此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛會影響到家庭幸福和社會的和諧與穩(wěn)定。該研究對3年來醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中產(chǎn)科醫(yī)療不良事件進(jìn)行整理分析，針對不同原因制定相應(yīng)防范措施，為減少該院不良事件的發(fā)生提供學(xué)習(xí)和參考，確保母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)療不良事件的限定

凡是患者在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，由于診療過錯、過失及醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件均屬于醫(yī)療不良事件的范圍[3]。對醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中2012年1月—2014年12月的醫(yī)療不良事件根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《患者安全目標(biāo)》進(jìn)行評審及討論分析，共篩選出產(chǎn)科醫(yī)療不良事件54例。

1.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)發(fā)生部門、事件內(nèi)容、嚴(yán)重程度對產(chǎn)科醫(yī)療不良事件進(jìn)行客觀分析，對產(chǎn)科醫(yī)療不良事件發(fā)生原因進(jìn)行匯總并給予分類，分析影響產(chǎn)科安全的因素。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療不良事件的發(fā)生趨勢

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)療不良事件共發(fā)生54例，占同期醫(yī)療不良事件的36.0%（54/150），且有逐年遞增的趨勢。

2.2 醫(yī)療不良事件的發(fā)生部門分析

產(chǎn)科醫(yī)療不良事件發(fā)生的部門分別為：分娩室12例，占22.2%；產(chǎn)科病房34例，占62.9%；產(chǎn)科門診8例，占14.8%。其中新生兒疾病占37%，母親疾病占57.4%，母兒同時(shí)損害占5.5%。

2.3 醫(yī)療不良事件發(fā)生原因分類分析

產(chǎn)科醫(yī)療不良事件可分類為：技術(shù)性因素30例，占55.6%；科室管理因素16例，占29.6%；溝通因素8例，占14.8%（表1），其中80.0%以上不良事件通過加強(qiáng)管理和防范是可以避免發(fā)生的。技術(shù)性因素主要包括：疏忽和處理不當(dāng)（22.2%）、手術(shù)操作不當(dāng)（25.9%）、影像診斷誤差（7.4%），具體內(nèi)容包括產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)異常未及時(shí)處理導(dǎo)致新生兒窒息甚至胎死宮內(nèi)、手術(shù)操作粗暴和止血不徹底、詢問病史不仔細(xì)、胎兒發(fā)育異常超聲未發(fā)現(xiàn)等?？剖夜芾硪蛩匕ǎ何磭?yán)格執(zhí)行診療規(guī)范（3.7%）和病歷書寫不規(guī)范（5.5%）、院內(nèi)感染（20.4%）。溝通因素包括：病情解釋不到位（7.4%）和服務(wù)態(tài)度不好（7.4%）。見表1。

3 討論

3.1 提高產(chǎn)科臨床安全的重要價(jià)值

De Vries EN等[4]對醫(yī)療不良事件進(jìn)行了一項(xiàng)包含74 485例記錄的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療不良事件的發(fā)生率為9.2%，其中43.5%是可預(yù)防的，而與手術(shù)和藥物相關(guān)的醫(yī)療不良事件占絕大多數(shù)，分別達(dá)到39.6%和15.1%。他提出針對不同類型的醫(yī)療不良事件應(yīng)制定出相應(yīng)的干預(yù)措施[4]。母嬰安全工作的重要性已引起全世界的重視。2014年中國孕產(chǎn)婦死亡率下降至21.7/10萬，較1990年的88.8/10萬下降了75.6%[5]，中國嬰兒死亡率下降至8.9‰，5歲以下兒童死亡率下降至11.7‰。盡管中國婦女兒童健康水平得到較大改善，但仍面臨著地區(qū)間發(fā)展不平衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)供需矛盾等問題和挑戰(zhàn)。西南地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率最高，達(dá)22.10/10萬，圍生兒死亡率西北地區(qū)最高，達(dá)7.34‰[7]。因此，采取措施提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，保障母嬰安全具有重要而深遠(yuǎn)的意義。

表1 54例不良事件發(fā)生原因及構(gòu)成

3.2 產(chǎn)科醫(yī)療不良事件影響因素分析

3.2.1 技術(shù)性因素 技術(shù)性因素主要包括：疏忽和處理不當(dāng)、手術(shù)操作不當(dāng)、影像診斷不足，專業(yè)技術(shù)水平和責(zé)任心有待提高。近幾年隨著政府對婦幼衛(wèi)生事業(yè)重視，逐漸取締了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩的資格，以及計(jì)劃生育政策的松動，使得城區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科人滿為患，加床成為普遍現(xiàn)象。為了適應(yīng)臨床工作需要，各個醫(yī)院產(chǎn)科急速擴(kuò)張，招聘的年輕員工多。但是醫(yī)院缺乏對員工的系統(tǒng)化培訓(xùn)，如產(chǎn)科急救技術(shù)產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、心肺復(fù)蘇、羊水栓塞等。專業(yè)技術(shù)水平的提高滯后于產(chǎn)科的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛頻發(fā)。另外，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，位居世界首位，有的醫(yī)院甚至達(dá)到80%[8]，臨床處理難產(chǎn)過分依賴剖宮產(chǎn)術(shù)而導(dǎo)致陰道助產(chǎn)技術(shù)下降。對產(chǎn)后出血、子癇、胎盤早剝、DIC等重癥搶救缺乏經(jīng)驗(yàn)；處理肩難產(chǎn)時(shí)心理慌張，動作粗暴導(dǎo)致新生兒臂叢神經(jīng)損傷；對胎心監(jiān)護(hù)認(rèn)識不足，產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒窘迫，但未采取措施盡快終止妊娠，導(dǎo)致新生兒重度窒息、甚至死亡；剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)操作不規(guī)范，動作粗暴，導(dǎo)致子宮嚴(yán)重裂傷，在縫合過程中解剖層次不清引起輸尿管損傷，也存在縫合時(shí)止血不徹底引起切口愈合不良。

3.2.2 責(zé)任心不強(qiáng) 產(chǎn)科工作緊張而且壓力大，節(jié)奏快，急診患者多，稍有疏忽就會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，尤其夜班在疲勞狀態(tài)下，對患者的不適訴求未引起足夠的重視。產(chǎn)后對產(chǎn)婦觀察不仔細(xì)、出血量估計(jì)不足，當(dāng)患者出現(xiàn)休克癥狀時(shí)才引起重視為時(shí)已晚。未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致紗布遺留在腹腔或陰道。詢問病史和查體不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥，或?qū)Ξ惓Ｇ闆r心存僥幸心理，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

3.2.3 科室管理因素 科室管理因素包括未嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、病歷書寫不規(guī)范和院內(nèi)感染，在臨床工作中存在診療不規(guī)范。過去在臨床工作中習(xí)慣于憑經(jīng)驗(yàn)看病，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床決策應(yīng)建立在科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。為了規(guī)范臨床診療操作，杜絕臨床不良醫(yī)療事件的發(fā)生，中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)國外的臨床指南制定了適合我國國情的臨床指南，但是臨床指南的推廣未達(dá)到全面覆蓋，有的醫(yī)生仍然沿用舊的診療模式，無視診療規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的發(fā)生。在產(chǎn)科方面最常見的是濫用催產(chǎn)素，無臨床指征行催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)、產(chǎn)程中濫用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮導(dǎo)致子宮破裂、羊水栓塞、胎兒窘迫等產(chǎn)科并發(fā)癥。

3.2.4 溝通因素 溝通因素包括病情解釋不到位和服務(wù)態(tài)度不好。通過該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80.0%左右糾紛可以通過醫(yī)患溝通得以化解。產(chǎn)婦對孕期生理變化和自身疾病認(rèn)識不夠，醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，談話的語氣和方式患者難以接受，工作中缺乏足夠耐心，導(dǎo)致對病情解釋不夠或不到位，或者在做某些檢查和操作前未向患者做充分告知說明原因和目的，導(dǎo)致患者就診不滿產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。另外，新聞媒體對醫(yī)療事件的歪曲或渲染導(dǎo)致醫(yī)患雙方的不信任，患者對治療結(jié)果的期望值過高都是引起醫(yī)療糾紛的原因。

3.3防范對策

3.3.1 加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高診療技術(shù) 醫(yī)院應(yīng)加大對員工的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，每月定期或不定期進(jìn)行考核，提高臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)；對業(yè)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)療安全認(rèn)識；學(xué)習(xí)高級產(chǎn)科生命支持教程（ALSO）,通過培訓(xùn)解決產(chǎn)科中遇到的一些急癥問題，提高處理產(chǎn)科急癥技術(shù)水平，將急救培訓(xùn)常態(tài)化，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。同時(shí)不斷選派業(yè)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流會議，了解產(chǎn)科領(lǐng)域新動態(tài)。

3.3.2 推廣循證醫(yī)學(xué)，規(guī)范診療程序 近幾年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會參考國外產(chǎn)科臨床指南和大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國國情出臺了一系列產(chǎn)科臨床指南，對臨床工作具有重要指導(dǎo)意義，醫(yī)院應(yīng)積極推廣應(yīng)用，并加強(qiáng)病歷規(guī)范書寫和院感監(jiān)測，制定相應(yīng)的監(jiān)督管理措施，使產(chǎn)科診療規(guī)范化，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。

3.3.3 加強(qiáng)安全管理，強(qiáng)化安全意識 醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)療安全管理體制，規(guī)范高危妊娠管理，建立不良事件上報(bào)制度，建立醫(yī)務(wù)人員和公眾自愿匿名報(bào)告系統(tǒng)，強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)通過要求上報(bào)嚴(yán)重?fù)p傷和獎懲措施[9]，及時(shí)進(jìn)行分析總結(jié)，制定相應(yīng)的懲罰措施，吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安全意識，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最小化。

3.3.4 健全應(yīng)急預(yù)案，關(guān)注危機(jī)管理 健全的制度和規(guī)范是醫(yī)療安全的重要保障，對產(chǎn)科急癥要有應(yīng)急預(yù)案，建立產(chǎn)科安全預(yù)警機(jī)制。可借鑒美國、英國等國家首先建立并完善產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險(xiǎn)）、黃（一般風(fēng)險(xiǎn)）、橙（較高風(fēng)險(xiǎn)）、紅（高風(fēng)險(xiǎn)）、紫（傳染?。?種顏色進(jìn)行分級標(biāo)識，加強(qiáng)分類管理。其次建立產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，由專門人員負(fù)責(zé)監(jiān)測體系的管理與監(jiān)控工作，轉(zhuǎn)變并強(qiáng)化預(yù)防性管理意識[10]，做到預(yù)防在先，最大限度減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對母嬰帶來的損害。Vlayen A等[11]對需要重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療不良事件進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，提出早期發(fā)現(xiàn)普通病房中病情不穩(wěn)定患者和啟動快速反應(yīng)小組，可減少入住重癥監(jiān)護(hù)病房的不良事件。

3.3.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，樹立法律意識 面對目前日益嚴(yán)峻的惡劣醫(yī)療環(huán)境，傷醫(yī)事件頻發(fā)，每位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該從我做起，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)法律意識是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的需要[12]，認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》，充分告知病情，做到知情選擇。加強(qiáng)孕期宣教，增強(qiáng)孕期保健意識，使患者明白疾病診斷的復(fù)雜性以及風(fēng)險(xiǎn)的不可預(yù)見性。對孕產(chǎn)婦進(jìn)行建檔管理，高危妊娠重點(diǎn)管理，降低圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡率。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)療安全關(guān)系到家庭幸福和社會穩(wěn)定，通過提高臨床技能、完善管理制度、加強(qiáng)員工責(zé)任心、改善服務(wù)意識，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，可減少產(chǎn)科醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

[1]關(guān)美芹，張繼紅，佟玲玲，等.風(fēng)險(xiǎn)管理在產(chǎn)房護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥，2009，22(3):417-418.

[2]Domingues AP,Belo A,Moura P,et al.Medico-legal litigation in Obstetrics:a characterization analysis of a decade in Portugal[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2015,37(5):241-246.

[3]哈維超，周亞夫，顧民，等.醫(yī)療不良事件內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)建立之初探[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(9):10-11.

[4]De Vries EN,Ramrattan MA,Smorenburg SM,et al.The incidence and nature of in-hospital adverse events:a systematic review[J].Qual Saf Health Care,2008,17(3):216-223.

[5]中華人民共和國外交部，聯(lián)合國駐華系統(tǒng)．中國實(shí)施千年發(fā)展目標(biāo)報(bào)告(2000－2015年)[EB/OL]中國發(fā)展門戶網(wǎng)2015-07-28 [2016-11-02].http://cn．chinagate．cn/reports/2015－07/28/content_36164105．htm.

[6]Requejo J H，Bryce J，Barros A J，et al．Countdown to 2015 and beyond:fulfilling the health agenda for w omen and children[J]．Lancet，2015，385(9966):466-476．

[7]康洪霞，王奇娟，劉秋明.2001至 2014年我國孕產(chǎn)期保健服務(wù)現(xiàn)狀及效果分析[J].中國婦幼健康研究,2017,28(7):853-855.

[8]阮焱，張為遠(yuǎn).剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀及剖宮產(chǎn)率高居不下的原因[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,31(4):241-243.

[9]程艷敏，劉巖，劉亞民.我國醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)研究與應(yīng)用現(xiàn)狀述評[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(10):40-42.

[10]彭飛，石玉柱，楊建華，等.國內(nèi)外醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(12):1166-1168.

[11]Vlayen A,Verelst S,Bekkering GE,et al.Incidence and preventability ofadverse events requiring intensive care admission:a systematic review[J].J Eval Clin Pract,2012,18(2):485-497.

[12]趙飛飛.基層醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)療安全研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(4):144-145.

Analysis of Related Influence Factors of Safety in the Department of Obstetrics and Preventive Strategies

WANG Yong-jing,SUN Gui-li
Department of Obstetrics,Dongchangfu District Maternal and Child Healthcare Hospital,Liaocheng,Shandong Province,252000 China

Objective To study the related influence factors of safety in the department of obstetrics and targeted preventive strategies thus providing reference for improving the clinical service quality and reducing the medical contradiction.Methods The related data of medical adverse events in the department of obstetrics from January 2012 to December 2014 in the adverse medical safety events report system were extracted and the related influence factors of safety in the department of obstetrics were analyzed,and the preventive strategies were put forwards.Results There were 54 cases in three years,accounting for 36.0%(54/150)in the adverse medical events at the same period,and the occurrence causes of adverse events included:technical factor(55.6%),department management factor(29.6%)and communication factor(14.8%).Conclusion The clinical medical diagnosis and treatment technology is closely related to the safety in the department of obstetrics,and we should pay attention to improving the medical diagnosis and treatment level,truly reduce the incidence rate of postoperative hospital infection,only in these ways can we reduce the occurrence of medical adverse events.

Safety in the department of obstetrics;Influence factors;Preventive strategies

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.014

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目。超大分娩量助產(chǎn)機(jī)構(gòu)安全保障機(jī)制的研究與示范應(yīng)用（2014WS0050）。

王永靜（1978-），女，山東諸城人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：產(chǎn)科急危重癥管理。

R714

A

1672-5654（2017）11（b）-0014-03

2017-08-14）