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(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 湖南 衡陽 421001;2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科；3.中國核工業(yè)北京四○一醫(yī)院腎內(nèi)科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

計算機斷層掃描對腎嗜酸性細(xì)胞瘤的診療價值

何衛(wèi)紅1，茹雪3，唐建2，譚華俊2，黃果2，楊乾2，李勇2，蔣鴻濤2，秦國慶2，魏建華2，汪翼2*

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 湖南 衡陽 421001;2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科；3.中國核工業(yè)北京四○一醫(yī)院腎內(nèi)科)

目的探討腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤的影像學(xué)特點，提高腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤的診療水平。方法收集10例經(jīng)病理證實為腎嗜酸性細(xì)胞瘤患者的計算機斷層掃描(CT)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果CT檢查10例,平掃8例病灶呈均勻軟組織密度影；1例呈不均勻軟組織密度影；1例瘤體周邊有環(huán)狀鈣化。增強掃描后病灶呈輕中度強化；4例見星狀瘢痕。結(jié)論多數(shù)腎嗜酸性細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性。根據(jù)其CT特點，有助于提高腎嗜酸性細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷率，同時根據(jù)腫瘤的大小，選擇合理的手術(shù)方式。

腎嗜酸性細(xì)胞瘤； 計算機斷層掃描； 診斷； 治療

腎嗜酸細(xì)胞瘤(renal oncocytoma)是起源于腎小管上皮細(xì)胞的腎實質(zhì)性腫瘤。一般認(rèn)為大多數(shù)腎嗜酸細(xì)胞瘤是良性的,只有少數(shù)病例報告有轉(zhuǎn)移[1]，其發(fā)病率占腎臟實性腫瘤的3%～5%[2]。隨著臨床影像技術(shù)的發(fā)展，腎臟腫瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。但目前在臨床上，腎嗜酸細(xì)胞瘤易誤診斷為腎透明細(xì)胞癌或腎上腺腫瘤，導(dǎo)致手術(shù)方式選擇欠合理。本文通過回顧性分析我院2011～2016收治的經(jīng)病理證實的10例腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤的計算機斷層掃描(computed tomography,CT)特點，旨在提高腎嗜酸性細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷率，使術(shù)前手術(shù)方式的選擇更為合理。現(xiàn)將結(jié)果匯報如下：

1 資料與方法

1.1病例資料我院2011～2016年收治的10例經(jīng)病理證實為腎嗜酸性細(xì)胞瘤患者。平均年齡約55歲(年齡范圍為21～65歲)；男性6例,女性4例；腫瘤大小為3～14 cm；表現(xiàn)為腰部脹痛的6例，鏡下或肉眼血尿的3例，無臨床癥狀的1例。

1.2檢查方法所有病例均采用Philips Brilliance iCT進(jìn)行掃描256排(荷蘭飛利浦公司)。掃描前準(zhǔn)備：掃描前4～8 h禁食，一周內(nèi)不做胃腸道鋇餐，不服含金屬的藥物；檢查前訓(xùn)練病人呼吸，吩咐病人在平靜呼吸下閉氣掃描；檢查前60min口服2%～3%的碘水造影劑500～800 mL；檢查前預(yù)埋好留置針頭。掃描體位及范圍：病人常規(guī)取仰臥位，必要時可取俯臥位及側(cè)臥位，病人仰臥于檢查床上，雙臂上舉抱頭，先掃正位定位像，確定掃描范圍，常規(guī)掃描范圍為腎上腺區(qū)至腎下級下緣,如病灶較大也可從膈頂至髂前上棘水平。掃描時相：常規(guī)掃平掃、皮質(zhì)期、實質(zhì)期和腎盂期，皮質(zhì)期于對比劑注射開始后25～30 s囑病人屏氣掃描，實質(zhì)期于對比劑注射后60～70 s囑病人屏氣掃描，腎盂期實質(zhì)期于對比劑注射后350～420 s囑病人屏氣掃描。掃描參數(shù)：120 kVp，200～240 mA，層厚1 mm，重建間隔0.5 mm,螺距1.0,對比劑80～100 mL注射流率3～4 mL/s。掃描完成后將所有圖像數(shù)據(jù)傳至星云工作站進(jìn)行分析及測量。

1.3影像分析對腫瘤的部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度、血供以及對周圍臟器的侵犯等進(jìn)行分析。增強前后在同一層面上測量腫瘤CT 值，所選區(qū)域盡量靠近病灶中心,避開出血、壞死及鈣化區(qū)，測定范圍一致,面積≥1 cm 。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤部位、大小和形態(tài)10例均為單發(fā)，其中位于腎上極6例,中極3例,下極1例。腫瘤直徑2.0～ 13.0 cm,平均7.3 cm 。CT顯示為圓形或橢圓形。

2.2邊界平掃瘤體與腎皮質(zhì)邊界清晰者6例,為均勻低密度腫塊，增強后全部與周圍組織分界清晰,無局部浸潤。

2.3生長方式10 例均起自腎臟皮質(zhì),9例腫塊向外突出,1例腫塊相對較小,位于腎實質(zhì)內(nèi)。

2.4增強表現(xiàn)均勻強化6例,不均勻強化4例。皮質(zhì)期CT值增加47 ～ 110 Hu,髓質(zhì)期CT值繼續(xù)增加12～20 Hu,CT值為60～149 Hu，并達(dá)到高峰， 排泄期CT值比髓質(zhì)期下降11 ～ 25 Hu 。增強后4例觀察到中央瘢痕,呈中等強化且密度低于腎實質(zhì)。較特異的是掃描時出現(xiàn)的中央星狀低密度瘢痕，此征象多出現(xiàn)于腫瘤較大的病例，為可能與腫瘤體積大，長期相對缺血所致。瘢痕區(qū)早期無強化，延遲掃描可有強化。該征象為本病較特征性表現(xiàn)，可提示腎嗜酸細(xì)胞瘤的診斷。

3 討 論

3.1臨床表現(xiàn)腎嗜酸性細(xì)胞瘤病人臨床癥狀多不典型,一般由腰痛就診、是體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫塊較大時，可因為腫塊壓迫導(dǎo)致腰痛、腹部腫塊和鏡下血尿等臨床表現(xiàn)，罕有家族性報道[3-4]?？砂橛懈哐獕?、庫欣綜合征、腰痛、鏡下血尿等,也有合并急性腎衰竭者。本病多數(shù)學(xué)者認(rèn)同其為良性腫瘤,但也有報道其存在潛在惡性的可能,迄今僅有1例嗜酸性細(xì)胞瘤發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的報道[5]。

3.2影像學(xué)特點及鑒別本病在影像學(xué)上難以與腎透明細(xì)胞癌、腎嫌色細(xì)胞癌區(qū)分。一般兩者術(shù)前最重要的區(qū)別在于其生物學(xué)特點，最終確診需術(shù)后病理檢查。但腎嗜酸性細(xì)胞瘤CT仍有其特點。CT平掃一般表現(xiàn)為等密度或稍低(圖1)，增強掃描明顯強化(圖2)，瘤體密度以髓質(zhì)期密度最高(圖3)，排泄期密度逐漸減低(圖4)。部分病例出現(xiàn)的中央星狀低密度瘢痕，此征象多出現(xiàn)于腫瘤較大的病例，可能與腫瘤體積大，長期相對缺血所致。瘢痕區(qū)早期無強化，延遲掃描可有強化。該征象為本病較特征性表現(xiàn)，可提示腎嗜酸細(xì)胞瘤的診斷。一般認(rèn)為瘢痕的形成是由于腫瘤生長緩慢及長期缺血所致,故瘤體越大越容易產(chǎn)生瘢痕。盡管有文獻(xiàn)報道少部分嫌色細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌也可觀察到中央星狀斑痕,但在影像學(xué)上一旦發(fā)現(xiàn)中央星狀斑痕征象,首先考慮腎嗜酸性細(xì)胞瘤。本組4 例見到該征象者,瘤體體積均≥8 cm，術(shù)后病理檢查證實均為腎嗜酸性細(xì)胞瘤(圖5)。大部分國內(nèi)外文獻(xiàn)報道認(rèn)為腎透明細(xì)胞癌在皮質(zhì)期CT值迅速達(dá)到峰值，隨掃描時間的推移，病灶密度快速降低，呈“快進(jìn)快出”征象[6-9]，金涵弢[10]、何為，等[11]研究認(rèn)為腎嗜酸性細(xì)胞瘤增強掃描后也出現(xiàn)“快進(jìn)快出”征象，峰值位于皮質(zhì)期。也有研究認(rèn)為腎嗜酸性細(xì)胞瘤呈延時強化，峰值位于髓質(zhì)期[12-15]，瘤體密度以髓質(zhì)其最高，排泄期密度最低。本組10例病例中CT值峰值均位于皮質(zhì)期。文獻(xiàn)報道腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤可出現(xiàn)鈣化,但不多見。鈣化可位于腫瘤的中心或周圍,不管鈣化呈中心性還是偏心性,如果鈣化發(fā)生于瘢痕的基礎(chǔ)之上,要首先考慮良性腫瘤,如果鈣化位于病變實質(zhì)區(qū),則應(yīng)考慮惡性病變。本組病例中1 例可見條狀鈣化(位于病變實質(zhì)區(qū),病理為并發(fā)嫌色細(xì)胞癌)。

圖1 為平掃期，其CT均值為65 U，表現(xiàn)為等密度或稍低密度，腫瘤體積較大，瘤體內(nèi)可見出血灶、壞死灶

圖2 為增強掃描皮質(zhì)期，其CT均值為88 U，皮質(zhì)期病灶呈明顯強化，其強化程度略低于腎臟皮質(zhì)，可見“瘢痕征”(黑箭頭)。

圖3 為增強掃描髓質(zhì)期，CT平均值為80 U，較皮質(zhì)期下降，瘢痕面積較皮質(zhì)期縮小

圖4 為增強排泄期，CT均值為70 U，病灶強化程度進(jìn)一步降低

圖5 術(shù)后病理檢查證實為腎嗜酸性細(xì)胞瘤

3.3治療腎嗜酸性細(xì)胞瘤一般為良性腫瘤，但因術(shù)前缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前可接受的治療方案仍為根治性腎切除術(shù)，未見有非手術(shù)治療的報道。若術(shù)前CT提示典型的腎嗜酸性細(xì)胞瘤，且腫瘤體積小，腫瘤位于腎臟周邊，可考慮保留腎組織手術(shù)或腎腫瘤剜除術(shù)。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報道，如術(shù)前能夠確診為腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤，應(yīng)該首選保留腎手術(shù)，也有作者認(rèn)為對腫瘤>5 cm且每年生長超過0.5 cm為手術(shù)指針[16]。

總之，根據(jù)臨床體征，有無腰痛、血尿、消瘦等，結(jié)合影像學(xué)檢查，如CT提示有星狀瘢痕，可見假包膜，周圍組織無明顯侵犯等影像學(xué)特征性表現(xiàn)，增強掃描后出現(xiàn)“快進(jìn)快出”征象，峰值位于皮質(zhì)期，可以在術(shù)前對腎嗜酸性細(xì)胞瘤做出準(zhǔn)確的診斷，使術(shù)前手術(shù)方式的選擇更為合理。若術(shù)前能明確診斷，由于腫瘤可以多中心、雙側(cè)發(fā)生，故應(yīng)考慮保留腎組織或行腎腫瘤剜除術(shù)。如果腫瘤很大(一般≥4 cm)或位于腎門，須施行根治性腎切除術(shù)。如果腫瘤小，位于周邊，施行腎部分切則較為合理。

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Diagnosticvalueofcomputedtomograhyinrenaloncocytoma

HE Weihong,RU Xue,TANG Jian,et al

(DepartmentofRadiology,theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,Hunan,China)

ObjectiveTo discuss the renal oncocytoma imaging performance and to improve the diagnostic level of renal oncocytoma.Methods10 cases of renal oncocytoma imaging confirmed by pathology were analyzed.ResultIn 10 cases of computed tomograhy(CT) scan examinations,8 cases were homogeneously soft tissue lesions,1 case with non-homogeneous soft tissue density and 1 case with tumor calcification on the edge.Enhanced CT scan of lesions showed mild-to-moderate enhancement and 4 cases showed stellate scars.ConclusionThe imaging findings of renal oncocytoma have certain characteristics.The characteristic findings of CT are helpful in improving the preoperative diagnostic rate of the renal oncocytoma and in choosing a reasonable surgical approach according to the size of the tumor.

renal oncocytoma； computed tomography； diagnosis； therapy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.011

2017-04-16；

2017-09-10

湖南省教育廳重點課題(16A188).

*通訊作者，E-mail: wangwang0906@163.com.

R737.11

A

秦旭平)