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(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年外科，陜西 西安 710061)

·臨床醫(yī)學(xué)·

剝離術(shù)與肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

張雷，王林，耿智敏，萬永，孟凡迪，孟憲魁*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年外科，陜西 西安 710061)

目的探討剝離術(shù)與肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床效果。方法選取本院收治的70例肝血管瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，各35例。對(duì)照組采用肝切除術(shù)治療，觀察組采用剝離術(shù)治療。比較兩組患者臨床療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組患者均成功手術(shù)，臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時(shí)間及住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者的ALT和AST水平及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論剝離術(shù)與肝切除術(shù)治療肝血管瘤均具有較好的治療效果，但肝血管瘤剝離術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，更值得在臨床推廣。

肝血管瘤； 剝離術(shù)； 肝切除術(shù)； 臨床應(yīng)用價(jià)值

肝血管瘤(Hemangiomas)是較常見的肝臟良性腫瘤，分為海綿狀血管瘤(Hemangioma Cavernosum)、硬化性血管瘤(Sclerosing Hemangioma)、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤(Angioendothelioma)及毛細(xì)血管瘤(Hemangiomatosis)，其中以海綿狀血管瘤最多見[1-2]。該病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多發(fā)于女性，臨床癥狀不明顯[3]。為了探討剝離術(shù)與肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床效果，本文選取2011年2月至2015年4月在我院收治的70例肝血管瘤患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月至2015年4月在我院收治的70例肝血管瘤患者，所有患者均經(jīng)過行CT、MRI等影像學(xué)檢查以及肝腎功能、凝血功能等生化檢查。按照隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組研究，對(duì)照組采用肝切除術(shù)治療，共35例，有男性14例，女性21例，年齡31～71歲，平均41.8±5.4歲，其中有海綿狀血管瘤23例、硬化性血管瘤6例、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤4例、毛細(xì)血管瘤2例。腫瘤大小7～23 cm，平均14.8±3.5 cm，腫瘤分布：肝左葉16例，肝右葉14例，肝左、右葉3例，尾狀葉2例。觀察組采用剝離術(shù)治療，共35例，有男性15例，女性20例，年齡30～72歲，平均42.1±7.1歲，其中有海綿狀血管瘤23例、硬化性血管瘤5例、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤4例、毛細(xì)血管瘤3例。腫瘤大小8～23 cm，平均15.3±4.7 cm，腫瘤分布：肝左15例，肝右葉15例，肝左、右葉4例，尾狀葉1例。兩組患者的年齡、性別比例等基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法對(duì)照組采用肝切除術(shù)治療，在右側(cè)肋下作斜切口，游離肝臟，行規(guī)則性或非規(guī)則性肝切除術(shù)，術(shù)中用血管鉗鉗結(jié)扎相關(guān)血管和膽管，直到腫瘤被完全切除。觀察組采用肝血管瘤剝離術(shù)治療，患者取平臥位，行氣管插管吸入全身麻醉，在右側(cè)肋下作斜切口，切口向左半肝和左側(cè)肋下延長(zhǎng)，游離肝臟韌帶，分別于肝臟靜脈右、中、左側(cè)預(yù)置阻斷帶，瘤體位于下腔靜脈方向，經(jīng)溫氏孔肝十二指腸韌帶，游離第三肝門，并預(yù)置阻斷帶。從第一肝門前并經(jīng)過肝實(shí)質(zhì)向后方穿出直角彎鉗，同時(shí)預(yù)置阻斷帶，在治療左半側(cè)肝血管瘤的過程中，阻斷左半側(cè)肝血流，而在治療右半側(cè)肝血管瘤的過程中，阻斷右半側(cè)肝血流。在剝離腫瘤的過程中(于肝血管瘤體邊緣處距離正常肝組織1厘米位置)，首先切開肝被膜，并使用刀柄進(jìn)行鈍性分離，直至到瘤體表面，沿著血管瘤與正常肝組織之間的間隙行鈍性分離，用鉗夾將相關(guān)血管夾住、切斷，再進(jìn)行結(jié)扎，注意切勿將腫瘤剝破，不然可導(dǎo)致大出血。按照由淺入深的順序剝離肝血管瘤，一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立刻行縫扎止血，對(duì)于小殘腔可行“V”字縫合，若肝斷面較大，則行“8”字縫合，盡可能減少并發(fā)癥(出血，膽瘺)的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的臨床療效及臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時(shí)間、住院天數(shù)情況。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，主要包括胸腔積液、膽瘺、腹腔出血情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)治療結(jié)果的比較觀察組單發(fā)28例，多發(fā)7例；腫瘤直徑大小9～21 cm，平均16.1±3.4 cm；腫瘤位置肝左葉8例，肝右葉19例，肝左、右葉5例，尾狀葉3例；對(duì)照組單發(fā)30例，多發(fā)5例；腫瘤直徑大小10～18 cm，平均17.5±4.2 cm；腫瘤位置肝左葉7例，肝右葉18例，肝左、右葉6例，尾狀葉4例；兩組患者均成功手術(shù)，治愈出院，臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。出院后隨訪1年，均無復(fù)發(fā)。

2.2兩組患者臨床指標(biāo)的比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時(shí)間及住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

2.3兩組患者肝功能變化的比較兩組患者術(shù)前肝功能水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組患者的ALT和AST水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者肝功能變化的比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者經(jīng)過對(duì)癥治療，并發(fā)癥全部糾正(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例,%)

3 討 論

肝血管瘤是一種良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，其中以女性居多。肝血管瘤最常見的是海綿狀血管瘤，腫瘤可見于肝臟得任何部位，多發(fā)于包膜下，腫瘤直徑小至幾毫米，也可大至30 cm[4-5]。其發(fā)病原因并不明確，目前較為公認(rèn)的發(fā)病學(xué)說有女性激素刺激說、先天性發(fā)育異常說等[6-7]。

對(duì)于血管瘤的治療，目前認(rèn)為小的肝血管瘤不會(huì)引發(fā)病癥，所以無需治療，只要定期復(fù)檢即可[8]。瘤體較大會(huì)引發(fā)癥狀，如腹部包塊、壓迫癥狀、胃腸道癥狀、Kasabach-Merritt綜合征，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生肝血管瘤破裂，病情輕時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、腹水、吞咽困難及黃疽等；Kasabach-Merritt綜合征，會(huì)大量消耗紅細(xì)胞、凝血因子及血小板，導(dǎo)致凝血功能障礙，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)；肝血管瘤破裂是肝血管瘤患者最嚴(yán)重的結(jié)局之一，會(huì)引發(fā)患者上腹劇痛，休克，甚至死亡[9-10]。

肝血管瘤的手術(shù)治療方法主要包括肝切除術(shù)、肝血管瘤剝離術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝血管瘤縫扎術(shù)等[11]。其中以肝切除術(shù)和肝血管瘤剝離術(shù)應(yīng)用最廣泛。傳統(tǒng)的肝切除手術(shù)雖然效果好，但對(duì)患者的損傷較大，目前臨床上都推廣肝血管瘤剝離術(shù)[12-13]。大部分的肝血管瘤都為膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)四周的血管、膽管及肝臟組織產(chǎn)生擠壓，形成疏松結(jié)構(gòu)，因此可行肝血管瘤剝離術(shù)。但術(shù)中要注意的是要確認(rèn)好肝實(shí)質(zhì)和血管瘤間隙，特別是在接近肝后下腔靜脈、肝靜脈主干等的血管瘤，因?yàn)樵阝g性剝離過程中稍不注意就很有可能引發(fā)大出血，對(duì)患者的生命安全造成威脅。在術(shù)中要注意肝血管瘤與周圍大血管的位置關(guān)系，若兩者距離較遠(yuǎn)，一般實(shí)施肝血管瘤剝離術(shù)就較為簡(jiǎn)單，但如果肝血管瘤位于肝實(shí)質(zhì)中間，尤其是肝門區(qū)，可能會(huì)撕裂肝靜脈和下腔靜脈[14-15]。

本文研究表明，剝離術(shù)與肝切除術(shù)對(duì)于肝血管瘤均具有較好的治療效果。但肝血管瘤剝離術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時(shí)間及住院天數(shù)均顯著低于肝切除術(shù)組，說明肝血管瘤剝離術(shù)可完整的將血管瘤剝離，減少術(shù)中出血量和肝損傷，有利于患者快速恢復(fù)。同時(shí)肝血管瘤剝離術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于肝切除術(shù)組。說明肝血管瘤剝離術(shù)對(duì)肝組織具有較好的保護(hù)性，在減少組織損傷的同時(shí)，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，剝離術(shù)與肝切除術(shù)治療肝血管瘤均具有較好的治療效果，但肝血管瘤剝離術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，更值得在臨床推廣。

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Clinicalapplicationvalueofthehepatectomyandtheenucleationinthetreatmentofhepatichemangioma

ZANG Lei,WAN Lin,GENG Zhimin,et al

(DepartmentofGeriatricsurgery,theFirstAffiliatedHospital,Xi’anJiaoTongUniversity,Xi’an,710061,Shaanxi,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of the hepatectomy and the enucleation in the treatment of hepatic hemangioma.Methods70 patients with hepatic hemangioma were treated in our hospital,all patients were evenly divided into two groups according to the random number table method (n=35).The control group was treated with conventional surgery,and the observation group was treated with dissection.The clinical efficacy,operation time,blood loss,hepatic blood flow occlusion time,hospital stay and postoperative complications of the two groups were compared.ResultsBoth operation and clinical efficacy of the two groups were not statistically significant (P>0.05).The operation time,blood loss,liver blood flow blocking time and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The ALT and AST levels and complication rate of the observation group were significantly lower than that of the control group(P<0.05).ConclusionBoth the hepatectomy and the enucleation in the treatment of hepatic hemangioma have a good therapeutic effect,but the enucleation is worth to be popularized in clinical practice for the patients with less trauma,faster recovery and less complications.

hepatic hemangioma; dissection; liver resection; clinical application value

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.023

2016-08-19；

2017-11-03

*通訊作者，E-mail:leiskf@qq.com.

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