(武漢六七二醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430079)

·臨床醫(yī)學·

磷酸肌酸鈉對骨科全麻應用止血帶患者的血流動力學影響

雷震

(武漢六七二醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430079)

目的探討磷酸肌酸鈉在骨科全麻手術(shù)中使用止血帶的血流動力學影響及其對止血帶反應的預防作用。方法選取在氣管插管全麻下行骨科下肢手術(shù)的患者共70例，分為處理組和對照組，處理組較對照組在手術(shù)麻醉后止血帶加壓前加用預防性使用磷酸肌酸鈉處理，記錄兩組患者的止血帶充氣時間、術(shù)中不同時間段進行血流動力學指標檢測，在使用止血帶開始前5 min和手術(shù)結(jié)束后松解止血帶時抽動脈血比較兩組患者的乳酸(LAC)、pH值。結(jié)果與對照組比較，平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)在使用止血帶后30 min(T3)、放氣后10 min(T5)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、心排量(CO)在T3、使用止血帶后60 min(T4)、T5均顯著降低，血流動力學異常發(fā)生率、T5時處理組的LAC值顯著降低，但兩組的每搏輸出量(SV)在T1～T5值比較差異無顯著。結(jié)論磷酸肌酸鈉能減輕骨科全麻手術(shù)中使用止血帶的血流動力學異常發(fā)生率，同時具有減輕使用止血帶后乳酸堆積的作用。

磷酸肌酸鈉； 止血帶； 血流動力學； 乳酸

止血帶是目前骨科在手術(shù)中使用的常用止血工具，其可通過對四肢近端進行充氣加壓而減少手術(shù)中出血，使手術(shù)視野更加干凈，并預防脂肪栓子擴散等作用[1]。但止血帶的使用也帶來了一系列的問題，長時間對肢體的加壓會加劇術(shù)后的疼痛、肌肉、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]。其中止血帶的使用所引起最常見的損傷是缺血再灌注損傷[3]，往往伴隨著高血流動力學反應，甚至可引起休克的發(fā)生，導致身體內(nèi)臟器官的損傷[4]。因此，在骨科手術(shù)麻醉時采取措施預防由使用止血帶帶來的血流動力學影響具有重要意義。磷酸肌酸鈉具有抗氧化及減少氧自由基及改善微循環(huán)等作用，已經(jīng)應用于心臟停搏引起的減少缺血再灌注損傷[5]，但其在骨科止血帶的使用中應用較少。本研究探討磷酸肌酸鈉在骨科全麻手術(shù)中使用止血帶的血流動力學影響及其對止血帶反應的預防作用。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年3月至2016年3月于本院在氣管插管全麻下行骨科下肢手術(shù)的患者共70例，隨機分為分為處理組和對照組，每組35例，納入標準：(1)擇期手術(shù)并術(shù)中使用止血帶的患者；(2)單側(cè)下肢手術(shù)；(3)年齡于18～60歲；(4)男女不限；5)簽署知情同意書。排除標準：(1)ASA分級在Ⅲ級以上的患者；(2)術(shù)前合并貧血患者(Hb<90 g/L)；(3)術(shù)前合并凝血功能障礙或下肢動靜栓塞；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)手術(shù)止血帶使用時間超過150 min或小于60 min的患者。

1.2處理方法麻醉方法：按照氣管插管全麻進行常規(guī)準備，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，并建立有效的靜脈輸液通道，瑞芬太尼和丙泊酚分別以2 ng/mL和2.5 μg/mL的血藥濃度靶控輸注，并設定到達血藥濃度的時間均為3 min。靶控輸注泵工作后，依次靜脈注射咪達唑侖 0.03 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。插管后瑞芬太尼與丙泊酚分別按3 ng/mL和3 μg/mL的血藥濃度靶控輸注，并根據(jù)術(shù)中情況調(diào)解瑞芬太尼與丙泊酚的靶濃度。每 45 min按 0.1 mg/kg的劑量靜注順苯磺酸阿曲庫銨 1 次以維持肌松。整個麻醉維持過程中只輸注生理鹽水和羥乙基淀粉(按生理鹽水：羥乙基淀粉=2∶1 標準輸注)，輸液速率為 120～180 mL/h，僅用于維持靜脈通路。麻醉過程中，患者的血壓控制在正常范圍。

下肢止血帶的使用方法：在止血帶使用之前，把止血帶內(nèi)空氣驅(qū)凈后，放置止血帶于手術(shù)肢體股骨的中上1/3處，盡量靠近大腿根部腹股溝處，并在皮膚表面墊薄棉墊，以能伸進一指為松緊度，充氣壓力為50 kPa。

磷酸肌酸鈉的使用方法：磷酸肌酸鈉 2 g溶解于 20 mL生理鹽水中。麻醉誘導后，止血帶加壓前 10 min 前，CP組通過已開放的靜脈緩慢推注注射用磷酸肌酸鈉2 g(推注時間>4 min)。對照組則僅采用20 mL生理鹽水靜脈緩慢推注。

1.3評價指標記錄兩組患者的止血帶充氣時間，比較使用磷酸肌酸鈉前(T1)、上止血帶前(T2)、使用止血帶后30 min(T3)、使用止血帶后60 min(T4)和放氣后10 min(T5)的血流動力學指標，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、舒張壓( DBP) 、收縮壓( SBP)、每搏輸出量(SV)和心排量(CO)，在T1和T5時抽動脈血比較兩組患者的乳酸(LAC)、pH值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料比較，其中處理組患者和對照組患者的性別比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.921，P=0.337)。其中處理組平均42.7±11.4歲，對照組平均年齡為39.4±12.6，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.149，P=0.255)，而兩組患者體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.619，P=0.538)，兩組的ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.238，P=0.626)，同時兩組患者的止血帶使用時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.744，P=0.460)(見表1)。

表1 患者的一般資料對比

2.2兩組患者血流動力學指標比較兩組患者的血流動力學指標對比，其中對照組的MAP值在T3、T5顯著高于處理組(P<0.05)，HR值在T2、T3、T4、T5均高于處理組(P<0.05)，DBP值在T3、T5顯著高于處理組(P<0.05)，SBP值在T3、T4、T5顯著高于處理組(P<0.05)，兩組的SV在T1～T5值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而CO值對照組在T3、T4、T5顯著高于處理組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者的血流動力學指標比較

與處理組比較，a：P<0.05

2.3兩組患者的血流動力學異常發(fā)生率和乳酸、pH值比較對比兩組患者的血流動力學異常發(fā)生率，其中處理組的異常發(fā)生率為22.9%，對照組為48.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.040，P=0.025)，其中兩組的LAC值比較，在T1時兩組的LAC值比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.249，P=0.216)，而在T5時處理組的LAC值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.516，P=0.001)，而兩組患者在T1和T5的PH值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者的血流動力學異常發(fā)生率和乳酸、pH值比較

3 討 論

長時間使用止血帶造成的組織血液灌注壓降低甚至無血液灌注等均可導致機體細胞發(fā)生缺血—再灌注損傷[6]。及時有效的恢復缺血組織的血液再灌注是改善或避免缺血—再灌注損傷的最基本措施[7]。阻斷肢體血供后，肢體處于缺血狀態(tài)，導致細胞內(nèi)缺血缺氧和髙能磷酸化合物分解增多，無氧代謝產(chǎn)物蓄積。再灌注后機體處于氧化應激狀態(tài)，同時生成大量的氧自由基[8]，氧自由基可能通過膜脂質(zhì)的過氧化等作用對組織產(chǎn)生損傷，因此，臨床上預防使用止血帶引起的缺血再灌注損傷值得注意和重視。

磷酸肌酸鈉是一種為機體提供能量的外源性制劑，有存儲和轉(zhuǎn)運 ATP 的雙重作用，目前臨床上主要用于心臟停搏液中以保護心肌[9]。其在心肌缺血、能量代謝障礙等病理狀態(tài)下，能快速降解為磷酸肌酸，為機體提供能量，對缺血—再灌注時組織的能量起到迅速補充作用，從而減少了酸性物質(zhì)的大量生成和阻止胞內(nèi)酶的活性改變[10]。本研究探究了磷酸肌酸鈉在骨科全麻手術(shù)中使用止血帶的血流動力學影響及其對止血帶反應的預防作用。本研究結(jié)果顯示，ASA分級和止血帶使用時間在兩組之間同質(zhì)性較好。止血帶充氣或者放氣過程導致的血流動力學改變，是在肢體驅(qū)血以及止血帶充氣以后，全身循環(huán)血量和外周血管阻力都會增加。研究表明：雙下肢同時驅(qū)血后可導致循環(huán)血量增加超過 15%[11]。對照組的MAP值在T3、T5顯著高于處理組，表明使用磷酸肌酸鈉后患者的MAP更加平穩(wěn)，而HR值在T2、 T3、 T4、 T5均高于處理組，這與磷酸肌酸鈉減輕組織自由基損傷后，介導了交感神經(jīng)系統(tǒng)，減輕了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有關[12-13]。且DBP值和SBP值在T3、T5顯著高于處理組，這也反應了對交感神經(jīng)興奮性的降低。同時兩組的SV在T1～T5值比較差異無統(tǒng)計學意義，表明磷酸肌酸鈉使用后不影響搏輸出量[14]，而對照組CO在T3、 T4、 T5顯著高于處理組(P<0.05)，這可能與心率加快有關，綜合比較，磷酸肌酸鈉減輕了止血帶對血流動力學影響。

止血帶充氣后，細胞線粒體內(nèi)的氧被耗盡，氧分壓降為零，組織進入了無氧代謝期。隨后 30～60min，許多的無氧代謝如乳酸、K+、CO2等產(chǎn)物在組織堆積[15]。止血帶放氣后 3min，動脈血乳酸濃度平均最高可以增加 2.13 mmol/L[16]。本研究提示使用磷酸肌酸鈉后處理組的LAC值顯著低于對照組，表明使用磷酸肌酸鈉可減少使用止血帶后無氧代謝的堆積，對于兩組的pH值未見明顯影響，這可能與手術(shù)時間較短有關。

綜合上述，因本研究的臨床病例較少，仍需進一步增加病例以加強論證。因此，磷酸肌酸鈉能減輕骨科全麻手術(shù)中使用止血帶的血流動力學異常發(fā)生率，同時具有減輕使用止血帶后乳酸堆積的作用。

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Thehemodynamiceffectofsodiumphosphocreatineusedinorthopedicanesthesiaoperationapplyingtourniquet

LEI Zhen

(DepartmentofAnesthesia,Wuhan672Hospital，Wuhan430079，HubeiChina)

ObjectiveTo study the hemodynamic effects of sodium phosphocreatine in orthopaedics anesthesia surgery using tourniquet and the prevention effect of tourniquet reaction.Methods70 patients with lower extremity surgery were selected undergoing the endotracheal intubation anesthesia to perform lower limb orthopaedics operation,which were divided into treatment group and control group.In the treatment group sodium phosphocreatine was preventive used before tourniquet pressure after anesthesia compare with the control group. The tourniquet filling time,hemodynamic indexes in different periods of two groups and the blood lactic acid,pH value in the use of a tourniquet 5 min before and after the surgery when release the tourniquet arterial were compared.ResultsCompared to control group,the values of MAP and DBP in T3 and T5,HR,SBP，CO in T3,T4,T5 in the treatment group was significantly lower，but SV on T1～T5 of two groups has no statistical significance. The incidence of abnormality in hemodynamic and T5 LAC of the treatment group was lower.ConclusionSodium phosphocreatine can reduce the incidence of hemodynamic abnormalities when using tourniquet in the orthopaedics anesthesia surgery,at the same time,which had the effect that reduced lactic acid accumulation after using tourniquet in the orthopaedics surgery.

Sodium phosphocreatine； Tourniquet； Hemodynamic； Lactic acid

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.05.021

2016-11-12；

2017-02-18

R614

A

秦旭平)