馮秀娟，蓋海軍，王秀艷

·學(xué)術(shù)交流·

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療原發(fā)性失眠的療效觀察

馮秀娟，蓋海軍，王秀艷

目的觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)原發(fā)性失眠的療效。方法80例原發(fā)性失眠患者隨機(jī)分為研究組(43例，完成41例)和對(duì)照組(37例，完成34例)，研究組給予右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)低頻(1 Hz)rTMS治療；對(duì)照組予假刺激(0 Hz，部位同研究組)治療；療程10 d，未予藥物治療。治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pSQI)和焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估，治療后采用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)估。結(jié)果研究組治療有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=7.440,p<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.932,p<0.05)。協(xié)方差分析結(jié)果示，研究組治療后pSQI睡眠質(zhì)量因子、入睡時(shí)間因子、睡眠時(shí)間因子、日間功能障礙因子和總分的改善、以及SAS量表減分較對(duì)照組更為顯著(p均<0.05)。結(jié)論rTMS治療原發(fā)性失眠療效顯著，對(duì)失眠伴隨的焦慮癥狀也有較好的治療作用。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激； 原發(fā)性失眠； 療效觀察； 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

睡眠與人類的生理、心理等功能密切相關(guān)，良好的睡眠是個(gè)體執(zhí)行正常社會(huì)活動(dòng)的保證，而失眠會(huì)顯著影響人們的身心健康、生活質(zhì)量和工作效率[1]。目前對(duì)于失眠的治療包括藥物、心理治療、行為治療及物理治療等[2]。相對(duì)于藥物治療的易復(fù)發(fā)和易產(chǎn)生耐受性、成癮性及戒斷癥狀等諸多缺點(diǎn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)技術(shù)具有安全、簡(jiǎn)單、有效等優(yōu)點(diǎn)，在失眠障礙的治療中應(yīng)用日漸增多[3-4]。本研究對(duì)原發(fā)性失眠患者給予低頻rTMS治療，并通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pSQI)和焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估rTMS對(duì)失眠及伴隨的焦慮、抑郁癥狀的治療效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2016年1月至12月本院就診的原發(fā)性失眠患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)中非器質(zhì)性失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②pSQI>7分[5]；③年齡18～60歲；④可伴焦慮或抑郁等癥狀，但不符合ICD-10中除非器質(zhì)性失眠癥外其他任何一項(xiàng)精神疾病診斷；⑤患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有植入性的心臟起搏器、除顫器以及其他體內(nèi)植入型儀器；②有癲癇病史或目前癲癇發(fā)作癥狀尚未控制；③腦外傷、腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染等腦器質(zhì)性疾病急性期；④孕婦或哺乳期婦女；⑤符合ICD-10中除非器質(zhì)性失眠癥外其他任何一項(xiàng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神疾病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重不良事件或因不良事件要求退出者；②撤回知情同意者；③研究人員從安全性考慮認(rèn)為應(yīng)該退出者；④違反研究方案者，如合用藥物，依從性差等；⑤失訪者。本研究獲得蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

共入組80例原發(fā)性失眠患者，采用拋硬幣法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組：43例，男12例，女31例；年齡25～58歲，平均(44.1±8.3)歲；病程7～11個(gè)月，平均(8.8±1.4)個(gè)月。對(duì)照組：37例，男14例，女23例；年齡29～60歲，平均(45.1±7.8)歲；病程5～12個(gè)月，平均(7.6±1.9)個(gè)月。兩組性別、年齡和病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 rTMS治療方法 兩組均不給予藥物治療。研究組采用丹麥Mag venture公司生產(chǎn)的Magventure 30pro型顱磁刺激儀，連接標(biāo)準(zhǔn)圓形線圈(直徑125 mm)，最大磁場(chǎng)強(qiáng)度1.5 T。患者仰臥于治療床上，放松全身，頭部保持適宜姿勢(shì)，盡量避免頭部大幅度的活動(dòng)，摘除身上的金屬物品并戴上耳機(jī)避免干擾。調(diào)低室內(nèi)光線亮度，開機(jī)并測(cè)出運(yùn)動(dòng)閾值(刺激患者頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)手指部位，記錄到最小頭部刺激強(qiáng)度可引起目標(biāo)肌肉收縮的最小輸出強(qiáng)度)。治療部位選取右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，線圈正面與頭皮相切以減少刺激的擴(kuò)散，線圈傾斜角度控制在30o～40o左右。刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，每日刺激1 200次，連續(xù)治療10 d。對(duì)照組予假性刺激，刺激部位同研究組，但線圈垂直放置在刺激部位，磁場(chǎng)線方向與大腦表面平行，不能引起皮質(zhì)去極化，患者可聽見與研究組相同的聲音，但無(wú)磁刺激。

1.2.2 量表評(píng)定 采用pSQI、SAS和SDS量表治療前后評(píng)估療效。pSQI由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，按0～3等級(jí)計(jì)分，總分范圍為0～21，得分越低，表示睡眠質(zhì)量越好。以pSQI減分率作為評(píng)定療效的主要觀察指標(biāo)，減分率<25%代表無(wú)效，≥25%為有效。SAS由20個(gè)項(xiàng)目組成，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，總分越低，說(shuō)明狀態(tài)越好。SDS包括20個(gè)項(xiàng)目，采用1～4分4級(jí)評(píng)分，總分越低，說(shuō)明狀態(tài)越好。采用治療中出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)于治療終點(diǎn)時(shí)進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究結(jié)束時(shí)研究組脫落2例，最終完成41例；對(duì)照組脫落3例，最終完成34例。脫落病例中，1例失訪，4例未遵循研究方案、私下合并使用藥物；5例均未提供有不良反應(yīng)，結(jié)果未納入統(tǒng)計(jì)分析。研究組有效率61.0%(25/41)顯著高于對(duì)照組29.4%(10/34)(χ2=7.440，p<0.05)。

2.2 兩組治療前后pSQI、SDS、SAS減分值比較 以治療前后pSQI、SDS、SAS減分值為因變量，以干預(yù)前所測(cè)量表分為協(xié)變量的協(xié)方差分析結(jié)果顯示，研究組治療后pSQI睡眠質(zhì)量因子、入睡時(shí)間因子、睡眠時(shí)間因子、日間功能障礙因子、總分的改善、以及SDS和SAS量表分減分較對(duì)照組更為顯著(p均<0.05)。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 TESS量表評(píng)定顯示，完成研究的75例患者中，研究組4例和對(duì)照組3例患者訴首次治療時(shí)感頭痛、麻木感，嚴(yán)重程度為2～3，持續(xù)約5～10 min，繼續(xù)治療未再出現(xiàn)；對(duì)照組8例訴首次治療后感頭昏，嚴(yán)重程度為1～2，持續(xù)10～30 min后自行緩解，繼續(xù)治療未再出現(xiàn)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，研究組顯著低于對(duì)照組(χ2=5.932，p=0.016)。

表1 兩組間治療前后pSQI、SDS、SAS減分值比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，rTMS治療原發(fā)性失眠療效顯著、且不良反應(yīng)少，60%以上的患者在未使用輔助睡眠藥物的前提下睡眠顯著改善，入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠效率和睡眠質(zhì)量明顯增高，尤其日間功能障礙和伴隨的焦慮癥狀也得到改善。

近年來(lái)，rTMS技術(shù)被逐步應(yīng)用于原發(fā)性失眠的治療，刺激部位一般選擇大腦額葉背外側(cè)區(qū)，其機(jī)制可能是致對(duì)應(yīng)部位的大腦皮質(zhì)細(xì)胞超極化，進(jìn)而抑制大腦皮質(zhì)過(guò)度興奮的狀態(tài)來(lái)緩解失眠癥狀；也可能是促進(jìn)松果體分泌褪黑素，進(jìn)而調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期來(lái)改善失眠[6]?？偠灾?，rTMS治療失眠的具體機(jī)制目前尚不明確，但并不影響rTMS在臨床中的廣泛應(yīng)用。Richter等[7]通過(guò)研究肯定了rTMS對(duì)失眠的治療作用。本研究結(jié)果也再次驗(yàn)證了rTMS對(duì)失眠的療效，且利用pSQI指數(shù)從入睡時(shí)間、睡眠維持、睡眠質(zhì)量以及患者日間功能等方面進(jìn)一步觀察rTMS對(duì)失眠的治療作用，發(fā)現(xiàn)rTMS對(duì)睡眠的多個(gè)環(huán)節(jié)均有顯著的改善作用。部分失眠患者在假性rTMS刺激后睡眠障礙也明顯減輕，這是由于安慰性治療給患者良性暗示所起的治療作用，Culver等[8]曾有過(guò)類似報(bào)道。但從對(duì)照組和研究組的比較來(lái)看，rTMS組患者治療后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和日間功能障礙的改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明rTMS對(duì)失眠的治療絕不局限于類似安慰劑的良性暗示效果，而是rTMS治療作用于患者大腦結(jié)構(gòu)和功能改變的后果。

作為無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的腦皮質(zhì)刺激治療方法，rTMS不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全的治療方法[9]。靳雨等[10]納入24篇針對(duì)rTMS治療的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果均未報(bào)道rTMS刺激期間存在明確的、由治療導(dǎo)致的明顯不良反應(yīng)。本研究中，研究組有4例(9.75%)在治療后出現(xiàn)頭痛、麻木感，但僅在首次治療時(shí)出現(xiàn)，之后的治療中未再有類似不適。而且，本研究還發(fā)現(xiàn)，假性刺激組不良反應(yīng)的總發(fā)生率高于研究組。鑒于本研究中患者治療后出現(xiàn)的頭昏、頭痛、麻木等癥狀缺乏特異性，不排除是因?yàn)榘殡S的焦慮情緒帶來(lái)的軀體化癥狀，治療后期患者未再有類似不適癥狀則可能是因?yàn)榛颊呓箲]癥狀減輕的后果。

失眠與其伴隨的焦慮、抑郁癥狀?；橐蚬?，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步增加了患者的痛苦，rTMS治療在治療焦慮、抑郁中的應(yīng)用更早于治療失眠，國(guó)內(nèi)外研究[11-12]均肯定了rTMS對(duì)焦慮、抑郁的治療作用。本研究結(jié)果中，rTMS治療后患者的焦慮癥狀明顯減輕，驗(yàn)證了既往研究結(jié)果；但對(duì)抑郁癥狀的改善作用與對(duì)照組之間未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，可能因?yàn)槭茄芯吭O(shè)計(jì)中為了減少焦慮、抑郁癥狀對(duì)睡眠障礙的混雜影響，刻意排除了抑郁癥狀較重、達(dá)到抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，從而弱化了rTMS對(duì)抑郁癥狀的治療效果。

綜上所述，rTMS具有治療效果肯定、不良反應(yīng)小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是治療原發(fā)性失眠的有效方法。由于rTMS治療失眠的機(jī)制尚不明確，今后的研究中將結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、腦成像技術(shù)更加深入研究經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的治療機(jī)制，使rTMS能最大化發(fā)揮作用，為患者更好的服務(wù)。

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Repetitivetranscranialmagneticstimulationinthetreatmentofprimaryinsomnia

FENGXiu-juan,GAIHai-jun,WANGXiu-yan.

JiangsuGuangjiHospital,Suzhou215000,China

ObjectiveTo investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) on primary insomnia.Method80 patients with primary insomnia were randomly divided into study group(43,completed 41 cases) and control group(37,completed 34 cases).The study group was treated with low frequency rTMS(frequency of 1 Hz,the right side of the dorsolateral preferential cortex),while the control group was given sham stimulation(stimulation frequency of 0 Hz,the same position with the study group).The patients were treated for 10 days.Measurements including pittsburgh sleep quality index(pSQI),self anxiety scale(SAS)and self depression scale(SDS)for clinical symptom and the treatment emergent symptom scale(TESS)for sideeffects were evaluated.ResultsThe effective rate in study group was significantly higher than that in control group(χ2=7.440,p<0.05).The adverse reaction rate in study group was significantly lower than that in the control group(χ2=5.932,p<0.05).Analysis of co-variance revealed significant differences between study group and control group in the scores of sleep quality factor,sleep duration factor,the sleep latency factor,daytime dysfunction due to sleepiness factor,total score of pSQI and SAS(allp<0.05) .ConclusionrTMS is effective in the treatment of insomnia,and has a better therapeutic effect on insomnia accompanied with anxiety symptoms.

repetitive transcranial magnetic stimulation; primary insomnia; clinical observation; pittsburgh sleep quality index

R749.7

A

1005-3220(2017)06-0415-03

215000 江蘇省蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院

馮秀娟，E-Mail:931615784@qq.com

2017-07-23

2017-10-03)