張 贏 孫運中 王曉川 馬建云

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129）

蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療變應性鼻炎療效研究

張 贏△孫運中 王曉川 馬建云

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129）

變應性鼻炎 (allergic rhinits, AR) 是機體暴露于變應原后，主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。近年國內(nèi)外大量流行病學調(diào)查顯示，AR的患病率明顯上升[1]，造成了巨大社會經(jīng)濟負擔，大大影響了病人的生活質(zhì)量[2]。本病尚不能徹底治愈，但是通過規(guī)范的治療可以控制病情，改善生活質(zhì)量。臨床常以藥物治療及副交感神經(jīng)切斷術(shù)為主，其存在諸多不良反應[1]。因此尋找更為安全有效的手段防治變應性鼻炎已成為全球焦點。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR已有50余年歷史，取得了較好的臨床療效[3]，但對操作者手法要求高，臨床上尚未廣泛應用。而脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 問世以來，作為新興的神經(jīng)調(diào)理技術(shù)廣泛應用于疼痛領域[4]。蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻常在影像的引導下完成，有其規(guī)范的操作流程，到達解剖位置之后，可通過射頻儀的神經(jīng)識別功能確保位置的精準性。比常規(guī)針刺治療更為安全、精準、有效。我科在C形臂X線的引導下進行蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療變應性鼻炎，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

方 法

1.一般資料

所納入24例病例均來自我院2016年11月至2017年5月收治的病人，其中男性15例，女性9例，年齡22～64歲，平均年齡40±14歲。病程3～21年，平均病程10.67±6.07年，其中輕度5例，中重度16例。

納入標準：①符合2016年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制訂的《變應性鼻炎診斷和指南》中的診斷標準[1]。②能耐受蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。③簽署知情同意書。

排除標準：①妊娠或哺乳期、月經(jīng)期婦女，計劃3個月內(nèi)懷孕的婦女。②治療前四周內(nèi)接受過其他治療或內(nèi)服、外用糖皮質(zhì)激素、抗組胺及接受免疫治療的病人；③排除先天性鼻畸形、鼻竇疾病、嚴重鼻中隔偏曲及鼻息肉病人；④HIV或其他先天性免疫缺陷疾病；⑤合并嚴重的心腦血管疾病、肝、腎血液系統(tǒng)病患或惡性腫瘤、精神病病人、糖尿病病人，有出血傾向的病人；⑥未能簽署知情同意書的病人。

2.治療方法

本治療在C形臂X線引導下進行，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先在C形臂X線下尋找確定透亮的蝶腭孔，并在該點的體表投射部位標記。穿刺點位于患側(cè)耳屏前3～4 cm顴弓切跡下0.5 cm處，方向朝向蝶腭孔。局部麻醉后，用21 G射頻套管針在X線引導下逐步穿刺，側(cè)位片確定穿刺方向，當側(cè)位像達到蝶腭孔后，正位像下將穿刺針調(diào)至鼻骨外側(cè)壁后，再推進2 mm，使針進入翼腭窩，連接射頻電極，以50 Hz ，0.1 V誘發(fā)出鼻內(nèi)刺痛感覺后，以42℃ ，20 ms ，300 s參數(shù)兩次進行脈沖射頻治療，結(jié)束后拔出電極針，局部按壓止血。5 min后再重復上述步驟進行對側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療（見圖1～3）。

3.療效評價

對病人總體癥狀和鼻塞、鼻涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀分別采用中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組制定的視覺模擬量表 (visual analogue scale, VAS) 進行評定[5]。分別在治療前、治療后1 h、治療后1月、3月的進行臨床效果評定評價。

4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。定量資料的統(tǒng)計學描述用均差+標準差(±SD)，治療前后的評分采用重復測量方差分析檢驗，P＜ 0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

治療后1 h及1月、3月隨訪時病人總體癥狀和鼻部分類癥狀VAS評分較治療前均降低，有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)；而治療后1 h與1月隨訪、3月隨訪病人總體癥狀和鼻部分類癥狀VAS評分之間差異無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05，見表1）。

安全性評估：本組24例病人有2例術(shù)后出現(xiàn)面部張口疼痛，在給予冰敷處理后次日癥狀消失。其余病人未出現(xiàn)不良反應。

圖1 蝶腭神經(jīng)節(jié)體表投影

圖2 C臂X線的引導下側(cè)位穿刺定位

圖3 C臂X線的引導下正位穿刺定位

討 論

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR最早由李新吾教授應用于臨床，并取得了較好的療效[3]。從解剖上看，蝶腭神經(jīng)節(jié)位于翼腭窩的上部，是一個神經(jīng)節(jié)組織隆起，為副交感神經(jīng)節(jié)，其包含交感、副交感及來自三叉神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維[7]。其中交感神經(jīng)有使血管收縮的功能，因此也能使腺體的分泌減少。副交感神經(jīng)則有擴血管的作用，能使腺體分泌增多，而蝶腭神經(jīng)節(jié)同時具有兩種完全相反的神經(jīng)纖維。在正常情況下他們的作用是相互制約隨時調(diào)節(jié)，以適應外界變化的需要，維持兩者之間相對的平衡[6]。因此蝶腭神經(jīng)節(jié)是中樞神經(jīng)通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)鼻腔血管和腺體的總樞紐。有研究顯示在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)節(jié)與副交感神經(jīng)節(jié)都變的活躍起來，針刺一側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)后另一側(cè)鼻黏膜同時收縮[3]。這些現(xiàn)象表明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)并不單純的刺激或抑制某個神經(jīng)，而是使自主神經(jīng)重新恢復平衡功能。

近些年研究顯示，對刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR的機制研究主要集中在以下幾個方面：①蝶腭神經(jīng)節(jié)中含有血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP)，刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)后會減少其釋放，進一步調(diào)節(jié)人體免疫功能，抑制過敏反應而達到治療作用[7]。②P物質(zhì) (substance P, SP)、降鈣素基因相關肽 (calcitonin gene related peptide, CGRP) 水平下降可減輕鼻內(nèi)炎癥反應[8]。③一氧化氮合酶 (nitric oxide synthase, NOS) 可能是蝶腭神經(jīng)節(jié)節(jié)后神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)之一，并通過神經(jīng)調(diào)節(jié)機制參與了AR的致病過程[9]。④刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)可恢復Th1/Th2平衡以達到治療作用[10]。

表1 治療前、治療后1 h及1月、3月隨訪病人VAS評分(分, ±SD )

表1 治療前、治療后1 h及1月、3月隨訪病人VAS評分(分, ±SD )

*P ＜ 0.05與治療前相比；#P ＜ 0.05與治療后相比；△P ＜ 0.05與治療后相比

項目 治療前 治療后1 h 1月隨訪 3月隨訪總體癥狀 7.17±1.27 3.33±1.55* 2.58±0.90*# 3.08±0.67*△噴嚏 6.75±1.42 3.50±1.00* 3.00±0.74*# 3.25±0.87*△鼻涕 7.33±1.15 3.33±0.89* 2.84±0.72*# 3.16±0.57*△鼻塞 7.16±1.56 2.83±0.83* 2.25±0.75*# 2.83±0.72*△鼻癢 6.92±1.08 3.08±0.90* 2.83±0.83*# 3.00±1.04*△

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR，逐漸被大家重視，但其缺乏規(guī)范的指導理論，我們課題組在C臂X線引導下行蝶腭神經(jīng)節(jié)穿刺時發(fā)現(xiàn)當出現(xiàn)針刺描述“得氣”的癥狀時，其影像定位并不在蝶腭窩內(nèi)，且射頻的神經(jīng)識別功能不能誘發(fā)出相應感覺，可見在無影像檢測下，僅憑“得氣”來判斷針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，缺乏準確性及安全性。因此本研究采用射頻針來替代針刺針，在影像引導下進行操作的同時，依靠射頻的神經(jīng)探測功能，保證了位置的精準性。

1997年PRF面世以來，以安全有效、并發(fā)癥少、可重復性強等優(yōu)點在疼痛科脫穎而出。其主要作用機制為，通過射頻治療儀器在針尖垂直前方的神經(jīng)組織內(nèi)間斷發(fā)出的脈沖式電流，對暴露于高電場強度的細胞產(chǎn)生高跨膜電位，在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生高壓，而其溫度不超過42℃，不會對神經(jīng)產(chǎn)生損傷，同時起著神經(jīng)調(diào)理功能[11,12]。有研究發(fā)現(xiàn)PRF治療后脊髓背角的P物質(zhì)降低，從而發(fā)揮抗炎作用[13]。丘腦在叢集性頭痛的發(fā)病起著重要作用[14]，蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻在應用于叢集性頭痛治療時，僅刺激外周的蝶腭神經(jīng)節(jié)就能取得較好療效[15]，可推測蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖可經(jīng)過反射弧影響已經(jīng)激活的中樞神經(jīng)機制。我們前面查閱針刺一側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)可影響兩側(cè)鼻黏膜的結(jié)果一致，這同樣提示著蝶腭神經(jīng)節(jié)可能會將信號傳導至中樞，可見其機制與針刺有類似之處，但針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)并無高電場產(chǎn)生，可見其發(fā)揮機制可能有所不同。蝶腭神經(jīng)節(jié)脈沖射頻的治療費用約是1療程針灸費用的3倍左右，PRF具有針刺所沒有的神經(jīng)識別功能，操作流程更加安全、規(guī)范，短時間內(nèi)無需反復多次治療，且兩種療法作用機制并不完全相同，有深入研究的臨床價值。

本次研究的結(jié)果顯示通過蝶腭神經(jīng)節(jié)的脈沖射頻治療變應性鼻炎，短時間內(nèi)所有病人癥狀均較前獲得改善，且僅有2例病人出現(xiàn)輕微的局部出血，通過局部冰敷的簡單處理后癥狀次日即消失，無嚴重并發(fā)癥，可見在C形臂X線引導下其安全性高。而本研究所納入的樣本量較少，隨訪時限較短，缺乏遠期療效觀察。因此進一步的大樣本隨機對照臨床研究，以及對其作用機制的研究是本課題組進一步所需解決的問題。

綜上所述，應用蝶腭神經(jīng)節(jié)的PRF來治療AR起效快、療效顯著，且具有安全性及精準性?？蛇_到臨床控制的目的，是藥物治療鼻炎外很好的補充。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.012

△通訊作者 zhangyin0415@126.com