賴政洪+劉子由+羅娟娟

[摘要]目的 探討全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用價值。方法 選取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心臟病患者作為研究對象，按治療方法的不同將其分為研究組與對照組，每組各28例。研究組患者實施全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)，對照組患者實施傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間長于對照組，術(shù)后住監(jiān)護室時間、呼吸機使用時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后胸管引流量、輸血量少于對照組，疼痛評分低于對照組，切口滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的殘余漏發(fā)生率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)是安全可靠的，與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點，明顯減少臨床用血量，推廣價值高。

[關(guān)鍵詞]先天性心臟??；全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)；傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)；房間隔缺損；室間隔缺損

[中圖分類號] R445.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（a）-0023-03

Clinical Study of minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy

LAI Zheng-hong LIU Zi-you LUO Juan-juan

Department of Cardiothoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，Chinia

[Abstract]Objective To investigate the clinical effectiveness of minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy （cVATS）.Methods Altogether a total of 56 patients with congenital heart disease admitted in our hospital from January 2011 to December 2016 were selected as objects of this study and divided into study group and control group according to different treatment methods，28 cases in esch group.The study group were treated with minimally-invasive cardiac surgery under cVATS，while the control group were treated with traditional thoracotomy cardiac surgery.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The duration of surgery，cardiopulmonary bypass time and aortic cross-clamping time of study group were longer than those of control group，while the postoperative ICU time，ventilation time，duration of drainage and length of post-operative hospitalization of study group were shorter than those of control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The post-operative thoracic duct drainage and transfusion volume of study group were less than those of control group；pain scores of study group were lower than those of control group and the incision satisfaction was higher than that of control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of residual leakage and mortality were compared between the two groups，the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Compared with the traditional cardiac surgery，minimally-invasive cardiac surgery under cVATS is a safe and reliable surgery with fewer traumas，less bleeding，less blood transfusion，alleviated postoperative pain，quicker recovery and other features.It significantly reduces the clinical blood volume，which has high popularization value.endprint

[Key words]Congenital heart disease；Minimally-invasive cardiac surgery under complete video-assisted thoracoscopy；Traditional open heart surgery；Atrial septal defect；Ventricular septal defect

近年來，微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，臨床手術(shù)不僅要求保證治療效果，還強調(diào)縮小創(chuàng)口，提升安全性[1]。而胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點，在國內(nèi)外心臟外科中得到廣泛應(yīng)用[2]。相較于傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)，全胸腔鏡心臟微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、輸血少、恢復(fù)快、費用低、美容等優(yōu)點[3]。但是，值得注意的是，全胸腔鏡心臟微創(chuàng)手術(shù)是一種新型的心臟外科手術(shù)方法，操作技術(shù)、體外循環(huán)、麻醉等均與傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)存在差異，需深入了解其有效性和安全性[4]。本研究選取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心臟病患者作為研究對象，探討了全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2016年12月我院收治的56例先天性心臟病患者作為研究對象，按治療方法的不同將其分為研究組與對照組，每組各28例。研究組男11例，女17例；年齡4～58歲，平均（38.5±10.0）歲；疾病類型：房間隔缺損18例，室間隔缺損9例，同時合并房間隔缺損及室間隔缺損1例。對照組男13例，女15例；年齡4～58歲，平均（38.8±9.5）歲；疾病類型：房間隔缺損17例，室間隔缺損10例，同時合并房間隔缺損及室間隔缺損1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入標準及排除標準

納入標準：患者體重≥15 kg；通過癥狀、體征及心臟彩超、胸片、心電圖檢查等，明確診斷的單純房間隔缺損、室間隔缺損或同時合并房間隔缺損及室間隔缺損。排除標準：合并冠狀動脈疾病和主動脈疾?。缓喜⒎尾考膊∈?，存在肺功能異常；術(shù)前實施超聲多普勒檢查，顯示股靜脈、股動脈無畸形；右側(cè)胸腔有手術(shù)史，有粘連；有重度肺動脈高壓，有雙向分量；有其他嚴重心臟病史和慢性病史；不愿參與本研究者。

1.3方法

研究組患者實施全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)：平臥位，單腔或雙腔插管全麻，抬高右側(cè)，幅度為30°。實施三孔法，將一切口做于右側(cè)腋中線第7肋間，將其作為置鏡孔；將一切口做于右側(cè)胸骨旁第4肋間，作為主操作孔；將一切口做于右側(cè)腋中線第4肋間，作為副操作孔。將胸腔鏡置入，探查心外結(jié)構(gòu)。創(chuàng)建體外循環(huán)，做股動脈、靜脈插管處理，雙極管為股靜脈插管，采用上級引流孔引流上腔靜脈血流，以下級引流孔引流下腔靜脈血流，實施體外循環(huán)。在胸腔鏡下，荷包縫合主動脈根部，將灌注管插入，上下腔采用套管阻斷。經(jīng)副操作孔，以特制的長阻閉鉗阻斷主動脈，以冷晶體或冷血心臟停跳液灌停心臟。對照組患者實施傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)：仰臥位，墊高肩背部。創(chuàng)建體外循環(huán)，在胸骨柄下方1 cm處到劍突處8～11 cm，自上而下或自下而上以電鋸劈胸骨，進行手術(shù)操作。

1.4觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后住監(jiān)護室時間、呼吸機使用時間、術(shù)后胸管引流量、引流管留置時間、住院時間、疼痛程度、對切口的滿意度、輸血量、殘余漏及死亡發(fā)生情況。其中，疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評估，由輕到重采用0～10分表示[3]；對切口的滿意度采用自制問卷調(diào)查，以100分為滿分，得分越高，提示情況越好。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標的比較

研究組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間長于對照組，術(shù)后住監(jiān)護室時間、呼吸機使用時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組患者的術(shù)后胸管引流量、輸血量少于對照組，疼痛評分低于對照組，切口滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者殘余漏發(fā)生率、死亡率的比較

兩組患者的殘余漏發(fā)生率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

先天性心臟病在臨床上較為常見，會給患者生活質(zhì)量和生命安全帶來嚴重影響[5]。以往，臨床上多采用傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)治療，但可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的身心創(chuàng)傷，且會引發(fā)術(shù)后出血、殘余漏等并發(fā)癥[6]。這就需要臨床上采取積極措施，尋找有效的方法，在確保達到良好臨床療效的同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升治療安全性。

胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)是未來微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的一個重要方向，當前已發(fā)展成為現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)[7]。而且，胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)有著較多的手術(shù)方式，包括全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡輔助手術(shù)、右腋下小切口手術(shù)、胸骨中段L型小切口手術(shù)等[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)開胸心臟外科手術(shù)，上述胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)均獲得較為理想的效果[9]。

本研究采用全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)治療，實施三孔操作法，恰當選擇置鏡孔、主操作孔和副操作孔位置，可保證手術(shù)空間及操作，而一旦切口選擇不當，會增加套上、下腔靜脈阻斷帶難度，影響手術(shù)順利進行。此外，全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)的前提是建立外周體外循環(huán)，主要是經(jīng)由切開左或右腹股溝，做股動脈、靜脈插管處理，雙極管為股靜脈插管，采用上極引流孔引流上腔靜脈血流，以下極引流孔引流下腔靜脈血流。術(shù)后還需要對患者胸液量進行密切觀察[10]。有研究認為，胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)常見并發(fā)癥中，出血所占比例較高[11]。本研究中無一例出現(xiàn)出血現(xiàn)象，考慮與手術(shù)操作、術(shù)后密切觀察病情等因素有關(guān)。還需詳細注意股動靜脈插管側(cè)下肢活動及血供，預(yù)防下肢深靜脈血栓。endprint

此外，全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)符合美容要求，切口較少，且較為隱匿，能減輕術(shù)后疼痛程度，促使其盡快康復(fù)[12]。但是，相較于常規(guī)心臟手術(shù)，全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)的手術(shù)時間、主動脈阻斷時間等方面稍長，目前大多應(yīng)用于二尖瓣置換術(shù)、房室間隔缺損修補術(shù)等手術(shù)中[13]。而且，值得注意的是，胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)對術(shù)者操作技術(shù)、手術(shù)設(shè)備要求較高，且手術(shù)經(jīng)驗不豐富，需要在治療過程中嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證[14-15]。

本研究中，研究組患者的手術(shù)時間、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間長于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），可能與前期腔鏡手術(shù)操作不熟練有關(guān)。但是，研究組患者的術(shù)后住監(jiān)護室時間、呼吸機使用時間、術(shù)后胸管引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分、切口滿意度、輸血量均優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)性特點，能減輕患者痛苦，減少輸血量，促使其盡快康復(fù)。而且，兩組患者的殘余漏發(fā)生率、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)在治療效果與安全性方面等同于傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)。

綜上所述，全胸腔鏡下心臟微創(chuàng)手術(shù)是安全可靠的，與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點。而且，微創(chuàng)心臟外科的開展，可明顯減少臨床用血量，緩解目前全社會用血緊張的問題，推廣價值高。

[參考文獻]

[1]崔華子，陳愛林，葉永強，等.CT引導(dǎo)穿刺亞厘米肺小結(jié)節(jié)放置手工鋼絲鉤定位在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（3）：71-74.

[2]鄧友明，張維峰，趙秀芳，等.小潮氣量快頻率間歇正壓通氣在全胸腔鏡下心臟手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（6）：481-483.

[3]俞世強，徐學增，易蔚，等.全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗[J].中國體外循環(huán)雜志，2016，14（2）：87-90.

[4]龍超眾，馮耀光，賀大璞，等.全胸腔鏡下成人房間隔缺損修補手術(shù)20例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（2）：87-90.

[5]于濤，張曉慎，劉勝中，等.完全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)43例報道[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2016，13（1）：11-12.

[6]易定華，徐學增，易蔚.全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)相關(guān)問題的思考[J].中華外科雜志，2016，54（8）：582-585.

[7]楊曉涵，于洪濤，張銳，等.遠程缺血預(yù)處理對全胸腔鏡體外循環(huán)手術(shù)的肺保護作用[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（21）：43-45.

[8]襲潔，馬增山，孫厚榮，等.200例全胸腔鏡心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理[J].中國體外循環(huán)雜志，2016，14（2）：83-86.

[9]王亮，王曉明，韓志偉，等.全胸腔鏡下心臟手術(shù)13例臨床分析[J].中國心血管病研究，2016，14（2）：176-178.

[10]楊曉涵，楊建安，于洪濤，等.胸腔鏡下微創(chuàng)體外循環(huán)心臟手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].心血管外科雜志（電子版），2016， 5（2）：68-71.

[11]吳志紅，劉煒.全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟外科手術(shù)中體外循環(huán)管理[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2014，27（6）：671-672.

[12]徐學增，易蔚，李華，等.單中心全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病2543例臨床分析[J].中華外科雜志，2016， 54（8）：591-595.

[13]楊曉涵，楊建安，于洪濤，等.完全胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的療效[J].心血管外科雜志（電子版），2014，3（1）：23-25.

[14]王春國，張健，金將，等.胸腔鏡輔助下心臟微創(chuàng)手術(shù)28例分析[J].溫州醫(yī)科大學學報，2017，47（1）：64-66.

[15]汪源，周曼玲.微創(chuàng)心臟外科手術(shù)中的體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（35）：58-60.

（收稿日期：2017-08-02 本文編輯：孟慶卿）endprint