劉美錠+李開平++李殿寧

[摘要] 本文閱讀有關(guān)臀小肌筋膜疼痛癥文獻，發(fā)現(xiàn)臀小肌激痛點多位于肌腹中點的規(guī)律，以此設計針刀前后側(cè)治療入路，在放松姿勢技術(shù)下準確定位所有激痛點，行針刀靶點治療。分析影響針刀療效的臀小肌解剖規(guī)律、激痛點完全靶點治療、激痛點康復、營養(yǎng)等因素，旨在提出以解剖學規(guī)律指導針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥的重要性，為臨床上針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥提供參考。

[關(guān)鍵詞] 臀小肌；筋膜疼痛癥；激痛點；治療入路；解剖

[中圖分類號] R685；R441.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0169-04

Exploration on anatomic approach and theory of acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain syndrome

LIU Meiding1 LI Kaiping2 LI Dianning1

1.Basic Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.the Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210046， China

[Abstract] This paper reviews the literatures on gluteus minimus myofascial pain syndrome， and finds the rule that most of the trigger points of gluteus minimus are located in the middle of muscle belly， on basis of which， the anterior and posterior treatment approaches of acupotomy are designed， and all the trigger points are located accurately under relaxing posture technique， then the target treatment of acupotomy is taken. The factors influencing acupotomy efficacy， such as anatomy of gluteus minimus， complete target therapy of trigger points， recovery of trigger points， nutritional status and other factors， are analyzed， aimed at putting forward the importance of guiding acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain by anatomical rules， so as to provide reference for acupotomy in the treatment of gluteus minimus myofascial pain in clinic.

[Key words] Gluteus minimus； Myofascial pain syndrome； Trigger points； Treatment approach； Anatomy

已故美國風濕病專家Travell[1]開創(chuàng)了系統(tǒng)的“肌筋膜疼痛癥（myofascial pain syndrome）”臨床與實驗研究，最終確立肌筋膜疼痛癥的診斷標準，得到醫(yī)學界認可，并以噴霧療法、牽伸療法及激痛點注射療法聞名于世，被其稱作“假性坐骨神經(jīng)痛[1]”的臀小肌筋膜疼痛癥在臨床上相當常見，針刀作為其中一種治療方法，療效取決于準確定位激痛點（Trps），根據(jù)對文獻、專著閱讀及臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，臀小肌筋膜疼痛癥激痛點的分布在臀小肌解剖上存在規(guī)律性，筆者將此規(guī)律指導針刀治療入路，取得顯著效果。于此強調(diào)臀小肌筋膜疼痛癥廣泛存在的事實，并指出針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥的前、后側(cè)解剖入路，為提高臀小肌筋膜疼痛癥診斷與治療效率提供參考，對理解“掌握骨骼肌解剖學及肌筋膜疼痛癥基礎理論可提高針刀療效”這一事實具有重要臨床意義。

1 相關(guān)概念簡述

查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，至今仍無肌筋膜疼痛癥診斷的金標準，但Travell[1]醫(yī)師圍繞激痛點為中心確立了肌筋膜疼痛癥的建議診斷標準。以下分別簡述激痛點及臀小肌筋膜疼痛癥的概念。

1.1 何為激痛點（或譯作扳機點）

臨床上，肌筋膜疼痛癥通常表現(xiàn)為相關(guān)肌肉的緊張甚至痙攣，在使肌肉盡量完全放松的姿勢下，采用相應觸診方法，尋找到緊繃的肌束，在這樣的緊繃肌束中往往能夠觸及一個過度敏感的點，這樣的點就是激痛點。

激痛點最主要的特點是其被施與適當?shù)膲浩群?，會產(chǎn)生疼痛，并且伴隨著特征性的向一定范圍傳播放射的疼痛、運動障礙及自主神經(jīng)癥狀，并且此類疼痛可被患者確認，與肌筋膜疼痛癥發(fā)作時的疼痛模式相符。其與放射痛最主要的區(qū)別是壓迫后所產(chǎn)生的疼痛范圍并不與神經(jīng)支配范圍相符。

1.2 何為臀小肌筋膜疼痛癥

目前主流醫(yī)學暫未對臀小肌筋膜疼痛癥作系統(tǒng)而全面的論述，但臨床上確廣泛存在，多可繼發(fā)于腰椎間盤突出癥，且多易與“坐骨神經(jīng)痛”混淆而漏診，Travell[1]醫(yī)師認為臀小肌筋膜疼痛癥的診斷關(guān)鍵在于找到在臀小肌上的激痛點，確立特征性激痛點分布類型，進而明確臀小肌筋膜疼痛癥的診斷。endprint

2 臀小肌筋膜疼痛癥激痛點規(guī)律及與其分布相關(guān)的臀小肌解剖特點

有國外學者通過大量肌筋膜疼痛癥臨床病例及總結(jié)Coers等[2]對骨骼肌終板位置的研究成果提出：骨骼肌的纖維排列特點與肌筋膜疼痛癥激痛點的分布密切相關(guān)。同樣的，臀小肌的解剖特點與其激痛點分布有如下規(guī)律性：

臀小肌位置深，被臀中肌覆蓋，起于髂骨翼外面，止于股骨大轉(zhuǎn)子前緣，肌纖維呈扇形由起點匯聚于止點。根據(jù)上述理論，臀小肌筋膜疼痛癥的激痛點位置亦是大致呈扇形分布于肌腹中央。此外，激痛點長期存在未得到緩解，與最初存在的肌肉緊張形成惡性循環(huán)，繼發(fā)引起臀小肌附著點炎癥，形成的局部壓痛點亦不可忽視[3]。

由于臀小肌在臀部深層，如何通過體表來定位激痛點，以此確定治療靶點，成為影響針刀治療效果的關(guān)鍵。以下將詳細以此規(guī)律為指導，分別闡述針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥的前、后側(cè)入路。

3 針刀治療入路

從功能上臀小肌分為協(xié)同臀中肌前部內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的前部肌束和協(xié)同臀中肌后部外旋髖關(guān)節(jié)的后部肌束，故臨床上臀小肌前部與后部激痛點在引傳痛模型也有所不同，分述如下：

3.1 針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥前側(cè)入路

3.1.1 患者姿勢 取仰臥位，患側(cè)下肢伸直，并在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭以充分舒展臀小肌前部肌肉。

3.1.2 激痛點體表定位 首先定位髂前上棘，后囑患者做被動內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的動作，再定位闊筋膜張肌，用記號筆畫出其體表輪廓，在闊筋膜張肌前緣、后緣做全面的深觸診。觸診后若能激發(fā)出向同側(cè)大腿后外側(cè)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)，傳向外側(cè)，可達外踝的疼痛模式便是前側(cè)激痛點。根據(jù)筆者臨床觀察其多數(shù)位于髂前上棘外側(cè)下份。

3.1.3 進針方向 根據(jù)患者體型選擇適合粗細長短的針刀（多數(shù)國人可選擇0.8 mm×80 mm）以充分到達治療靶點。垂直進針，針刃方向應盡量與肌纖維方向平行。

3.1.4 層次結(jié)構(gòu) 皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌及臀小肌肌層、骨面。

3.1.5 運針手法 到達骨面后略提針，以縱行切、擺、推手法運針，或橫行切、擺、推手法運針，若手感粘連可沿骨面剝離[4]。

3.1.6 治療后處理 壓迫針眼處3～5 min，創(chuàng)可貼覆蓋針眼以防感染。

3.2 針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥后側(cè)入路

3.2.1 患者姿勢 取健側(cè)肢體在下側(cè)臥位，健側(cè)下肢屈曲，患側(cè)大腿內(nèi)收、略微屈髖30°。

3.2.2 激痛點體表定位 首先，定位臀小肌下緣（內(nèi)側(cè)緣），可以梨狀肌上緣劃定。梨狀肌上緣外側(cè)開始于股骨大轉(zhuǎn)子上緣1 cm，向內(nèi)延伸到骶骨邊緣，正位于骶髂關(guān)節(jié)下方；其次，確定梨狀肌上緣后，確定臀小肌后部激痛點區(qū)，此區(qū)域是以大轉(zhuǎn)子為圓心，至梨狀肌上緣中點為半徑的圓弧范圍；最后在此局域近臀小肌肌腹中點處詳細深壓觸診，若能激發(fā)出向同側(cè)大腿后側(cè)，經(jīng)腘窩傳向小腿后側(cè)的疼痛模式便是后側(cè)激痛點。據(jù)筆者臨床觀察其多數(shù)在梨狀肌上緣的中點或中、外1/3交界點處以大轉(zhuǎn)子為圓心的圓弧線上發(fā)現(xiàn)。

3.2.3 進針方向 根據(jù)患者體型選擇適合粗細長短的針刀，以充分到達治療靶點。垂直進針，針刃方向應盡量與肌纖維方向平行。

3.2.4 層次結(jié)構(gòu) 皮膚、皮下組織、臀大肌、臀中肌及臀小肌肌層、骨面。

3.2.5 運針手法 到達骨面后略提針，以縱行切、擺、推手法運針，或橫行切、擺、推手法運針，若手感粘連可沿骨面剝離。

3.2.6 治療后處理 壓迫針眼處3～5 min，創(chuàng)可貼覆蓋針眼以防感染。注意：治療時避開臀上血管，防止皮下血腫形成。

4 討論

上述為筆者在以臀小肌筋膜疼痛癥激痛點的分布與臀小肌解剖相關(guān)的規(guī)律為指導，設計針刀治療入路，應用臨床實踐的體會。以下從五點分別討論本文相關(guān)的問題，以進一步明確掌握骨骼肌解剖學及肌筋膜疼痛癥基礎理論在指導針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥獲得顯著療效的重要性。

4.1 骨骼肌解剖特點與運動終板分布

針刀由朱漢章教授發(fā)明于1976年至今，已走過37個春秋，憑借其簡、便、驗、廉的優(yōu)勢廣泛運用于治療各種慢性軟組織性疾病，但由于缺乏標準的診治規(guī)范及缺乏深入的基礎性研究，針刀治療效果千差萬別。筆者經(jīng)過對小針刀理論系統(tǒng)的學習及規(guī)范的臨床實踐，深感骨骼肌解剖特點對于尋找肌筋膜疼痛癥激痛點意義非凡。對全身300多對肌肉的纖維走行、起止點及功能協(xié)同與拮抗的深入掌握能夠精確指導小針刀治療，并取得良好療效。

Woolf等[2，5]總結(jié)了全身肌肉纖維排列型式，主要有平行式、平行而附有韌帶式、梭狀式、雙肌腹的梭狀式、單羽式、雙羽式、多羽式、螺旋式。此類肌纖維運動終板分布大多遵循上述規(guī)律，有以下四種例外[5]：①腹直肌、半腱肌、頭半棘肌被腱劃分割成多個肌節(jié)，因此每個肌節(jié)中央都有其各自的運動終板；②縫匠肌的運動終板則是交錯散布于整塊肌肉中，股薄肌可能與縫匠肌類似；③被筋膜所分開的諸如橈側(cè)腕伸長肌、橈側(cè)腕屈肌、咀嚼肌等肌肉運動終板分布可能類似于被腱劃分割諸肌的特點；④腓腸肌運動終板排列于肌肉各間隔大部分長度中央。

針刀治療運動系統(tǒng)慢性疼痛與運動終板的上述分布特點相關(guān)，而后者與激痛點的形成密不可分，所述如下：

4.2 骨骼肌與相應肌筋膜疼痛癥激痛點分布規(guī)律的本質(zhì)淺探

關(guān)于肌筋膜疼痛癥形成機制，目前存在多種學說[6]，筆者認為較為系統(tǒng)、完善的學說提倡——激痛點的本質(zhì)是病理性運動終板區(qū)域的能量危機，由此提出“整合性假說”：某些病因，如創(chuàng)傷導致肌纖維肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子過度釋放，引起肌纖維某一節(jié)段強烈收縮，消耗大量ATP，同時肌纖維的強烈收縮導致其循環(huán)失效（持續(xù)性收縮超過最大收縮力的30%～50%），同時壓迫營養(yǎng)肌纖維的微血管，形成肌纖維局部缺血環(huán)境，缺血阻礙能量供應，最終肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣離子回流障礙。因此，肌小節(jié)持續(xù)收縮痙攣，如上所述惡性循環(huán)。多個肌纖維、運動單位的持續(xù)收縮痙攣形成“痛性小結(jié)”即激痛點。endprint

如上把握運動終板在肌纖維的分布規(guī)律即可尋找到激痛點，運動終板研究先驅(qū)Woolf等[2，5]指出，幾乎所有的骨骼肌內(nèi)運動終板皆位于接近每一條肌纖維的中央部位，大約介于起止點的中間。因此，因臀小肌肌纖維呈現(xiàn)扇形分布，臀小肌筋膜疼痛癥的激痛點亦大致呈扇形分布。

另外，學者還提出激痛點分為中央型激痛點、附著型激痛點，中央型激痛點即上述原理初發(fā)的激痛點，而附著型激痛點則是在中央型激痛點基礎上，由于肌纖維長期持續(xù)收縮痙攣引起肌纖維與肌腱、骨面連接處顯微結(jié)構(gòu)病變產(chǎn)生的。此類激痛點位于肌纖維起止點上。由上述可見，掌握骨骼肌解剖對于指導激痛點定位及針刀治療肌筋膜疼痛癥意義重大。

從此理論推斷，針刀治療肌筋膜疼痛癥的機制可謂切斷激痛點形成的閉環(huán)，重新誘導肌肉組織再生，另外針刀同針灸，亦有“針”的作用，具“鎮(zhèn)痛抗炎”作用[7-8]。

4.3 激痛點、壓痛點的鑒別

關(guān)于激痛點與壓痛點的關(guān)系、區(qū)別有大量的論述，可歸納為：位置上激痛點位于終板位置即肌腹，而壓痛點多在附著處。特點上激痛點可誘發(fā)引傳痛，而壓痛點則為局部疼痛，病理上激痛點是緊張的痛性肌小結(jié)，而壓痛點則表現(xiàn)為附著點的無菌性炎癥。區(qū)別激痛點和壓痛點，才能明確肌筋膜疼痛癥的診治[3，9]，避免誤診漏診，影響療效。

4.4 臀小肌筋膜疼痛癥與坐骨神經(jīng)痛的鑒別

如前文所述，臀小肌筋膜疼痛癥的引傳痛范圍與坐骨神經(jīng)痛放射痛存在一定重疊，故易于混淆（包括梨狀肌綜合征引起的坐骨神經(jīng)痛[10]），正確鑒別坐骨神經(jīng)痛是明確臀小肌筋膜疼痛癥診斷及取得良好針刀治療效果的前提。

主要的區(qū)別在于多數(shù)繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛有原發(fā)疾病，如腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)炎、腰椎骨性關(guān)節(jié)病等，此類查體坐骨神經(jīng)牽拉征陽性（如直腿抬高試驗及加強實驗），MRI等輔助檢查有原發(fā)疾病證據(jù)，多數(shù)可伴有肌力、感覺障礙。臀小肌筋膜疼痛癥雖可繼發(fā)于腰椎間盤突出癥但無上述表現(xiàn)[11]；原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛即坐骨神經(jīng)炎，其常伴有感染及全身疾病（如膠原病及糖尿病等），查體坐骨神經(jīng)干壓痛明顯，亦有肌力、感覺障礙表現(xiàn)，查肌電圖有神經(jīng)傳導改變證據(jù)。臀小肌筋膜疼痛癥亦無上述特點。

更復雜的情況是，臨床上臀小肌筋膜疼痛癥多繼發(fā)于腰椎間盤突出癥甚至可與坐骨神經(jīng)痛等骨科疾病并存，其機制可能與神經(jīng)痛活化激痛點有關(guān)[12]，應注意仔細鑒別。

4.5 影響針刀治療效果原因分析

如上述，鑒別坐骨神經(jīng)痛明確診斷臀小肌筋膜疼痛癥后該如何進一步確保針刀治療的效果，影響其效果的原因有哪些？

Baldry[13]指出應盡可能地找出肌筋膜疼痛癥的所有激痛點（MTrPs），并用各種治療方法綜合治療，才能取得良好的治療效果。因此，筆者認為正確、有效的觸診方法是盡可能查出所有激痛點的關(guān)鍵點。首先，應確保患者在舒適姿勢下，盡可能地放松所查肌肉，這就需要對肌肉的功能有所了解，才能對查體姿勢加以設計。其次，常用的查體方法主要有平滑式觸診、鉗捏式觸診及深部觸診，前兩者主要用于淺表肌肉的激痛點檢查，深部觸診適用于如本文臀小肌筋膜疼痛癥此類深部肌筋膜疼痛癥。觸診時為能達到有效刺激，應施與適當?shù)膲毫?，Baldry[13]建議觸診指尖壓力大約為4 kg。最后，應詳細檢查相應的協(xié)同肌及拮抗肌激痛點，同樣給予處理。需要注意的是，某些激痛點可被較為活躍、顯著的激痛點掩蓋，因此，治愈這些激痛點后仍需注意原先被掩蓋激痛點的顯現(xiàn)。

有學者認為，治療肌筋膜疼痛癥的關(guān)鍵在于準確地治療激痛點靶點，中醫(yī)對肌筋膜疼痛癥即所謂“經(jīng)筋病”的治療也提倡要“針至病所”[14-15]，因此盡可能找出所有激痛點（國內(nèi)有通過彈性超聲定位激痛點的報道[16]）并用記號筆標注后，應根據(jù)患者體型及激痛點深度、部位選擇適宜的針刀型號，直達治療靶點，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗：若針刀治療時患者強烈的酸脹感及誘發(fā)出激痛點的引傳痛模式，表明針刀治療靶點準確。近年來有國內(nèi)學者提倡的針刀治療肌筋膜疼痛癥應結(jié)合促進神經(jīng)應答的針刀神經(jīng)觸激術(shù)，有因此取得良好療效的報道[17]，故不同針刀刀法可能影響治療效果[15，18]。

再者，去除激痛點持續(xù)及活化因素（或稱之為“激痛點的康復”）同樣重要，持續(xù)的不正確的姿勢、負荷等是形成激痛點的重要因素，改善前者及配合推拿、關(guān)節(jié)、神經(jīng)松動術(shù)等康復治療能取得、鞏固更好的療效[19]，減少復發(fā)。從激痛點的神經(jīng)機制上看，目前可以肯定的是其產(chǎn)生是外周和中樞共同作用的結(jié)果，在處理外周“局部的疼痛”的同時，不能忽視對心理因素包括患者對疼痛心理的干預[20-22]。

已有研究證實，肌肉再生修復與肌衛(wèi)星細胞密切相關(guān)，當骨骼肌損傷后，可誘導激活肌衛(wèi)星細胞，在多種因素作用下，促進肌纖維再生，因此推論，針刀切割后局部破壞肌纖維，通過上述過程誘導肌纖維再生[23-26]，而患者肌肉營養(yǎng)狀況與針刀治療創(chuàng)面的關(guān)系尚無相關(guān)研究。

如上述，是否正確查出所有激痛點并準確達到治療靶點直接影響治療效果，而肌筋膜疼痛癥激痛點分布與骨骼肌特點如肌纖維走行等相關(guān)，了解此骨骼肌解剖學及肌筋膜疼痛癥基礎理論可明顯提高治療效果，其他相關(guān)影響因素目前尚不能明確，有待進一步研究證實。

綜上所述，筆者在臨床實踐中證明掌握臀小肌解剖，根據(jù)臀小肌運動終板分布規(guī)律，準確查出所有激痛點，精確小針刀治療靶點，能夠獲得顯著療效。有鑒于此，將針刀治療臀小肌筋膜疼痛癥入路總結(jié)、分享，希望能作為同道治療臀小肌筋膜疼痛癥的參考。以此引申、強調(diào)掌握全身所有肌肉的纖維走行、起止點及功能協(xié)同與拮抗及肌筋膜疼痛癥基礎理論，精確理解、指導小針刀治療，取得良好療效的重要意義。

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（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：張瑜杰）endprint