鄭延玲，邱英，劉菲菲

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院心臟外科，山東 濟(jì)南 250022）

1例嬰幼兒先心病術(shù)后嚴(yán)重腹脹的原因分析與護(hù)理

鄭延玲，邱英，劉菲菲

（山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院心臟外科，山東 濟(jì)南 250022）

目的 探究嬰幼兒先心病術(shù)后嚴(yán)重腹脹的原因和護(hù)理策略。方法 選取本院于2016年5月收治的1名先心病術(shù)后并發(fā)腹脹的嬰兒為研究對(duì)象，對(duì)患兒實(shí)施血管活性藥物調(diào)整、糾治電解質(zhì)、調(diào)整酸堿平衡、腹部護(hù)理、皮膚護(hù)理，以達(dá)到減輕患兒腹脹，促使其順利康復(fù)出院。結(jié)果 1天后腹脹明顯減輕，能聞及腸鳴音。術(shù)后20天停呼吸機(jī)輔助呼吸，并開始鼻飼奶。術(shù)后30天患兒治愈出院，復(fù)查肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 予以先心術(shù)后嚴(yán)重腹脹的患兒具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，能有效提高治療效果，提高護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。

嬰幼兒；先心術(shù)后并發(fā)癥；嚴(yán)重腹脹；原因分析；護(hù)理對(duì)策

腹脹是嬰幼兒先天性心臟?。ê?jiǎn)稱先心?。┬g(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重腹脹可影響膈肌活動(dòng)，使肺通氣及換氣功能降低，影響患兒的呼吸循環(huán)，甚至導(dǎo)致死亡[1]。能否及時(shí)查找腹脹原因并采取措施，解除腹脹，將直接影響患兒手術(shù)效果與康復(fù)[2]。最近，心臟外科1例低體重嬰兒在體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腹脹，經(jīng)過積極搶救患兒康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病歷介紹

患兒男，3月26天，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3月余”收入院。查體：體質(zhì)量4 kg，精神反應(yīng)欠佳，呼吸略促，心率126次/分，律齊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良[3]。胸片示雙肺紋理少（見圖1）。心臟超聲示肺動(dòng)脈瓣口血流加速，跨瓣壓差96 mmHg；膜周部室間隔缺損9 mm；右室肥厚。入院診斷：①先天性心臟?。菏议g隔缺損（膜周部）；肺動(dòng)脈瓣狹窄（重度）；②生長(zhǎng)發(fā)育落。入院后查生化示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素偏高（見表1）。給予還原性谷胱甘肽保肝治療5 d，復(fù)查肝功較前無明顯變化（見表1）。2016-05-28在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+肺動(dòng)脈跨瓣補(bǔ)片加寬術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后給予腎上腺素、多巴胺強(qiáng)心，米力農(nóng)擴(kuò)血管等常規(guī)治療[4]。并給予禁食，插胃管間斷開放排氣，預(yù)防胃腸道脹氣。

患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心率約120次/分、血壓52～71/40～52 mmHg、中心靜脈壓10～16 cmH2O、尿量少、四肢末梢涼、反復(fù)代謝性酸中毒，復(fù)查心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低（見表2），診斷為低心排綜合征。及時(shí)調(diào)整血管活性藥物，并糾治電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，患兒心功能改善（見表2）。術(shù)后第4天及第8天停用腎上腺素后患兒再次出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救治療患兒心功能逐漸恢復(fù)（見表2）。術(shù)后第5天患兒出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜輕度黃染，復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高（見表1），給予腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、熊去氧膽酸片保肝利膽治療。術(shù)后第9天，患兒全身皮膚黃染，呈暗黃色，鞏膜黃染明顯（轉(zhuǎn)氨酶略有下降，但膽紅素進(jìn)一步升高，見表1）；心率180～200次/分，律不齊；腹膨隆、腸鳴音弱。繼續(xù)禁飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，引流出淡咖啡色液體約60 mL/d，同時(shí)肛管排氣?；純喝愿姑浢黠@，膈肌明顯升高，影響呼吸，兩次脫離呼吸機(jī)后因呼吸困難再次氣管插管（見圖2）。術(shù)后18 d更換直徑較大胃管，并把胃管插入深度加大，同時(shí)給予中藥酏劑保留灌腸，結(jié)果1 d后腹脹明顯減輕，能聞及腸鳴音。術(shù)后20 d停呼吸機(jī)輔助呼吸，并開始鼻飼奶。術(shù)后30 d患兒治愈出院，復(fù)查肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)（見表1）。

表1 患兒肝功能術(shù)前術(shù)后動(dòng)態(tài)變化

表2 患兒心功能術(shù)前術(shù)后動(dòng)態(tài)變化

圖1 患兒雙肺紋理明顯稀疏，提示肺血管發(fā)育不良 圖2 患兒腸腔內(nèi)大量積氣、膈肌抬高

2 原因分析

2.1 反復(fù)出現(xiàn)低心排綜合征 該患兒術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，考慮原因是：①術(shù)前重度肺動(dòng)脈狹窄，肺血流灌注少，左心回流量少，結(jié)果左心室發(fā)育較差；②肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，肺血管發(fā)育較差（見圖1），右心室后負(fù)荷重，修補(bǔ)室間隔缺損后右心壓力明顯增加，使室間隔進(jìn)一步偏向左心室，影響左心室功能。反復(fù)低心排導(dǎo)致全身臟器灌注不良、酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂、消化道供血不足和（或）血液回流障礙[5]。

2.2 肝功能受損 該患兒術(shù)前肝功能輕度受損,術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)低心排均加重肝臟功能損害，結(jié)果直接膽紅素升高，形成黃疸，這可能進(jìn)一步加重了腹脹[6]。

2.3 酸堿及電解質(zhì)紊亂 低心排導(dǎo)致周圍組織灌注不足、尿量減少，結(jié)果發(fā)生嚴(yán)重代謝性酸中毒及電解質(zhì)變化。同時(shí)糾治低心排應(yīng)用大量利尿劑、糾正代謝性酸中毒使細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及高靜脈營(yíng)養(yǎng)等均引起血鉀的明顯降低。而且腹脹導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，腸管內(nèi)積氣增多，壓力增加，腸管壁靜脈回流受阻，滲透到腹腔內(nèi)液體增多，也引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。該患兒術(shù)后查血?dú)?、電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)多次血鉀＜2.6 mmol/L，血鉀濃度不穩(wěn)定也加重了腹脹。

2.4 呼吸機(jī)輔助呼吸 呼吸機(jī)輔助時(shí)間越長(zhǎng)，腹脹發(fā)生率越高。該患兒術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間長(zhǎng)，行氣管插管不帶套囊，有少量漏出氣體進(jìn)入消化道。而且間斷使用卡肌寧、力月西等肌松鎮(zhèn)靜藥物，會(huì)引起胃腸道麻痹，也是加重腹脹的原因[7]。

2.5 體外循環(huán)的影響 體外循環(huán)術(shù)后由于術(shù)中的深低溫、術(shù)中麻醉、轉(zhuǎn)流后血液的重新分布等因素，胃腸道得不到良好的血液灌注，腸蠕動(dòng)減慢，而且嬰幼兒腸管內(nèi)平時(shí)也含有多量氣體，腹部呈膨隆狀，所以極易發(fā)生腹脹。

3 護(hù)理

3.1 低心排綜合征的護(hù)理 患兒術(shù)后出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，需要密切觀察心率、血壓、CVP、左房壓及尿量等的變化。在原有多巴胺基礎(chǔ)上加用腎上腺素強(qiáng)心、異丙腎上腺素提高心率、米力農(nóng)擴(kuò)血管。在使用微量注射泵更換藥物時(shí)動(dòng)作需輕穩(wěn)，嚴(yán)禁更換藥物時(shí)出現(xiàn)生命體征的波動(dòng)。四肢末梢使用熱水袋保暖，并保持出入量的平衡，盡量輸入膠體，嚴(yán)格控制晶體的入量，減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。

3.2 保持胃腸減壓的有效性 患兒術(shù)后一直禁飲食，插6號(hào)硅膠胃管，第9天腹脹明顯，接負(fù)壓盒持續(xù)胃腸減壓，引流出黃綠色液體30 mL/24 mL，腹脹沒有減輕。術(shù)后第18天，經(jīng)護(hù)理急會(huì)診，胃管型號(hào)由8號(hào)改為10號(hào)，胃管深度再增加3～4 cm達(dá)胃大彎處，結(jié)果負(fù)壓吸引洗出大量咖啡色液體150 mL,并增加負(fù)壓引流盒負(fù)壓，此后腹脹明顯減輕，逐漸能聞及腸鳴音，開始排氣排便。

3.3 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理 該患兒術(shù)后q 6 h查血?dú)?、電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀低，多次血鉀＜2.6 mmol/L，采用中心靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀。血鉀濃度波動(dòng)較大，靜脈補(bǔ)充氯化鉀應(yīng)嚴(yán)格控制速度，我們最大輸注速度不超過0.3 mmol/（kg?h），注意見尿補(bǔ)鉀，應(yīng)在注射器貼上醒目的標(biāo)簽。而且一定要選用中心靜脈，不能用外周靜脈，以免外周靜脈外滲引起化學(xué)燒傷。

3.4 腹部護(hù)理 給予腹部按摩及熱敷，利用熱的作用使局部血管擴(kuò)張，按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于排氣，減輕腹脹。該患兒出現(xiàn)明顯腹脹后，在胃腸減壓的同時(shí)，給予持續(xù)肛管排氣，采取10號(hào)肛管涂石蠟油，緩慢插入肛門10～15 cm,順時(shí)針按摩腹部，能排除少量氣體。間斷行溫鹽水灌腸2次，效果不理想，經(jīng)會(huì)診改為中藥酏劑保留灌腸，每次20 mL，1天2次，連續(xù)3 d。經(jīng)過積極處理后，腹脹漸緩解。

3.5 皮膚護(hù)理 該患兒嚴(yán)重腹脹，皮膚黃染，全身皮膚腫脹明顯，難免性壓瘡的預(yù)防措施很重要。除常規(guī)保持皮膚清潔，觀察黃染消退的情況、勤翻身以外，我們對(duì)肩部、骶尾部 、足跟部等受壓部位貼水膠敷料，枕部使用頭圈或水囊，減輕局部皮膚壓力[8]。

4 體會(huì)

嬰幼兒先心病術(shù)后并發(fā)腹脹的情況比較常見，但像該病例并發(fā)嚴(yán)重腹脹臨床上不多見 。我們從先心病的病理生理因素，如反復(fù)出現(xiàn)低心排綜合征、肝功損害、電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行分析，并結(jié)合臨床使用呼吸機(jī)及體外循環(huán)的影響，采取的護(hù)理措施中注重病理生理因素的觀察與護(hù)理，保持胃腸減壓的有效性，加強(qiáng)腹部按摩與護(hù)理，患兒腹脹明顯減輕，順利康復(fù)出院。

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[2] 王旭.阜外小兒心臟圍術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:15-16.

[3] 李道云.嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后腹脹的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(11):64.

[4] 陳秀春,杜娜.兒童先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2016,1(5):128,130.

[5] 董向陽(yáng),李文靜,翟波.早期留置胃管對(duì)先天性心臟病患兒術(shù)后胃腸功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(35):182-183.

[6] 于欣,王瀟然,劉月英,等.右美托咪定在先天性心臟病術(shù)后患兒鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(8):1423-1425.

[7] 張梅.嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后腹脹原因分析[J].華西醫(yī)學(xué),2004(4):655.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.083