張 筠， 曹軍英, 劉 聰， 金 壯， 董英娜, 閆煥楠

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110016

·論 著·

超聲技術(shù)在腎移植術(shù)后患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變評價(jià)中應(yīng)用

張 筠， 曹軍英, 劉 聰， 金 壯， 董英娜, 閆煥楠

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110016

目的探討應(yīng)用超聲技術(shù)在評價(jià)腎移植術(shù)后患者心臟結(jié)構(gòu)功能的改變中的應(yīng)用。方法30例進(jìn)行腎移植術(shù)的患者，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，分別在二維超聲模式下測量左房及左室內(nèi)徑，室間隔及左室后壁厚度，每搏輸出量及射血分?jǐn)?shù)等。應(yīng)用常規(guī)超聲測量左房、左室大小，室間隔及左室后壁厚度。應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)(TDI)檢測左室二尖瓣環(huán)的收縮期和舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動速度。各參數(shù)均取3個(gè)心動周期的平均值。結(jié)果常規(guī)超聲心動圖顯示，腎移植術(shù)后1年，室間隔及左室后壁厚度明顯下降(P<0.05)，左房及左室內(nèi)徑略減小(P>0.05)。組織多普勒超聲顯示，二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度略增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而收縮期運(yùn)動速度變化不明顯。4例患者經(jīng)過有效控制血壓后，左室明顯縮小并且舒張功能明顯改善。結(jié)論腎移植術(shù)可以逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。腎移植術(shù)后1年，應(yīng)用組織多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)左室舒張功能輕微的改善?？刂蒲獕簩δI移植患者有重要意義。

腎移植; 超聲心動圖; 心室功能

腎移植是救治慢性終末期腎功能衰竭患者的理想治療手段，同時(shí)，可以一定程度改善心臟功能。但腎移植術(shù)后患者的心血管疾病發(fā)病率超過普通人群。因此，早期發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，對提高腎移植患者的生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間具有重要意義。既往關(guān)于腎移植術(shù)后心臟功能的研究，主要應(yīng)用傳統(tǒng)的射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)及短軸縮短率(fractional shortening，F(xiàn)S)等參數(shù)[1]。本研究旨在探討應(yīng)用超聲心動圖的組織多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)技術(shù)能否早期發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后心臟功能的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究共收集腎移植患者30例。其中，死亡2例，慢性移植腎排斥4例，不能按時(shí)隨訪10例，上述患者均被排除。納入本研究的患者共14例，其中，男性9例，女性5例；中位年齡46歲。

1.2 研究方法 常規(guī)超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)包括左房(left atrium，LA)及左室(left ventricle，LV)大小、室間隔(interventricular septum，IVS)及左室后壁(posterior wall of left ventricle，PWLV)厚度、每搏輸出量(stroke volume，SV)以及傳統(tǒng)心臟收縮舒張功能指標(biāo)，即EF和二尖瓣口舒張期血流速度等。在心尖四腔切面，應(yīng)用Vivid 7彩超在組織多普勒速度成像模式下連續(xù)存儲3個(gè)以上心動周期的動態(tài)圖像，幀頻>100次/s。將存貯的組織多普勒圖像調(diào)出，用定量組織多普勒成像(quantitative tissue velocity imaging，QTVI)技術(shù)測量二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)及左室側(cè)壁的收縮期及舒張?jiān)缙诘倪\(yùn)動速度及峰值應(yīng)變率。分別在腎移植術(shù)前及移植術(shù)后半年、1年進(jìn)行測量，每位患者每次檢查測量3～5次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲心動圖檢查結(jié)果 術(shù)后12個(gè)月，患者IVS及PWLV厚度均較術(shù)前明顯變薄(P<0.05)；LA及LV內(nèi)徑也有所減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后新增2例主動脈瓣輕度狹窄及2例主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。術(shù)前除1例患者EF為49%，余者EF均在正常范圍。該EF減低患者，術(shù)后EF值由49%升至60%，LV由58 mm降至42 mm，IVS和PWLV也降至正常范圍(圖1)。

表1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

圖1 EF減低(49%)患者腎移植手術(shù)前后左室長軸切面比較(a.術(shù)前；b.術(shù)后)

2.2 組織多普勒超聲檢查結(jié)果 腎移植術(shù)后1年患者的平均二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣染^術(shù)前有所提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2及圖2～3。

表2 組織多普勒超聲檢查結(jié)果速度/cm·s-1)

注：Sm，二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度；Em，二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣?/p>

圖2 二尖瓣環(huán)組織多普勒的應(yīng)變率曲線 圖3 二尖瓣環(huán)組織多普勒速度曲線

3 討論

心血管疾病是腎功能不全患者最主要的死亡原因，長期腎功能不全的患者由于鈉、水潴留及腎素增高等原因往往具有不同程度的高血壓，長期的高血壓可以導(dǎo)致心臟發(fā)生功能及器質(zhì)性改變，包括心肌血管微循環(huán)的改變、左心室肥厚、心肌纖維化等等。因此，較早改變患者腎功能不全的狀態(tài)，對于心臟的保護(hù)起到至關(guān)重要的作用，即盡早改善患者的腎功能，對心臟也能起到間接的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，腎功能不全患者腎移植術(shù)后1年IVS厚度由術(shù)前的(12.90±1.25)mm降低至(12.30±0.95)mm(P<0.05)，PWLV由術(shù)前的(11.90±1.40)mm降低至術(shù)后(10.90±0.95)mm(P<0.05)，LV內(nèi)徑略縮小(P>0.05)。這說明，在一定程度上腎功能不全患者的心臟結(jié)構(gòu)改變是可逆的，超聲能夠簡單、敏感地發(fā)現(xiàn)這一變化。術(shù)前1例心功能減低的女性患者，30歲，EF值由術(shù)前的49%升至術(shù)后半年的60%，LV由58 mm降至42 mm，IVS和PWLV也降至正常范圍。另外有2例患者術(shù)前LV增大，術(shù)后也明顯縮小。以上結(jié)果均說明腎移植術(shù)可以提高收縮功能，心腔向正?；较蛑貥?gòu)[2-3]。與以往研究[4-5]不同，本組患者術(shù)后LA及LV內(nèi)徑的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EF也無明顯變化。究其原因，一方面是本組患者較年輕，中位年齡46歲，術(shù)前只有1例心功能減低，3例左室離心性肥大，余者LA及LV內(nèi)徑均在正常范圍，因此，術(shù)后EF及心腔大小的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；另一方面，術(shù)后新增2例主動脈瓣輕度狹窄及2例主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，主動脈瓣的病變使LA及LV增大，也導(dǎo)致術(shù)后整體心腔大小的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

腎移植術(shù)后有2例患者血壓自動下降，考慮是因?yàn)槟I移植術(shù)后，腎功能趨于正常，逐漸糾正了貧血和蛋白尿，改善了體內(nèi)鈉水潴留，降低左室心臟容量負(fù)荷所致[6]。另有4例患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，LA及LV內(nèi)徑較術(shù)前增大，PWLV也較前略增厚。追問病史，發(fā)現(xiàn)此4例患者血壓控制均不好，經(jīng)調(diào)整降壓藥，將血壓控制在接近正常范圍，術(shù)后1年再復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)LV明顯縮小，PWLV也明顯變薄。這進(jìn)一步證實(shí)了左室增大和室壁肥厚是可逆的，以及控制血壓對腎移植術(shù)后患者的重要性[7-9]。

本組患者腎移植術(shù)后1年二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度沒有明顯變化，由(5.81±1.38)cm/s升至(5.92±0.90)cm/s(P>0.05)，說明腎移植術(shù)后心肌的收縮功能無明顯變化；而二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣扔尚g(shù)前的(4.91±1.95)cm/s升至術(shù)后的(5.68±1.33)cm/s，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，EF減低的年輕女性患者術(shù)后1年不僅EF升至正常范圍，舒張功能也明顯改善，二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣扔尚g(shù)前的1.2 cm/s升至術(shù)后的5.9 cm/s。這說明，腎移植可以在一定程度改善心肌的舒張功能[10]。但其術(shù)后舒張功能的提高尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因在于術(shù)前多數(shù)尿毒癥患者都存在不同程度的心肌間質(zhì)纖維化[11]，心肌纖維化程度越重，其舒張功能減低越明顯。腎移植術(shù)后短期內(nèi)，心肌纖維化未能得到足夠的恢復(fù)，因此，舒張功能改善程度不高。另外，術(shù)后新增的2例主動脈瓣輕度狹窄，掩蓋了腎移植對舒張功能的改善，導(dǎo)致本組患者平均舒張功能的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腎移植術(shù)后，患者的個(gè)體差異很大，移植術(shù)后的個(gè)性化治療十分重要。本研究的患者例數(shù)較少，腎移植術(shù)前透析時(shí)間、透析方式、免疫抑制劑的使用對腎移植效果的影響，還有待于進(jìn)一步研究。TDI技術(shù)擺脫了容量負(fù)荷對心功能評價(jià)的影響；但該技術(shù)也有其局限性，易受心臟整體運(yùn)動和周圍組織牽拉作用影響。原計(jì)劃用TDI的應(yīng)變率成像技術(shù)分析腎移植術(shù)后心臟收縮及舒張功能的變化[12]；但在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，與正常人群比較，尿毒癥患者的應(yīng)變率曲線幅度明顯減小，波形雜亂，其術(shù)前、術(shù)后的變化更小，無法精確測量。因此，只采用TDI技術(shù)評價(jià)心功能的變化。以后有待于應(yīng)用其他更先進(jìn)的超聲技術(shù)，來評價(jià)腎移植術(shù)后心功能的變化。

總之，腎移植可使多數(shù)患者心臟結(jié)構(gòu)及功能有不同程度改善，TDI可以早期發(fā)現(xiàn)心臟功能的變化，對于指導(dǎo)臨床用藥有積極的作用。腎移植術(shù)后，規(guī)范降壓對心肌重構(gòu)及功能改善有重要作用。

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EvaluationofkidneytransplantationonleftventricularmorphologicandfunctionalchangesbytissueDopplerimaging

ZHANG Yun,CAO Jun-ying,LIU Cong,JIN Zhuang,DONG Ying-na,YAN Huan-nan

(Department of Ultrosound,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo investigate the morphologic and functional changes of left ventricle in kidney transplant patients detected by tissue Doppler imaging(TDI).MethodsThe study evaluated 30 patients with chronic kidney disease.The echocardiographic examinations were performed before transplantation and 6 and 12 months after renal transplantation.The following measurements were performed:left atrial diameter(LA),left ventricular end-diastole diameter(LV),interventricular septal thickness(IVS)and posterior wall thickness of left ventricle(PWLV),output per stroke and blood ejection fraction.The measurements were obtained in B-mode following the conventional recommendations.Quantitative Tissue Doppler Imaging(QTVI)studies were obtained from mitral annulus sites,from apical 4-chamber views,2-chamber views and 3-chamber views.The peak systolic mitral annular velocities(Sm)early diastolic mitral annular velocities(Em)measured by TDI.Average values of at least 3 cardiac cycles were used.ResultsThe echocardiography showed that there was a reduction in IVS and PWLV after 1 year of kidney transplantation(P<0.05),the LA and LV reduced mildly(P>0.05).TDI showed that Em increased mildly and Sm had no significant variation(P>0.05).Four patients diastolic function increased and LV reduced gradually after well control their blood pressure.ConclusionKidney transplantation resulted in regression of LV hypertrophy.One year after the renal transplantation,a mild increase of diastolic function,that was mainly determined by TDI.It is important to well control of blood pressure to every patient.

Kidney transplantation; Echocardiography; Ventricular function

遼寧省自然科學(xué)基金(2013010462-401)

張 筠(1971-)，女，副主任醫(yī)師，碩士

曹軍英，E-mail：caojunying@hotmail.com

2095-5561(2017)06-0343-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.06.07

2017-05-15