張娟

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院NICU，廣東 深圳 518028)

超低出生體重兒有創(chuàng)血壓監(jiān)測使用尺動(dòng)脈置管的可行性研究

張娟

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院NICU，廣東 深圳 518028)

目的探討超低出生體重兒有創(chuàng)血壓監(jiān)測使用尺動(dòng)脈置管的可行性及效果。方法將我科125例超低出生體重兒分成4組，A組19例采用尺動(dòng)脈置管，B組55例采用橈動(dòng)脈置管，C組35例采用肱動(dòng)脈置管，D組16例采用脛后動(dòng)脈置管，比較4組患兒一次性穿刺成功率、留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果橈動(dòng)脈穿刺成功率最高，維持時(shí)間長，但其并發(fā)癥高，而尺動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺成功率及維持時(shí)間相當(dāng)，脛后動(dòng)脈的置管率及維持時(shí)間較短。結(jié)論選擇尺動(dòng)脈進(jìn)行穿刺獲得成功，可作為新生兒動(dòng)脈穿刺失敗的補(bǔ)充途徑。

超低出生體重兒； 尺動(dòng)脈； 置管部位； 有創(chuàng)血壓監(jiān)測

Ultra-low birth weight infants; Ulnar artery; Catheter site; Invasive blood pressure monitoring

超低出生體重兒(出生體質(zhì)量<1 000 g)經(jīng)動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測及采集動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本不僅能指導(dǎo)補(bǔ)液，防止過度擴(kuò)充血容量引起的高血壓、腦血管破裂、顱內(nèi)出血，同時(shí)能監(jiān)測酸堿平衡情況，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥和酸中毒[1]。目前，動(dòng)脈置管有橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等，國內(nèi)鮮有關(guān)于尺動(dòng)脈置管的報(bào)道，我們在臨床工作中經(jīng)過實(shí)踐、對比研究和分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尺動(dòng)脈置管與常規(guī)部位動(dòng)脈置管有同樣良好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年1月-2016年12月于我院產(chǎn)科出生，NICU收治的超低出生體重兒(Extremely low birth weight infants,ELBWI)125例，男69例，女56例，孕周22+3～ 31+5周，平均胎齡(26.10±1.70)周；出生體質(zhì)量400～990 g，平均體質(zhì)量(808.1±142.42)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生體質(zhì)量<1 000 g。(2)選擇動(dòng)脈無損傷及感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、低氧血癥、脫水。根據(jù)動(dòng)脈留置部位分為4組：A組(19例)采用尺動(dòng)脈置管；B組(55例)采用橈動(dòng)脈置管；C組(35例)采用肱動(dòng)脈置管；D組(16例)采用脛后動(dòng)脈置管。4組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1置管前用物準(zhǔn)備 采用美國BD公司生產(chǎn)的24 G密閉式靜脈Y型留置針, 3 M敷貼, 0.5 U/mL肝素生理鹽水溶液,以 0.3 mL/h 的速度24 h維持, 應(yīng)用一次性換能器和連接管維持通暢。

1.2.2留置方法 (1)A組：患兒取平臥位，上肢伸直稍外展，手腕背曲，選擇豌豆骨突起上1～2 cm尺部搏動(dòng)點(diǎn)最明顯處[2]或尺內(nèi)側(cè)1/4處，于手腕第一第二橫紋間為穿刺點(diǎn)進(jìn)針，10°～20°角進(jìn)針，余操作同橈動(dòng)脈穿刺組。(2)B組：使用十字法定位橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)：自橈骨莖突處作一水平線，再從其內(nèi)側(cè)，即近橈側(cè)外1/4處作一垂直平分線，兩線交叉成“十”字型。 操作者右手持留置針, 針頭斜面向上, 安爾碘棉簽重復(fù)消毒 2 次,進(jìn)針時(shí)左手握住患兒手掌，使掌面朝上，稍向下壓，充分暴露掌根部，于第一腕橫紋至第二腕橫紋之間，以 20°～30°角朝“十”字中心(即橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)處)進(jìn)針，見回血后停止進(jìn)針, 先將套管送入血管內(nèi), 再退出針芯, 重新消毒粘敷貼區(qū)域, 待干后貼好敷貼, 固定好后連接三通以及換能器。(3)C組：患兒上肢伸直稍外展, 掌心向上,穿刺點(diǎn)位于肘橫紋上方的動(dòng)脈搏動(dòng)處。(4)D組：操作者左手握住患兒足部， 使其內(nèi)踝與跟骨在同一水平面上，從內(nèi)踝中點(diǎn)到跟骨引一直線，平分三點(diǎn)，在靠近內(nèi)踝 1/3 點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，在其穿刺點(diǎn)下方 0.5～1.0 cm 處以15°～20°進(jìn)針，余操作同橈動(dòng)脈穿刺組。

1.2.3置管后護(hù)理 動(dòng)脈留置針不宜超過7 d，以防發(fā)生導(dǎo)管醫(yī)源性感染，每次抽完血后用5 U/mL肝素鈉正壓封管，封管時(shí)速度要慢，禁止一次性快速推入封管液，以免造成局部血流的阻擋或引起動(dòng)脈痙攣?；純旱拇差^要放置動(dòng)脈導(dǎo)管留置提示牌，用紅色標(biāo)識簽注明留置日期、時(shí)間、穿刺者。穿刺部位給予小夾板固定，防止針頭脫落引起出血，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、血腫、青紫等情況，并注意肢端溫度、顏色及血液循環(huán)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；貼膜卷邊、潮濕、松動(dòng)時(shí)立即更換，留置導(dǎo)管期間嚴(yán)格做好交接班制度。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄4組患兒一次性穿刺成功率、留置時(shí)間及血腫、堵管、栓塞、滲血等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.14組患兒置管一次性穿刺成功率及留置時(shí)間比較 見表1。

表1 4組患兒置管一次性穿刺成功率及留置時(shí)間比較

2.24組患兒并發(fā)癥情況比較 見表2。

表2 4組患兒并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

動(dòng)脈置管是救治危重新生兒(尤其是出生體質(zhì)量 <1 000g超低出生體重早產(chǎn)兒)的重要技術(shù),對于超低出生體重兒雖應(yīng)首選臍動(dòng)脈，但臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)長不宜超過 7～10 d。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間超過7 d，患兒可因腎臟栓塞而出現(xiàn)高血壓，甚至腎臟壞死等并發(fā)癥。為了繼續(xù)有效地對動(dòng)脈血進(jìn)行采集，動(dòng)態(tài)分析血?dú)?、電解質(zhì)和動(dòng)脈血壓監(jiān)測，降低因反復(fù)穿刺對血管造成的損傷，從而減少患者的痛苦和感染的概率，也提高了護(hù)理人員的工作效率，外周動(dòng)脈置管在新生兒的治療中發(fā)揮著重要的作用[4]。

表1示，4組患兒置管一次性穿刺成功率及留置時(shí)間比較，尺動(dòng)脈組與其它三組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尺動(dòng)脈可作為新生兒動(dòng)脈穿刺失敗的補(bǔ)充途徑。尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈通過掌深、掌淺弓有豐富的側(cè)支交通，一般認(rèn)為，掌深弓主要由橈動(dòng)脈供血，掌淺弓由有尺動(dòng)脈供血[5]。研究[6]表明，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈的平均血管內(nèi)徑及平均血流量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在橈動(dòng)脈穿刺失敗的情況下，理論上可以采用尺動(dòng)脈代替。雖穿刺成功率不及橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈，考慮可能與穿刺者操作熟練程度有關(guān)。肱動(dòng)脈穿刺成功率雖高，血腫及滲血的發(fā)生率也高于其他三組，這可能與肱動(dòng)脈周圍組織疏松、肱動(dòng)脈易滑動(dòng)有關(guān)。肱動(dòng)脈行走于肱骨的前內(nèi)面，在上臂中部稍下方，正中神經(jīng)在其后方，尺神經(jīng)在其后內(nèi)側(cè)，穿刺時(shí)容易損傷正中神經(jīng)和橈神經(jīng)[7]。

表2示，從動(dòng)脈留置穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況來看，尺動(dòng)脈組和脛后動(dòng)脈組暫未發(fā)生血腫及栓塞情況。尺動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈均屬于末梢動(dòng)脈，即使反復(fù)穿刺也不易形成血管內(nèi)壁瘢痕組織增生，避免影響血流通過，且患兒體位不受限制。脛后動(dòng)脈置管時(shí)間短、可能與患兒體質(zhì)量偏小、穿刺時(shí)不能將留置針套管全部送入血管中，不易固定、易滲血有關(guān)。新生兒動(dòng)脈穿刺有一定難度，尤其是超低出生體重兒，掌握多部位經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，避免同一部位多次反復(fù)穿刺是十分必要的。尺動(dòng)脈置管為重癥新生兒有創(chuàng)血壓監(jiān)測提供了新的途徑，值得臨床參考。

[1] 陳贏贏,魯萍,楊祖欽,等.17例危重患兒臍動(dòng)脈置管的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(4):505-507.

[2] 王肖群.經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理[J].實(shí)用心腦血管病雜志,2011,19(8):1409-1410.

[3] 帥春,陳運(yùn)彬,汪灝,等.臍動(dòng)脈置管術(shù)在機(jī)械通氣新生兒中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(5):744-745.

[4] 周麗萍,羅燦明.機(jī)械通氣患者留置動(dòng)脈留置針的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(14):1329.

[5] 孫玲,郭群萍,李艷,等.經(jīng)尺動(dòng)脈途徑介入治療冠心病術(shù)后半年平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評估心功能[J].中國臨床康復(fù),2003,57(24):3346-3347.

[6] 杜雨柔,阮彩蓮,楊玲,等.橈尺動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段的解剖學(xué)特性及其臨床意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(10):917-919.

[7] 宣艷.橈動(dòng)脈穿刺采血在新生兒中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué),2010,32(6):746-747.

張娟(1984-)，女， 湖北， 本科， 主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.72

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.012

2017-07-15)