臧葦萍 江長纓

(上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部，上海 200125)

·論著·

社區(qū)護士家訪服務對失智老人居家照顧者積極感受的影響研究

臧葦萍 江長纓

(上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部，上海 200125)

目的探究社區(qū)護士家訪服務對失智老人居家照顧者積極感受的影響。方法選取上海市筆者所工作社區(qū)失智老人居家照顧者78例，隨機分為干預組39例和對照組39例；對照組實施社區(qū)常規(guī)管理，干預組接受為期3個月的社區(qū)護士家訪服務，包括失智癥相關知識宣教、失智癥日常生活照護、康復護理、居家安全防范、照顧者自我照顧指導等。采用照顧者積極感受問卷(Positive aspects of caregiving,PAC)進行干預前后評估。結果干預后，干預組積極感受得分明顯高于對照組(t=5.811)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論社區(qū)護士家訪服務能夠為失智老人及居家照顧者提供社區(qū)醫(yī)療支持，提高照顧者應對失智癥的信心，減輕疾病照護負擔，提升照顧者的積極感受。

失智癥； 家庭照顧者； 家訪服務； 積極感受； 護理

失智癥俗稱癡呆癥，是繼腦卒中、心血管病和癌癥后造成老年人殘疾及失能問題的第四大病因[1]。年齡增長是失智癥最重要的患病因素，預期壽命增加、老齡化加重，致失智癥的患病率不斷增加[2]。我國的失智癥患者超過900萬[3]，絕大部分失智老人生活在家中，超過80%的照顧者是失智老人的配偶、子女、朋友等無酬勞的非正式照顧者[4]。照顧失智患者是一個長期過程，給照顧者帶來身體、情感、經(jīng)濟等方面的負性體驗[5]的同時，也給照顧者帶來積極感受[6-7]，但調查[8-9]顯示，我國失智老人照顧者積極感受水平中等，普遍低于國外發(fā)達國家和地區(qū)。本研究聚焦失智老人居家照顧者積極感受，對照顧者進行家訪服務，在干預3個月后進行積極感受評價，了解家訪服務對失智老人居家照顧者積極感受的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用非概率抽樣法，抽取2016年4-10月在上海市浦東新區(qū)南碼頭社區(qū)失智老人居家照顧者為研究對象，納入標準：(1)經(jīng)臨床精神科醫(yī)生確診或簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[10]測試結果為失智的老年患者的家庭成員或主要親屬。(2)作為主要照顧者，照顧時間≥1個月，每周照顧時間≥5 d。(3)年滿18周歲，不收取酬勞者。排除標準：(1)照顧者自身患有認知障礙性疾病。(2)拒絕參與本研究者。最終78例失智老人居家照顧者入選本次研究，根據(jù)失智癥老人居住的居委，隨機分為干預組和對照組，每組39例。

干預組基本情況：照顧者男13例，女26例；平均年齡(66.54±12.97)歲；退休29例，在崗10例；平均照顧時間(49.54±31.89)個月。失智老人男14例，女25例；患病時間(4.72±3.78)年；患病程度輕度20例，中度16例，重度3例。對照組基本情況：照顧者男17例，女22例；平均年齡(62.79±10.75)歲；退休28例，在崗11例；平均照顧時間(43.23±25.01)個月。失智老人男14例，女25例；平均患病時間(3.67±2.09)年；患病程度輕度26例，中度10例，重度3例。兩組照顧者及失智老人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預組 團隊組建和干預防范。

1.2.1.1團隊組建和成員培訓 團隊成員包括10名5年以上社區(qū)護理經(jīng)驗的主管護師，1名全科醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師和1名二級心理咨詢師。干預前請5位失智癥護理及老年護理領域專家，根據(jù)失智老人特點及上門訪視注意事項，對團隊成員進行業(yè)務培訓，主要內容有家庭訪視的方法、流程和技巧、失智癥疾病知識、照顧者自我照顧及社區(qū)資源支持、失智癥日常生活照顧實踐指導、失智癥居家安全注意事項及康復指導等。通過情景模擬、案例分析、小組討論等多種方式進行，每次4 h，共5次，培訓結束后由授課專家對培訓成員進行理論及實踐操作考核，以達到最佳的實踐應用效果。

1.2.1.2人員分配 每名社區(qū)護士負責3～4名失智老人居家照顧者，家訪服務內容可進行個體化調整，注重理論學習與實際生活的聯(lián)系，做好記錄。研究成員每2周進行一次例會討論，由研究者對會議進行記錄并實時更新照顧者情況，如遇不能解決的照顧問題，及時向團隊中的全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師或心理咨詢師尋求幫助。

1.2.1.3干預方法 采用入戶的方式，一對一上門進行護理指導，每周一次，每次1.5～2 h，共計4次。隨后每周一次電話隨訪，第二個月開始每兩周一次電話隨訪，連續(xù)指導直至干預3個月結束，期間可根據(jù)照顧者需求情況提供上門指導。具體指導內容包括：

(1)失智癥相關知識宣教：發(fā)放用以預防失智老人走失的“黃手環(huán)”及“失智癥照顧者手冊”，對失智老人及其照顧者進行疾病狀態(tài)、自理能力及照顧需求、照顧問題評估并記錄。同時結合手冊進行失智癥常識性的指導，使照顧者對失智癥有一定的了解。

(2)失智癥日常生活照護、康復護理及安全防范指導：指導照顧者如何照護老人的生活起居及保證安全和促進康復的知識。主要內容為：引導少量多餐、細嚼慢咽且不催促的正確飲食行為；養(yǎng)成定時如廁習慣及如何處理排泄問題(腹瀉及便秘)；洗澡、穿衣的從旁協(xié)助、鼓勵自理原則；建立有規(guī)律、有計劃的作息制度；異常精神行為問題的識別與應對；跌倒、走失及誤食等危險問題的預防為主原則；定向力(時間、空間及人物定向力)及記憶力(懷舊療法)的簡單訓練方法等。注意個體化指導，如對不能進行每日刷牙的失智老人，指導照顧者如何用棉棒進行口腔清潔；對于使用輪椅的失智老人，指導照顧者如何正確、安全使用輪椅等。

(3)照顧者自我照顧指導：對照顧者進行心理調適，社區(qū)護士可利用傾聽、共情、肢體接觸等多種方式為照顧者提供心理及情感支持，允許照顧者通過傾訴、抱怨、哭泣等方式進行表達，釋放壓力；引導照顧者建立有效的家庭支持；介紹本社區(qū)醫(yī)療資源及日間照護中心、“護老者之家”等政府養(yǎng)老資源的配置情況與使用方法等。社區(qū)護士可將收集的相關社區(qū)養(yǎng)老服務的宣傳資料發(fā)給照顧者，讓照顧者為失智老人選擇最適宜的社區(qū)養(yǎng)老服務，使其能有喘息、娛樂、社交的時間。

1.2.2對照組 對照組接受常規(guī)社區(qū)管理，依照社區(qū)精神類疾病護理管理常規(guī)進行，照顧者可根據(jù)失智老人病情隨時根據(jù)需要前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心等醫(yī)療單位就診。

1.3評價方法 于干預前及干預后3個月，對失智老人居家照顧者進行跟蹤問卷調查，采用積極感受問卷(Positive aspects of caregiving,PAC)。該問卷由美國學者Tarlow于2004年研制，是測量失智老人照顧者積極感受的特定量表，包含自我肯定和生活展望兩個維度，共9個條目[6]，采用Likert等級評分方法，1～5分代表非常不同意、有些不同意、中立、有些同意及非常同意。得分越高，表示積極感受越好。本次研究積極感受量表的Cronbach’sα值為0.903。

1.4資料收集方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓的社區(qū)護士作為調查員進行問卷調查，采用統(tǒng)一指導語，保持客觀公平的評價標準，問卷選項須照顧者核對確認，確保問卷的質量。本研究干預前后各發(fā)放調查問卷78份，前后各回收78份，回收率100%，有效率100%。

2 結果

兩組照顧者干預前及干預后積極感受得分及差值比較 見表1。

表1 兩組照顧者干預前及干預后3個月積極感受得分及差值比較 分

3 討論

3.1社區(qū)護士家訪服務能夠提高失智老人居家照顧者積極感受 本研究發(fā)現(xiàn)，通過社區(qū)護士的家訪服務，失智老人居家照顧者的積極感受問卷總分及各個維度得分均有明顯提高，家訪服務能夠顯著提升失智老人居家照顧者的積極感受。研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，提高照顧者對失智老人的護理技巧及特殊精神行為問題的應對能力，能夠有效提高照顧者處置照顧問題的成功率，增加成就感，提高積極體驗。本研究中社區(qū)護士對照顧者進行的家訪服務內容，不僅包括失智癥的疾病知識宣教、特殊精神行為問題的照護策略及老年人居家安全防范措施等，同時加入了更新且更為實用的實踐性照護方法指導，如失智老人配合程度更高的“手把手”喂食法，能夠較快穩(wěn)定失智老人激動情緒的“老熟人”法等個性化指導。

照顧者在接受家訪服務后對失智癥更加了解，能夠接納失智老人看似“故意刁難”的行為舉止，減輕了疾病照護負擔，對失智老人更有耐心，對待照顧任務及生活更積極、更加有信心。與以往研究[13-14]結果相似，在走訪調查中發(fā)現(xiàn)，失智老人居家照顧者多數(shù)存在家庭支持不足、缺少情緒傾訴途徑的問題，而社區(qū)護士的家訪服務，為照顧者提供了有效的不良情緒傾訴途徑及心理支持，正確的引導照顧者以積極地態(tài)度看待照顧任務，有效提高了照顧者的積極感受。

3.2社區(qū)護士家訪服務能提高社區(qū)醫(yī)療資源及養(yǎng)老服務資源的利用 失智癥的發(fā)生，無論是對患者還是對照顧者來說，都是一個非常重要的公共衛(wèi)生問題。由于我國長期護理保險制度還處于試點階段，家庭照顧仍是目前的主要照顧方式。這就給失智癥居家照顧者帶來了巨大的負擔[15]。本次研究在調查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)失智老人居家照顧者照護知識缺乏，照顧負荷較重。通過接受社區(qū)護士一對一、面對面的失智癥日常生活照護、康復護理、照顧者自我照顧指導等，提升了照顧者照護技能，提高了照顧者的照護信心，主觀性負荷得到減輕。同時在連續(xù)家訪服務的接觸中，照顧者得到充分的情感釋放，提高了照顧者生活安全感和心理愉悅程度，由此社區(qū)護士獲得照顧者的充分信任，照顧者對社區(qū)家訪服務非常滿意。

社區(qū)護士經(jīng)失智癥管理培訓后其失智癥護理管理水平明顯提高，照顧者的認可和好評充分調動了她們的積極性，提高了她們參與失智癥社區(qū)服務的工作熱情。研究[16]發(fā)現(xiàn)，適度增加社區(qū)護士對失智癥家庭的訪視頻率，護士對失智癥護理的態(tài)度會更積極。本研究干預方案對入戶頻率采用1次/周的較高頻率設置，但對具體入戶時間不采取強制規(guī)定，社區(qū)護士可以利用下班或其他自己最方便的時間段，采用最便捷的方式入戶，既給予社區(qū)護士適度的彈性空間，又不會干擾社區(qū)護士的本職工作而影響社區(qū)醫(yī)療機構的服務運轉，從而提高了社區(qū)醫(yī)療資源的利用率。另外，現(xiàn)階段失智癥社區(qū)支持資源和系統(tǒng)并不完善[17]，居民對社區(qū)資源的知曉率和使用率均較低，通過家訪服務，社區(qū)護士為照顧者提供了一定的社區(qū)資源支持，根據(jù)照顧者需求，為其聯(lián)系所在街道的養(yǎng)老機構、日間照護、老人助餐、義工助老等服務，將資源信息實時傳遞給照顧者，彌補了社區(qū)宣傳力度不足的缺陷，提高了照顧者對養(yǎng)老服務資源的知曉度和利用率，緩解了照顧者的照護壓力。

綜上所述，社區(qū)護士家訪服務能夠為失智老人及居家照顧者提供社區(qū)醫(yī)療支持，提高照顧者應對失智癥的信心，減輕疾病照護負擔，從而提升了照顧者的積極感受。該模式合理利用了社區(qū)衛(wèi)生人力資源，節(jié)約了醫(yī)療成本，為社區(qū)失智癥居家護理服務的實施奠定了基礎。但本研究存在實施時間相對較短的局限性，下一步研究方向是如何將家訪服務持續(xù)進行下去，不斷鞏固社區(qū)護理干預效果，同時對家訪服務模式進行進一步推廣，以期惠及更多的失智老人及照顧者。

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Studyfortheeffectsofcommunityhomevisitingserviceonthepositiveaspectsofcare-givingamongcommunity-dwellingfamilyofseniledementiapatients

Zang Weiping, Jiang Changying

(NursingDepartmentNanmatouCommunityHealthServiceCenter,PudongNewDistrict,Shanghai200125)

ObjectiveTo study the effects of community home visiting service on the positive feeling of caregiver among family caregivers of senile patients with dementia.Methods78 family caregivers of senile dementia patients in community were randomly divided into two groups, 39 were assigned in the intervention group and 39 were assigned in the control group. The control group was

routine community management, and the intervention group was received by community home visiting service, including the disease knowledge education, care skills for daily life, rehabilitation, home security of dementia patient and the self-care instruction for caregivers lasted three months. Family caregivers’ outcome was measured and evaluated by positive aspects of care-giving (PAC) inventory.ResultsAfter the intervention, the scores of PAC in the intervention group was significantly higher than that of the control group (t=5.811,P<0.01).ConclusionCommunity home visiting service provided the community health support for the dementia patients and their caregivers, enhance the confidence that respond to dementia, reduced the caregiver burden and improved the positive aspects of care-giving among family caregivers of dementia patients.

Dementia; Family caregiver; Community home visiting service; Positive aspects of care-giving;Nursing

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(編號：PKJ2015-Y58)

臧葦萍(1967-)，女，上海，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

江長纓，E-mail：15821880632@163.com

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.23.002

2017-07-01)