戴艷然, 馮向瑛, 羅夢佳

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 陜西 西安, 710032)

未行常規(guī)胃腸減壓的結(jié)直腸手術(shù)病例回顧性分析

戴艷然, 馮向瑛, 羅夢佳

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 陜西 西安, 710032)

結(jié)直腸手術(shù); 鼻胃管; 胃腸減壓; 加速康復(fù)外科; 圍術(shù)期

傳統(tǒng)觀念[1]認(rèn)為，胃腸手術(shù)應(yīng)常規(guī)于術(shù)前放置鼻胃管行胃腸減壓，減少氣體和液體的積聚，降低胃腸道壓力，防止腹脹、惡心嘔吐、吻合口瘺，促進胃腸功能恢復(fù)和縮短住院時間。隨著加速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)的成功運用，其認(rèn)為結(jié)直腸手術(shù)不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生[2]。劉展等[3]薈萃分析顯示，國內(nèi)結(jié)直腸手術(shù)不置胃管的執(zhí)行率只有53.22%。國外的調(diào)查[4]顯示，在胃切除手術(shù)中常規(guī)放置胃腸減壓者占92%, 小腸切除手術(shù)常規(guī)胃腸減壓者約有72%, 而在結(jié)直腸切除吻合術(shù)中常規(guī)放置胃管者比例達到49%。本院從2017年3月開始在下消化道外科試行結(jié)直腸手術(shù)不常規(guī)放置鼻胃管減壓，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3—6月?lián)衿诮Y(jié)直腸手術(shù)患者173例，臨床問診大便正常，結(jié)腸鏡檢查報告顯示進鏡順利，可到達回盲部，術(shù)前未行常規(guī)胃腸減壓。其中男106例，女67例，年齡28～85歲，平均年齡(61.18±8.81)歲; 結(jié)腸癌根治術(shù)71例，直腸癌根治術(shù)87例，造口還納術(shù)15例，橫結(jié)腸造口術(shù)1例。

1.2 方法

對173例手術(shù)患者的病例資料及術(shù)后回訪資料進行回顧性總結(jié)與分析，統(tǒng)計手術(shù)中臨時胃腸減壓的發(fā)生率、術(shù)后腹脹的發(fā)生率及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

術(shù)中因胃脹影響手術(shù)操作而臨時插鼻胃管的患者有10例，占5.78%; 術(shù)后腹脹的發(fā)生率為23.12%; 術(shù)后單純惡心的發(fā)生率為32.37%; 術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為11.56%; 術(shù)后吻合口瘺的患者1例。見表1。

表1 173例未行常規(guī)胃腸減壓手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

常規(guī)胃腸減壓的目的是減少胃腸吻合口瘺的風(fēng)險，但王建忠等[5]研究報道，非胃腸減壓組與胃腸減壓組對比，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與彭南海[6]的研究結(jié)果一致。本研究173例結(jié)直腸手術(shù)患者，排除直腸癌預(yù)防造瘺患者23例，腹會陰聯(lián)合直腸癌切除、結(jié)腸造瘺25例, 125例患者進行了病灶切除后吻合，只有1例發(fā)生了吻合口瘺，發(fā)生率為0.8%, 本例患者采用生理鹽水與臭氧液持續(xù)沖洗等保守方法治療后痊愈出院。

本研究顯示，術(shù)后腹脹的發(fā)生率為23.26%; 術(shù)后惡心的發(fā)生率為32.56%; 術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為11.63%, 嘔吐物主要是胃液。有研究[7-8]認(rèn)為，非胃腸減壓組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率小于胃腸減壓組。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為外科手術(shù)30%(包括心臟和神經(jīng)科的手術(shù))，其主要危險因素除了術(shù)后用阿片鎮(zhèn)痛外，還包括女性、非吸煙者、惡心嘔吐病史或暈動癥、術(shù)中使用吸入麻醉藥和大劑量阿片[9]。以結(jié)構(gòu)化的方式、選擇性地使用止吐的藥物及鼓勵早期經(jīng)口進食可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[10]。

胃腸減壓措施是將鼻胃管由鼻孔插入，經(jīng)由咽部、食管到達胃內(nèi)，由于咽喉部神經(jīng)分布豐富，對異物刺激非常敏感[11], 故留置胃管常使患者感到不適，如惡心、嘔吐、鼻腔出血等，反復(fù)插管不僅導(dǎo)致患者依從性差，還可增加患者的緊張情緒。Morrison Rs等[12]的一項醫(yī)院16項常規(guī)操作導(dǎo)致的疼痛調(diào)查顯示，鼻胃管安置帶來的疼痛僅次于動脈血標(biāo)本的采集。曾有文獻[13]報道因行胃腸減壓而致心臟性猝死的病例。

部分醫(yī)護人員認(rèn)為，氣管插管后，因患者的主動吞咽功能喪失及氣管插管的影響，術(shù)中臨時插入胃管有一定的困難。根據(jù)作者的臨床觀察，術(shù)前由病房護士在患者清醒狀態(tài)下置入的胃管，不能保證100%成功，有插入氣管的情況發(fā)生。Mohiuddin等[14]曾報道了1例胃管插入右側(cè)肺部上段導(dǎo)致患者肺損傷的病例。也有患者鼻胃管盤曲在口腔或者食管狹窄處，術(shù)中抽吸胃管失敗，而由手術(shù)室護士在全麻狀態(tài)下重新置管?；颊邭夤懿骞芎?，套囊在充氣狀態(tài)下只能填塞氣管管腔，并不影響食管，并且氣囊導(dǎo)管套囊位于食管口下方，而一旦胃管進入食管，都能順利送入胃內(nèi)[15]。所以，即使術(shù)前沒有放置鼻胃管進行胃腸減壓，術(shù)中出現(xiàn)特殊情況可在全麻狀態(tài)下臨時放置，并不影響手術(shù)的順利開展，也不增加麻醉誤吸的風(fēng)險。

[1] Jottard K, Hoff C, Maessen J, et al. Life and death of the Nasogastric tube in elective colonic in the Netherlands[J]. Clin Nutr, 2009, 28(1): 26 -28.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組. 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(2015版)[J]. 中華消化外科雜志, 2015, 14(8): 606-608.

[3] 劉展, 李云濤, 姜華, 等. 結(jié)直腸外科快速流程國內(nèi)運用現(xiàn)狀[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2016, 23(9): 1061-1065.

[4] Nathan B N, Pain J A. Nasogastric suction after elective abdominal surgery: a randomized study[J]. Ann R Coll Surg Eng, 1991, 73: 291-294.

[5] 王建忠, 江志偉, 鮑揚, 等. 胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進食的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國實用外科雜志, 2009, 29(4): 331-332.

[6] 彭南海, 葉向紅, 李巍, 等. 快速康復(fù)外科胃腸道手術(shù)不置胃腸減壓管并早期進食的護理研究[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(10): 911-913.

[7] 沈芳, 房啟蒙, 袁麗芳, 等. 直腸癌前切除術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓并禁食與不留置鼻胃管并早期進食的對比研究[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2012(5): 12-14.

[8] 莊巧瑜, 陳耿臻, 韓慧, 等. 不留置胃管在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中臨床療效的單盲對照研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(26): 139-141.

[9] 金毅, 邵芹, 李偉彥. 快通道麻醉在加速康復(fù)外科中的作用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2007, 11(5): 15-19.

[10] Fearon K C H, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J]. Clinical Nutrition, 2005, 24: 466-477.

[11] 羅小娟, 謝佩珠. 不同方法置胃管病人不良反應(yīng)的觀察[J]. 南方護理學(xué)報, 2005, 12(2): 9-10.

[12] Morrison R S, Ahronheim J C, Morrison G R, et al. Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experience[J]. J Pain Symptom Manage, 1998, 15(2): 91-101.

[13] 王素萍. 行胃腸減壓插管引起猝死1例[J]. 實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2000, 7(6): 4-4.

[14] Mohiuddin S A, Al Kaabi S, Butt T, et al. Down the wrong road-a case report of inadvertent nasogatric tube insertion leading to lung laceration and important pearls to avoid complications[J]. Qatar Med J, 2017, 2016(2): 12-9.

[15] 趙玉英, 耿淑琴, 陶仁海. 全麻氣管插管后胃管置入方法探討[J]. 護士進修雜志, 2008, 11(23): 2015-2016.

2017-07-08

R 574.6

A

1672-2353(2017)21-219-02

10.7619/jcmp.201721091