黨敏玲, 王彩娥, 倚西紅

(陜西省富平縣婦幼保健院, 1. 婦產(chǎn)科; 2. 檢驗(yàn)科, 陜西 渭南, 711799)

低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)病變患者40例治療及隨訪

黨敏玲1, 王彩娥1, 倚西紅2

(陜西省富平縣婦幼保健院, 1. 婦產(chǎn)科; 2. 檢驗(yàn)科, 陜西 渭南, 711799)

低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變; 宮腔鏡宮頸病變電切術(shù); 宮頸環(huán)形電切術(shù); 期待治療

中國(guó)每年有13萬以上新發(fā)宮頸癌患者，其發(fā)生發(fā)展需經(jīng)歷一段長(zhǎng)期、可逆的癌前病變時(shí)期，隨著宮頸癌篩查技術(shù)的普及，越來越多低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINⅠ)被篩查[1-3]。CINⅠ屬于不完全宮頸癌前良性病變, 57%～60%的CINⅠ可自行消退，僅1%～11%病情進(jìn)展，所以部分專家認(rèn)為CINⅠ無需特殊治療[4-6]。但臨床行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療的CINⅠ患者仍有>20%術(shù)后病情進(jìn)展為高危型宮頸上皮內(nèi)瘤變，故認(rèn)為CINⅠ患者需給予積極有效的臨床治療[7-8]。本研究回顧性分析本院40例接受手術(shù)或藥物期待治療的CINⅠ患者，分析其治療效果及隨訪結(jié)果，探討影響病情歸轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年10月—2016年10月本院40例CINⅠ患者治療和隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)宮頸活檢、陰道鏡、薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)等檢查確診為CINⅠ者; 無宮頸癌前病變和宮頸癌病變史者; 隨訪資料完整者; 未接受過免疫治療、盆腔治療、物理治療等者。排除標(biāo)準(zhǔn): 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變者; 合并惡性腫瘤、血液類、免疫類、精神類等疾病者; 合并嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙者; 重要隨訪資料不全者; 中途退出或放棄治療方案者; 具有5-Fu軟膏治療史者; 妊娠及哺乳期婦女。40例患者年齡22～68歲，平均(38.89±6.84)歲; 已婚28例，未婚12例; 其中伴有中度宮頸糜爛者3例，重度宮頸糜爛者2例，依據(jù)治療方式不同分為宮腔鏡宮頸病變電切術(shù)組(TCRC組,n=12)、宮頸環(huán)形電切術(shù)組(LEEP組,n=13)和藥物期待組(n=15), 3組患者在年齡、婚史、病情方面比較無顯著差異(P<0.05)。

1.2 篩查和診斷

所有受檢者處于非月經(jīng)期，檢查前3 d不行陰道沖洗或陰道內(nèi)用藥，檢查前1 d無性生活，采用專用宮頸細(xì)胞采集毛刷采集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本待檢。

1.2.1 TCT篩查: 將預(yù)先處理好的宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本經(jīng)全自動(dòng)制片機(jī)制片，人工巴氏染色后于光學(xué)顯微鏡下觀察染色結(jié)果。依據(jù)國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)細(xì)胞學(xué)癌癥檢測(cè)TBS分析系統(tǒng)[9]評(píng)估檢測(cè)結(jié)果，分為陰性、意義不明顯的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、可疑非典型鱗狀上皮病變細(xì)胞(ASCH)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和宮頸磷狀細(xì)胞癌(SCC)。

1.2.2 HR-HPV檢測(cè): 將預(yù)先處理好的宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本采用第2代雜交捕獲(HC2)試劑盒(美國(guó)Digence公司)進(jìn)行HPV檢測(cè)，檢測(cè)亞型包括HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68共13種亞型，診斷結(jié)果以相對(duì)光單位(RLU)/最小陽(yáng)性對(duì)照RLU均值(RLU/CO)表示，當(dāng)RLU/CO≥1.0, 則對(duì)應(yīng)檢出結(jié)果為陽(yáng)性, <1.0結(jié)果則為陰性。

1.2.3 陰道鏡宮頸活檢: 于陰道鏡下對(duì)可疑部位進(jìn)行宮頸管騷刮術(shù)或多點(diǎn)取宮頸活檢組織，后經(jīng)1%甲醛固定后送去病理科檢測(cè); 依據(jù)WHO子宮頸腫瘤病理診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估檢測(cè)結(jié)果，包括慢性炎癥、輕度不典型增生(CIN Ⅰ)、中度不典型增生(CINⅡ)、重度典型增生(CIN Ⅲ)和宮頸磷狀細(xì)胞癌(SCC)。

1.3 治療方法

TCRC組: 月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，行全身麻醉，取膀胱截石位，行常規(guī)內(nèi)外陰消毒，暴露宮頸，采用碘標(biāo)識(shí)宮頸移行范圍，于碘不著色范圍外0.3～0.5 cm, 使用德國(guó)WOLF宮腔鏡進(jìn)行電切，功率40～60 W, 深度0.5～1.0 cm, 切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定送檢; 對(duì)出血部位電凝止血，電凝功率20～40 W, 術(shù)后當(dāng)日涂布燒傷膏，術(shù)后1～3 d注射抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止陰道、盆浴沖洗和性生活。

LEEP組: 術(shù)前準(zhǔn)備同TCRC組，手術(shù)采用高頻電波刀依據(jù)病變范圍進(jìn)行電切，功率40～60 W, 深度0.7～1.0 cm, 錐底寬度1.5～2.0 cm; 后對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血，電凝功率20～30 W, 切除標(biāo)本處理方式和術(shù)后處理同TCRC組。

藥物期待組: 給予藥物期待治療，包括聚甲酚磺醛栓、重組人干擾素栓等陰道局部給藥。

1.4 隨訪

所有患者治療后第1年每3個(gè)月來門診復(fù)查1次，第2年后每6月復(fù)查1次; 均行TCT、HR-HPV以及常規(guī)婦科檢查，檢查期間連續(xù)2次檢查結(jié)果為陰性者，改為每6月檢查1次，判斷患者治療后歸轉(zhuǎn)情況。歸轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[11]: 病情逆轉(zhuǎn): HR-HPV結(jié)果為陰性, TCT檢查為ASCUS或陰性; 病情持續(xù): TCT檢查為L(zhǎng)SIL, 伴或不伴HR-HPV陽(yáng)性，或TCT檢查HSIL, 伴或不伴HR-HPV陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組進(jìn)行2～5年隨訪，平均隨訪(3.75±0.86)年, TCRC組病情逆轉(zhuǎn)率75%(9/12), 持續(xù)率16.67%(2/12), 進(jìn)展率8.33%(1/12), 而LEEP組分別為76.92%(10/12)、15.38%(2/12)、7.69%(1/12), 藥物期待組73.33%(11/15)、20%(3/15)、6.67%(1/15), 3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TCRC組轉(zhuǎn)陰率62.5%(5/8), LEEP組66.67%(6/9), 藥物期待組75%(6/8), 3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

初篩TCT、初篩HR-HPV和持續(xù)HR-HPV感染是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的單因素(P<0.05), 而年齡、絕經(jīng)與否、性伴侶個(gè)數(shù)、是否累及頸管腺體、是否伴有宮頸糜爛不是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的單因素(P>0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，持續(xù)HR-HPV感染(OR=16.152,P<0.001, 95%CI 9.425～31.525)是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的單因素分析

表2 影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的Logistic回歸分析

3 討 論

宮頸癌的形成需經(jīng)歷輕度-中度-重度宮頸上皮內(nèi)瘤變的癌前病變階段，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)本身不具有惡性腫瘤學(xué)特性，其中依據(jù)CIN細(xì)胞異型程度，可分為CINⅠ、CINⅡ和CIN Ⅲ 3個(gè)級(jí)別，其中CINⅠ屬于最低級(jí)別，臨床進(jìn)展為宮頸癌僅1%～11.11%[12-14]。CINⅠ自然消退率高，臨床過度治療可增加患者焦慮、恐懼心理，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，而且增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。此外, CINⅠ患者經(jīng)LEEP術(shù)治療后，并不能有效降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究回顧性分析我院40例低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥物期待治療的效果與TCRC術(shù)以及LEEP術(shù)治療效果相近，說明藥物期待觀察治療是CINⅠ患者較佳治療方式。

宮腔鏡宮頸病變電切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)是治療CINⅡ和CINⅢ主要方法，具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于CINⅠ具有較佳治療方法[17], 袁莉等[18]對(duì)比TCRC和LEEP術(shù)治療低級(jí)別宮頸上皮瘤變患者發(fā)現(xiàn)，兩者臨床療效相當(dāng)，但TCRC在減少術(shù)中出血方面更加優(yōu)于LEEP。本研究TCRC組、LEEP組和藥物期待組的病情歸轉(zhuǎn)情況以及HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況差異不大，說明藥物期待治療是CINⅠ相對(duì)理想方法。葉優(yōu)春等[11]報(bào)道顯示, CINⅠ患者行LEEP錐切術(shù)和藥物期待治療的逆轉(zhuǎn)率分別為84.6%、89.1%, 進(jìn)展率為2.6%和2.4%, 與本研究報(bào)道相差不大，具有一致性。耿宇寧等[16]發(fā)現(xiàn), CINⅠ患者行LEEP錐切刀和期待治療效果無顯著性差異，認(rèn)為藥物期待治療CINⅠ更加安全有效，與本研究觀點(diǎn)一致。

本研究通過影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)HR-HPV感染是影響CINⅠ歸轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示藥物期待觀察治療期間，需對(duì)患者嚴(yán)密隨訪，警惕病變進(jìn)展。人乳頭瘤狀病毒(HPV)持續(xù)感染是誘發(fā)宮頸癌和癌前病變的關(guān)鍵致病因素，幾乎全部宮頸癌切除標(biāo)本本均檢測(cè)出HPV感染, HR-HPV感染誘發(fā)宮頸癌，需經(jīng)獲得HPV感染、持續(xù)性HPV感染、宮頸癌前病變，再至宮頸癌階段, HPV感染患者中, 90%以上屬于一過性感染，可于感染后1～2年內(nèi)消失，持續(xù)2年以上則需警惕宮頸癌前病變風(fēng)險(xiǎn)[19]。文獻(xiàn)[20]報(bào)道高危型HPV持續(xù)感染患者發(fā)生高度宮頸上皮內(nèi)瘤變危險(xiǎn)度較HPV陰性者高出10～12倍，本研究證實(shí)HR-HPV持續(xù)感染影響CINⅠ病情歸轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)度為16.152, 提示鑒別持續(xù)HPV感染對(duì)預(yù)防宮頸癌癌前病變具有重要意義。本研究雖證實(shí)藥物期待治療是CINⅠ的較為理想治療方式，同時(shí)警惕HR-HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)性，但本研究樣本量相對(duì)偏少，后期還需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 唐莉, 鐘文彬, 陳亮, 等. TCT聯(lián)合高危型 HPV 檢測(cè)在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2016, 33(7): 1417-1419.

[2] 賈政軍, 周玉春, 胡蓉, 等. HPV E6/E7mRNA和HC2-HPV-DNA檢測(cè)對(duì)宮頸病變篩查的意義[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 9(4): 51-54.

[3] 褚愛鵬, 樊明, 成建華, 等. TVCDS、MRI單用或聯(lián)用于宮頸癌術(shù)前分期診斷價(jià)值比較[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2017, 15(3): 103-105.

[4] 張薇, 程德敏, 周艷秋, 等. 輕度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變高強(qiáng)度聚焦超聲治療的轉(zhuǎn)歸研究[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2013, 22(1): 51-54.

[5] 陶華, 應(yīng)婷, 張麗娟. 參考細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)CINⅠ采用不同治療手段的療效觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2014, 26(5): 608-610.

[6] 蒙國(guó)照, 資源, 李紅全, 等. 核仁素表達(dá)量增高與宮頸鱗癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理分級(jí)正相關(guān)[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 35(10): 1511-1514.

[7] Massad L S, Halperin C J, Bitterman P. Correlation between colposcopically directed biopsy and cervical loop excision[J]. Gynecologic Oncology, 1996, 60(3): 400-403.

[8] 吳麗麗, 黃莉, 吳小珍. 宮頸電環(huán)切除術(shù)治療高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效及相關(guān)影響因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2013, 35(23): 2077-2079.

[9] 鄧弘. 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在宮頸癌防治中的作用[J]. 中國(guó)藥物與臨床, 2013, 13(2): 241-242.

[10] 孔令非. WHO(2014)女性生殖道腫瘤分類中子宮內(nèi)膜增生性病變的新變化[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2015, 31(1): 1-3.

[11] 葉優(yōu)春, 張宜群. 低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP錐切術(shù)與期待治療的效果觀察[J]. 中國(guó)性科學(xué), 2016, 25(5): 31-34.

[12] 宋冬冬, 趙婧, 李茂珍. 高危型HPV在宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后隨訪的意義[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2016, 22(19): 2940-2943.

[13] 尹格平, 朱彤宇, 陳銘, 等. 宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)治療不同性質(zhì)和程度宮頸疾病511例效果觀察[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2012, 24(5): 14-17.

[14] 胡淑霞, 梅麗, 王志慧. 宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床療效觀察[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2015, 30(6): 960-962.

[15] 宋文惠, 王麗, 馮莉, 等. DNA倍體分析對(duì)HPV陰性的ASCUS宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值研究[J]. 臨床誤診誤治, 2016, 29(10): 93-96.

[16] 耿宇寧, 吳玉梅, 張為遠(yuǎn). 低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變LEEP錐切術(shù)與期待治療的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志, 2015, 16(3): 225-228.

[17] 胡曉彥, 徐浩軍. 探討子宮頸冷刀錐切術(shù)和環(huán)形電切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治中的臨床意義[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2015, 30(9): 1462-1464.

[18] 袁莉, 袁新榮, 李紅薇. 宮腔鏡宮頸病變電切術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)治療低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(21): 92-93.

[19] 楊懷濤, 薛德彬, 陶祥, 等. 人乳頭狀瘤病毒檢測(cè)陰性的子宮頸癌[J]. 中華病理學(xué)雜志, 2015, 44(1): 73-76.

[20] 白彩云, 王延明. 宮頸上皮內(nèi)瘤變患者高危型HPV感染與潛在惡性生物學(xué)行為的關(guān)系[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 21(9): 1290-1293.

2017-06-09

陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目部分資助[2012k7-G3(7)]

R 711.74

A

1672-2353(2017)21-225-03

10.7619/jcmp.201721094