沈玉萍，湯菊萍

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

·護(hù)理管理·

病歷書寫督導(dǎo)員對(duì)改善低年資護(hù)士電子病歷書寫質(zhì)量的作用

沈玉萍，湯菊萍

(杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

目的：探討病歷書寫督導(dǎo)員干預(yù)對(duì)低年資護(hù)士電子病歷書寫質(zhì)量的影響。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法選取我院2014年8-12月未實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)的低年資護(hù)士電子病歷460份和2015年1-5月實(shí)施病歷督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)的低年資護(hù)士電子病歷460份。按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以診療護(hù)理規(guī)范和護(hù)理常規(guī)作為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行缺陷記錄，比較實(shí)施前后電子病歷質(zhì)量的差異。結(jié)果實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)的低年資護(hù)士電子病歷書寫缺陷率(12.6%)明顯低于實(shí)施前的缺陷率(36.7%)(P<0.05)。結(jié)論病歷書寫督導(dǎo)員對(duì)低年資護(hù)士電子病歷書寫質(zhì)量的提升有積極的促進(jìn)作用，有效減少了低年資護(hù)士病歷書寫缺陷，提升了電子病歷質(zhì)量，在保證護(hù)理安全的同時(shí)提高了護(hù)理管理質(zhì)量。

病歷書寫督導(dǎo)員；低年資護(hù)士；電子病歷質(zhì)量

護(hù)理電子病歷是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，它也是病歷的重要構(gòu)成部分。護(hù)理病歷不但要客觀、準(zhǔn)確地反映患者的病情與護(hù)理活動(dòng)，同時(shí)還應(yīng)達(dá)到時(shí)限性、連續(xù)性、規(guī)范性等質(zhì)量要求[1]。低年資護(hù)士是指在臨床工作5年以下的護(hù)士，其在護(hù)理電子病歷的記錄過程中存在諸多問題，如記錄漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、專科癥狀及體征記錄不完善、護(hù)理措施針對(duì)性欠缺、突發(fā)事件的記錄欠缺、效果評(píng)價(jià)實(shí)效性差等[2-3]。為提高低年資護(hù)士電子病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、客觀性和完整性，我院于2015年1月開始開展針對(duì)低年資護(hù)士由病歷書寫督導(dǎo)員干預(yù)的電子病歷的質(zhì)量控制，成效顯著?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

低年資護(hù)士152名。性別：女性150名，男性2名；學(xué)歷：大專70名，本科82名；職稱：護(hù)士48名，護(hù)師104名。按照隨機(jī)數(shù)字表法選取我院2014年8-12月未實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)的低年資護(hù)士電子病歷460份，2015年1-5月實(shí)施病歷督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)的低年資護(hù)士電子病歷460份。其中，實(shí)施前手術(shù)病歷和非手術(shù)病歷分別為100份和360份，實(shí)施后手術(shù)病歷和非手術(shù)病歷分別為80份和380份。

1.2 研究方法

1.2.1 成立病歷書寫督導(dǎo)員小組 于2015年1月成立病歷書寫督導(dǎo)小組，小組成員由各科護(hù)士長從各自病區(qū)推薦具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師組成，針對(duì)督導(dǎo)前電子病歷存在的問題，由病歷書寫督導(dǎo)員對(duì)我院各病區(qū)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)其書寫的電子病歷的及時(shí)性、完整性和病歷質(zhì)量每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與當(dāng)事人及護(hù)士長進(jìn)行反饋溝通，實(shí)時(shí)整改，并將護(hù)理記錄書寫缺陷記錄表反饋給相關(guān)科室，由各科護(hù)士長組織討論，提出整改方法。

1.2.2 電子病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)方法 由護(hù)理部病歷書寫質(zhì)控小組人員對(duì)所納入本研究的病歷進(jìn)行檢查，按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》[4]的有關(guān)規(guī)定，以診療護(hù)理規(guī)范和護(hù)理常規(guī)作為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，檢查病歷的護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、墜床跌倒高危評(píng)估單、ADL評(píng)估單、健康教育評(píng)估單、護(hù)理記錄單等。對(duì)護(hù)理措施記錄的完整性，護(hù)理效果動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)性，書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、書寫中?？浦R(shí)的掌握程度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性、護(hù)理記錄的缺陷，對(duì)所存在的問題逐條記錄在護(hù)理記錄檢查評(píng)分表上。每發(fā)現(xiàn)1處缺陷記為1次，采用百分比統(tǒng)計(jì)法，比較實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員制度前后的缺陷率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理電子病歷缺陷率比較

實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員干預(yù)后低年資護(hù)士書寫的電子病歷其體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、墜床跌倒評(píng)估單、ADL評(píng)估單、健康教育評(píng)估單、護(hù)理記錄單各項(xiàng)缺陷率均較實(shí)施前降低；其中體溫單、入院評(píng)估單、ADL評(píng)估單、護(hù)理記錄單降低明顯，與實(shí)施前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)理電子病歷缺陷率比較[N(%)]

2.2 實(shí)施前后護(hù)理電子病歷總?cè)毕萋时容^

實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員干預(yù)后低年資護(hù)士書寫的電子病歷總?cè)毕萋时葘?shí)施前顯著降實(shí)施前為36.7%(169/460)，實(shí)施后為12.6%(58/460)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.501，P=0.000)。

3 討論

3.1 病歷書寫督導(dǎo)員提高了低年資護(hù)士電子病歷書寫質(zhì)量

本組研究表明，實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員干預(yù)后低年資護(hù)士書寫的電子病歷的總體缺陷率明顯低于實(shí)施前，說明病歷書寫督導(dǎo)員在提升低年資護(hù)士書寫電子病歷質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。病歷書寫督導(dǎo)員均是由各病區(qū)年資、學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)較高的護(hù)士擔(dān)任，其準(zhǔn)確掌握病歷書寫規(guī)范，工作責(zé)任心強(qiáng)，定期有針對(duì)性地、有計(jì)劃性地組織低年資護(hù)士進(jìn)行電子病歷書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理記錄上出現(xiàn)的問題反復(fù)提醒，不僅使其掌握更多的電子病歷書寫知識(shí)，也加強(qiáng)了低年資護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄的的重視，從而有效減少了低年資護(hù)士電子病歷書寫缺陷，提高了電子病歷書寫質(zhì)量。因此，實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員工作對(duì)改善低年資護(hù)士電子病歷書寫具有重要意義。

3.2 實(shí)施病歷書寫督導(dǎo)員工作的重點(diǎn)

3.2.1 提高病歷書寫督導(dǎo)員工作能力 病歷書寫督導(dǎo)員有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范模板，但在實(shí)施過程中，臨床經(jīng)驗(yàn)、工作能力等因素，都將導(dǎo)致病歷書寫督導(dǎo)效果各有高低。護(hù)理部可利用護(hù)理查房、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、晨間小講課、?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)、電腦技術(shù)操作講解等形式，鞏固和提高其?？浦R(shí)的掌握。不斷拓展知識(shí)面，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷提高病歷書寫督導(dǎo)員的綜合能力和水平。

3.2.2 增強(qiáng)低年資護(hù)士法律意識(shí) 病歷書寫督導(dǎo)員反饋低年資護(hù)士在電子病歷書寫時(shí)，往往會(huì)忽視護(hù)士合法權(quán)益的法律證據(jù)。在今后的工作中，應(yīng)增強(qiáng)其法律意識(shí)，從法律角度理解護(hù)理電子病歷記錄的重要性，充分認(rèn)識(shí)護(hù)理電子病歷在解決糾紛中的重要作用。

總之，護(hù)理電子病歷是護(hù)理工作者對(duì)患者的病情觀察以及護(hù)理措施的原始記錄，電子病歷的使用可提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量等。此外，護(hù)理電子病歷不僅是護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，也是保護(hù)護(hù)士合法權(quán)益的重要證據(jù)。因此，客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理電子病歷對(duì)臨床護(hù)理工作具有重要意義。本組研究以病歷書寫督導(dǎo)員干預(yù)，提高低年資護(hù)士電子病歷質(zhì)量，僅是提升護(hù)理電子病歷質(zhì)量的途徑之一。如何以全面質(zhì)量管理的理念，從整體上提升護(hù)理電子病歷質(zhì)量還有待進(jìn)一步探索。

[1] 張靜梅.科室質(zhì)量管理小組在護(hù)理文件全程監(jiān)控中的作用[J].護(hù)理管理雜志，2009，9(9)：27.

[2]李新忠，王玉玲，侯銘．低年資護(hù)士溝通能力調(diào)查分析[J].中國護(hù)理管理，2011，11(15)：68-70．

[3]陳云秀．案例分析法在低年資護(hù)士評(píng)判性思維能力培訓(xùn)中的實(shí)施[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(22)：3750-3751．

[4]陳鵬．病歷書寫規(guī)范[M]．杭州：浙江大學(xué)出版社，2003：53-61．

Effectevaluationofelectronicmedicalrecordqualityofjuniornurseswith

SHENYuping，TANGJuping

(The Third People's Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310009，China)

ObjectionTo study the effect of improvement of electronic medical record quality of junior nurses with the supervision by medical record writing supervisor.Method460 electronic medical records written by junior nurses from August to December in 2014 without the supervision by medical record writing supervisor, were selected as control group. Another 460 records written by junior nurses from January to May in 2015 with the supervision by medical record writing supervisor were selected as observation group. The defects of these records were record and the quality differences were compared between the two groups.ResultThe defect rate (12.6%) of electronic medical record in observation group was obviously less than that (36.7%) of the control group.ConclusionMedical record writing supervisor has a positive role in promoting junior nurses’ electronic medical record quality, reducing writing defects, improving the quality of electronic medical records. It can guarantee nursing safety and improve the quality of nursing management.

medical record writing supervisor; junior nurse; quality of electronic medical records

沈玉萍(1972-)，女，浙江杭州人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：護(hù)理管理及臨床護(hù)理

R192.2

B

1672-0024(2017)04-0030-03

supervisionbymedicalrecordwritingsupervisor