胡明娟，沈麗青

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

·臨床教學(xué)與管理·

根因分析法在實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷管理中的應(yīng)用

胡明娟，沈麗青

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

目的：探討根因分析法(RCA)在降低實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷中的效果。方法成立RCA管理小組，對(duì)2012年5月至2014年2月實(shí)習(xí)生發(fā)生護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，找出近端原因和根本原因，制定整改措施，并與2014年5月至2016年2月實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷相比較。結(jié)果2014年5月至2016年2月實(shí)習(xí)生發(fā)生護(hù)理缺陷2起，較2012年5月至2014年2月實(shí)習(xí)生發(fā)生護(hù)理缺陷17起明顯降低 (P<0.05) 。結(jié)論根因分析法是實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷管理的有效方法。

根因分析法；護(hù)理缺陷；護(hù)理實(shí)習(xí)生；安全管理

根因分析(Root Cause Analysis，RCA)作為一種質(zhì)量管理方法，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)與同行從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[1]。護(hù)理缺陷是指在診療護(hù)理活動(dòng)中發(fā)生的技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過(guò)失性缺陷[2]。護(hù)理缺陷依性質(zhì)、后果的輕重程度可分為I類(lèi)缺陷、Ⅱ類(lèi)缺陷、Ⅲ類(lèi)缺陷和事故[3]。由于護(hù)理實(shí)習(xí)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，很容易發(fā)生護(hù)理缺陷。我院護(hù)理部于2014年5月成立RCA管理小組，對(duì)實(shí)習(xí)生發(fā)生的護(hù)理缺陷采用根因分析法進(jìn)行分析討論并干預(yù)，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

我院是一所三級(jí)乙等綜合性教學(xué)醫(yī)院，開(kāi)放床位1200張，2012年5月至2014年2月高等院校護(hù)理實(shí)習(xí)生198名，護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)生護(hù)理缺陷17起，發(fā)生率為8.6%(17/198)，其中Ⅱ類(lèi)護(hù)理缺陷12起，Ⅲ類(lèi)護(hù)理缺陷5起，經(jīng)積極采取措施，對(duì)患者均未造成不良后果。

2 方法

2.1 原因分析

2.1.1 成立RCA管理小組 由分管教育與培訓(xùn)的護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)，組員由內(nèi)科教學(xué)組長(zhǎng)、外科教學(xué)組長(zhǎng)、骨科教學(xué)組長(zhǎng)、急重癥教學(xué)組長(zhǎng)、婦科教學(xué)組長(zhǎng)、大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、大外科護(hù)士長(zhǎng)組成，所有組員均接受RCA理論培訓(xùn)。

2.1.2 剖析近端原因并確定根本原因 小組成員采用“5W1H”(“who、when、what、where、why、how”)，對(duì)2012年5月至2014年2月實(shí)習(xí)生發(fā)生17起護(hù)理缺陷運(yùn)用“魚(yú)骨圖”，逐一進(jìn)行原因分析。最終確定實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷發(fā)生的根本原因：(1)實(shí)習(xí)生責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理技術(shù)操作、工作流程不熟悉發(fā)生護(hù)理缺陷9起；(2)實(shí)習(xí)生護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格[4]，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤發(fā)生護(hù)理缺陷8起；(3)帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生的能力評(píng)估不足，17起護(hù)理缺陷均未在老師指導(dǎo)下獨(dú)立操作發(fā)生；(4)實(shí)習(xí)中后期實(shí)習(xí)生自我能力評(píng)估過(guò)高，認(rèn)為已具備獨(dú)立操作能力，17起護(hù)理缺陷均發(fā)生在實(shí)習(xí)中后期；(5)危重患者多、護(hù)理工作量大的科室發(fā)生護(hù)理缺陷8起，其中腦外科3起、心內(nèi)科3起、血管肛腸外科2起，這3個(gè)科室?guī)Ы汤蠋熅凶寣?shí)習(xí)生獨(dú)立操作現(xiàn)象，未做到放手不放眼。用圖1魚(yú)骨圖表示：

2.2 改進(jìn)方法

2.2.1 重視實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn) 實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前，由護(hù)理部認(rèn)真組織為期2周的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院院史介紹、醫(yī)院規(guī)章制度、護(hù)理禮儀、相關(guān)法律法規(guī)、職業(yè)防護(hù)、實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)管理制度、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上增設(shè)護(hù)患溝通技巧、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、護(hù)理十項(xiàng)核心制度、護(hù)理工作制度、常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范的解讀及實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷案例分享[5]、臨床常用護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)等。崗前培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論考核，合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，使實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前能具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，較高的工作責(zé)任心，以盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度 實(shí)習(xí)生入科后由帶教老師示范護(hù)理查對(duì)工作流程，每項(xiàng)操作前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、住院號(hào)碼，確認(rèn)PDA掃描正確后執(zhí)行；要求帶教過(guò)程中老師能以身作則、嚴(yán)格帶教，當(dāng)實(shí)習(xí)生有未按要求嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度現(xiàn)象時(shí)要及時(shí)指出糾正，使實(shí)習(xí)生自覺(jué)養(yǎng)成嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度習(xí)慣，避免護(hù)理缺陷發(fā)生。

2.2.3 制定個(gè)性化的帶教計(jì)劃 實(shí)習(xí)生入科前，要求帶教老師詳細(xì)了解實(shí)習(xí)生相關(guān)情況，制訂個(gè)性化的帶教計(jì)劃。實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)科時(shí)要求上一科室?guī)Ы汤蠋熍c下一科室?guī)Ы汤蠋煴仨氝M(jìn)行實(shí)習(xí)生相關(guān)情況的交接，做到整個(gè)實(shí)習(xí)生帶教工作無(wú)縫對(duì)接，以使帶教老師能準(zhǔn)確評(píng)估實(shí)習(xí)生的臨床綜合能力，制定個(gè)性化的帶教計(jì)劃，因材施教。

2.2.4 護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目定科培訓(xùn)考核 為使實(shí)習(xí)生對(duì)護(hù)理技術(shù)能逐項(xiàng)過(guò)關(guān)，護(hù)理部要求各科室能根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，結(jié)合科室專(zhuān)科特點(diǎn)，制定護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目定科培訓(xùn)考核計(jì)劃，使實(shí)習(xí)生能明確各科學(xué)習(xí)目標(biāo)，也使科室護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目培訓(xùn)能突出重點(diǎn)。實(shí)習(xí)生在該科室出科考核時(shí)，護(hù)理技術(shù)定科培訓(xùn)項(xiàng)目為必考項(xiàng)目，如內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)生胰島素筆的使用必須掌握，出科考核時(shí)為必考項(xiàng)目。

2.2.5 規(guī)范臨床護(hù)理帶教安全管理 護(hù)理部對(duì)護(hù)理工作量大的科室給予護(hù)理人力配備支持，避免實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作現(xiàn)象發(fā)生；護(hù)理部要求科室每周至少安排0.5天教學(xué)班，規(guī)范實(shí)習(xí)生帶教培訓(xùn)；出科前進(jìn)行師生雙向評(píng)價(jià)，護(hù)理部及科室每季度組織臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改，共同提高護(hù)理安全質(zhì)量。

3 結(jié)果

2012年5月至2014年2月實(shí)習(xí)生198名發(fā)生Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)護(hù)理缺陷17起(發(fā)生率8.6%)，2014年5月至2016年2月高等院校護(hù)理實(shí)習(xí)生206名，實(shí)習(xí)生發(fā)生Ⅱ類(lèi)護(hù)理缺陷2起(發(fā)生率1.0%)，實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)前后實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷發(fā)生情況比較 [N(%)]

護(hù)理缺陷構(gòu)成比較，整改前后各因素導(dǎo)致的實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷發(fā)生率均明顯下降，詳見(jiàn)表2。

表2 改進(jìn)前后實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷構(gòu)成比較[N(%)]

4 討論

4.1 根因分析法有利于預(yù)防實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷的發(fā)生

針對(duì)由于護(hù)理工作流程不熟悉、護(hù)理技術(shù)操作不熟練引起的護(hù)理缺陷，給予增加實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)實(shí)習(xí)考核，提升合格標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)考核合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，改進(jìn)后護(hù)理缺陷發(fā)生同比由9起降低到1起。針對(duì)由于實(shí)習(xí)生護(hù)理查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤發(fā)生護(hù)理缺陷，規(guī)定由帶教老師督促實(shí)習(xí)生嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度，改進(jìn)后由于用藥錯(cuò)誤發(fā)生護(hù)理缺陷同比由8起降低到1起。因此，通過(guò)根因分析，找準(zhǔn)護(hù)理缺陷發(fā)生的原因，有針對(duì)性地予以整改，能有效地預(yù)防實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷的發(fā)生。

4.2 根因分析法有利于提高實(shí)習(xí)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范能力

17起護(hù)理缺陷均在實(shí)習(xí)中后期及實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作時(shí)發(fā)生，在帶教過(guò)程中要做到放手不放眼，護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目定科培訓(xùn)考核，制定個(gè)性化帶教計(jì)劃等改進(jìn)措施，切實(shí)提高實(shí)習(xí)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

4.3 根因分析法有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

由于實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度、護(hù)理技術(shù)操作不熟練發(fā)生護(hù)理缺陷各1起，主要原因是實(shí)習(xí)生缺乏護(hù)理安全意識(shí)，自我能力評(píng)價(jià)過(guò)高。護(hù)理部以臨床現(xiàn)有案例為教材，在每季度召開(kāi)的實(shí)習(xí)生座談會(huì)上進(jìn)行案例分享，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上共享護(hù)理缺陷案例資源，使實(shí)習(xí)生從案例中查找自己的不足，吸取教訓(xùn)避免類(lèi)似事件的發(fā)生，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生、帶教老師安全防范意識(shí)。

4.4 根因分析法有利于提高臨床教學(xué)安全管理質(zhì)量

護(hù)理安全管理是保障患者安全的基本條件[6]，根因分析有助于帶教老師在帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，使帶教老師能規(guī)范臨床帶教，重視實(shí)習(xí)生帶教安全管理，并通過(guò)進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理實(shí)習(xí)生的崗前培訓(xùn)使實(shí)習(xí)生熟悉、掌握護(hù)理核心制度、常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)等，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、護(hù)理技術(shù)流程，從而有效杜絕實(shí)習(xí)生護(hù)理缺陷發(fā)生，提高臨床教學(xué)安全管理質(zhì)量。

[1]陳林．根因分析法在住院患者非計(jì)劃拔管管理中的應(yīng)用[J]．浙江醫(yī)學(xué)教育，2014，13(2)：28-30．

[2]林玉丹，沈秋鳳，李麗香，等．根本原因分析法在護(hù)理缺陷中的應(yīng)用[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(20)：1845-1847．

[3]Mohsenpour M, Hosseini M, Abbaszadeh A, et al.Nursing error: an integrated review of the literature[J].Indian J Med Ethics. 201612(5) ：1-7．

[4]宋繼紅，戴維莉，王爍，等．護(hù)理本科生實(shí)習(xí)期間護(hù)理不良事件上報(bào)狀況研究[J]．中華護(hù)理教育，2015，12(2)：120-122．

[5]魏容容，謝建飛，鐘竹青．護(hù)理安全管理課程設(shè)置及應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志，2013，48(6)：524-526．

[6]李娜．圍術(shù)期患者護(hù)理安全管理研究進(jìn)展[J]．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(1B):10．

Theapplicationofrootcauseanalysisinnursingdefectsmanagementforinterns

HUMingjuan，SHENLiqing

(Shaoxing Central Hospital, Zhejiang 312030,China)

ObjectiveTo research the application effect of the Root Cause Analysis (RCA)on nursing defect management of nursing students.MethodThe nursing defect that happened during May 2012 to Feb 2014 were analyzed by RCA group to find out the reasons and make improvement measurements, which also be uesd to compared with the nursing defect that happened during May 2014 to Feb 2016.ResultThe nursing defect incidence during May 2014 to Feb 2016 were 2 cases which is obviously lower than that during May 2014 to Feb 2016 (P<0.05).ConclusionRCA plays a positive role in nursing safety management for nursing interns.

root cause Analysis;nursing defect;nursing student; safety management

胡明娟(1970-)， 女，浙江紹興人，本科，主任護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理及教學(xué)研究

G642.44

B

1672-0024(2017)04-0024-03