劉建輝 況時(shí)祥 張獻(xiàn)文 楊 輝 宋先紅

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴陽(yáng) 550003）

158例重癥肌無(wú)力患者中醫(yī)證候和臨床特點(diǎn)相關(guān)性探討※

劉建輝 況時(shí)祥 張獻(xiàn)文 楊 輝 宋先紅

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴陽(yáng) 550003）

目的 探討重癥肌無(wú)力中醫(yī)證候分布與西醫(yī)臨床特點(diǎn)的相關(guān)性。方法 回顧性分析2012年1月—2016年4月門診及住院的158例重癥肌無(wú)力患者的中醫(yī)證候和西醫(yī)臨床特點(diǎn)。結(jié)果 重癥肌無(wú)力中醫(yī)證型以脾腎虧虛（46.8%）和脾氣虛弱（41.2%）多見(jiàn)；＜20歲以脾氣虛弱為主（84.6%），21～40歲以脾氣虛弱多見(jiàn)（65.4%），41歲～60歲脾氣虛弱（40.0%）和脾腎虧虛（52.0%）相當(dāng)，＞60歲以脾腎虧虛多見(jiàn)（65.9%）；I型以脾氣虛弱為主（67.3%），IIa型脾氣虛弱多見(jiàn)（47.6%），脾腎虧虛次之（38.1%），Ⅱb型以脾腎虧虛多見(jiàn)（81.6%）；在舌質(zhì)分布上，淡白舌最多（64.6%），舌形分布上，舌體胖大最多（59.5%）。在舌苔分布上，白膩苔最多（46.8%）；病程＜1年、病程1～3年、病程3～10年、病程＞10年其淡白舌所占比重分別為52.6%、66.7%、72.3%和64.0%，其舌體胖大所占比重分別為36.8%、50.0%、74.5%和84.0%，其白膩苔所占比重分別為28.9%、45.8%、48.9%和72.0%。結(jié)論 重癥肌無(wú)力證型以脾腎虧虛和脾氣虛弱多見(jiàn)，其中醫(yī)證型與年齡、西醫(yī)分型相關(guān)；重癥肌無(wú)力為虛實(shí)夾雜之病，可合并濕邪。

重癥肌無(wú)力；中醫(yī)證型；臨床特點(diǎn)；舌象；痿證

重癥肌無(wú)力 (myasthenia gravis，MG)是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體 (AchR)的自身免疫性疾病。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，歸屬于中醫(yī)“瞼廢”“視歧”“痿證”等范疇，中醫(yī)病機(jī)方面，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和脾、腎、肝相關(guān)，以“本虛”立論，也有學(xué)者認(rèn)為本病以虛為主，為虛實(shí)夾雜之疾。本文對(duì)158例MG患者的臨床特點(diǎn)和中醫(yī)證候資科進(jìn)行分析，探討其相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年4月我科門診及住院的MG患者158例，所有病例均經(jīng)臨床、新斯的明試驗(yàn)和/或電生理確診為MG。其中男性62例，女性96例；男女之比為0.65∶1；年齡11～85歲，其中小于20歲者共13例，21～40歲者共26例，41～60歲者共75例，60歲以上者共44例，平均年齡47歲。

1.2 西醫(yī)分型及病程 158例MG患者中，I型眼肌型58例，IIa型輕度全身型42例，IIb型中度全身型49例，Ⅲ型重度激進(jìn)型8例，Ⅳ型遲發(fā)重癥型1例，V型肌萎縮型0例；病程最短15 d，最長(zhǎng)30年，病程<1年者38例，1～3年者48例，3～10年者47例，10年以上者25例，平均病程4.8年。

1.3 中醫(yī)證型及舌象特點(diǎn) 中醫(yī)辨證與分型參照GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[1]，根據(jù)MG臨床辨證分為脾氣虛弱、肝腎不足、脾腎虧虛3型。舌象包括舌質(zhì)、舌形、舌苔，舌質(zhì)分為淡紅、淡白、紅、暗紅；舌形分為正常、胖大、瘦??；舌苔分為薄白苔、白膩苔、薄黃苔、黃膩苔、少苔；舌質(zhì)、舌形、舌苔分別進(jìn)行計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 MG中醫(yī)證型的分布 158例MG患者中，中醫(yī)證型以脾腎虧虛最多（46.8%），脾氣虛弱次之（41.2%），肝腎不足最少（12.0%）。見(jiàn)表1。

表1 158例MG患者中醫(yī)證型分布

2.2 中醫(yī)證型與年齡的相關(guān)性 小于20歲者13例，以脾氣虛弱為主（84.6%）；21～40歲者26例，以脾氣虛弱多見(jiàn)（65.4%）；41歲～60歲者75例，脾氣虛弱（40.0%）和脾腎虧虛（52.0%）相當(dāng)；60歲以上者44例，以脾腎虧虛多見(jiàn)（65.9%）。見(jiàn)表2。

表2 MG中醫(yī)證型與年齡的關(guān)系 [例(%)]

2.3 中醫(yī)證型與西醫(yī)分型的相關(guān)性 I型58例，以脾氣虛弱為主 （67.3%）；IIa型42例，脾氣虛弱多見(jiàn)（47.6%），脾腎虧虛次之（38.1%）；Ⅱb型49例，以脾腎虧虛多見(jiàn)（81.6%），其他類型因樣本量較少，尚不能確定其證型分布。見(jiàn)表3。

表3 MG中醫(yī)證型與西醫(yī)分型的關(guān)系 [例(%)]

2.4 MG舌象分布特點(diǎn) 舌質(zhì)分布上，淡白舌最多（64.6%）；舌形分布上，舌體胖大最多（59.5%）；在舌苔分布上，白膩苔最多（46.8%），其次為薄白苔（38.0%）。見(jiàn)表4。

表4 MG舌象分布特點(diǎn)

2.5 MG舌象分布與病程的相關(guān)性 病程<1年38例，舌質(zhì)多為淡白舌（52.6%），其次為淡紅色（36.8%）；舌體多為正常（57.9%），其次為胖大舌（36.8%）；舌苔多為薄白苔（52.6%），其次為白膩苔（28.9%）。病程1～3年48例，舌質(zhì)多為淡白舌（66.7%），其次為淡紅色（22.9%）；舌體多為胖大 （50.0），其次為正常（41.7%）；舌苔多為白膩（45.8%），其次為薄白苔（37.5%）。病程3～10年47例，舌質(zhì)多為淡白舌（72.3%）；舌體多為胖大（74.5%）；舌苔多為白膩（48.9%），其次為薄白苔（36.2%）。病程10年以上25例；舌質(zhì)多為淡白舌（64.0%）；舌體多為胖大（84.0%）；舌苔多為白膩（72.0%）?？傮w而言，淡白舌在所有病程中比重均較高，舌體胖大及白膩苔隨病程延長(zhǎng)所占比重逐步上升，說(shuō)明MG以脾腎虛損為主，且貫穿于所有病程當(dāng)中，隨著病程延長(zhǎng)，脾腎漸虧，漸生濕濁之邪。見(jiàn)表5。

表5 MG舌象分布與病程相關(guān)性 [例(%)]

3 討論

關(guān)于重癥肌無(wú)力的中醫(yī)病機(jī)，歷代醫(yī)家多以“脾胃”立論，其治療也多遵循“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”原則。近三十年來(lái)，眾多學(xué)者在大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)其病機(jī)提出多種見(jiàn)解，但多認(rèn)為和脾、腎、肝有關(guān)。鄧鐵濤教授[2]認(rèn)為本病以脾胃氣虛為本，認(rèn)為重癥肌無(wú)力是“脾胃虛損，五臟相關(guān)”的頑疾；李庚和教授[3]強(qiáng)調(diào)本病以脾腎虛損為主因，治療上應(yīng)補(bǔ)中益氣，振元治痿；尚爾壽[4]從肝論治，認(rèn)為“諸筋罷極弛緩應(yīng)責(zé)之于肝”。

本文158例重癥肌無(wú)力在中醫(yī)證型分布上，脾腎虧虛最多，脾氣虛弱次之，肝腎不足最少，分別為46.8%、41.2%、12.0%。而劉亞軍[5]的研究多認(rèn)為脾氣虧虛型較多，這可能與本組老年人所占比重較高造成的樣本偏倚有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，中醫(yī)證型可隨著年齡的增長(zhǎng)而變化，40歲前以脾胃虧虛多見(jiàn)，40歲以后，脾腎兩虛漸多，60歲以后則以脾腎兩虛多見(jiàn)，這與人體隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣漸虧的規(guī)律相符合。

在西醫(yī)分型上，I型和IIa型以脾氣虛弱多見(jiàn)，分別為67.3%和47.6%，但I(xiàn)Ia型脾腎虧虛漸多，為38.1%；Ⅱb型以脾腎虧虛多見(jiàn)，占81.6%；其他類型因樣本量較少，尚不能確定其證型分布。提示單純脾氣虛弱證以單純眼外肌受累多見(jiàn)或病情相對(duì)較輕，而脾腎虧虛證為多組肌群受累，病情亦較重。這與國(guó)內(nèi)已有報(bào)道基本一致[5]。

重癥肌無(wú)力雖以脾腎虧虛為本，但多纏綿難愈，體現(xiàn)了濕毒致病的特性[6]。舌質(zhì)、舌形候臟腑虛實(shí)，舌苔候邪氣盛衰。本研究顯示，在舌質(zhì)分布上，淡白舌最多，占64.6%；在舌形分布上，舌體胖大最多，占59.5%；在舌苔分布上，白膩苔最多，占46.8%。本組患者淡白舌與舌體胖大較多，說(shuō)明MG以脾、腎虧虛為本，這與歷代認(rèn)識(shí)一致；白膩苔代表濕濁或痰濕之邪內(nèi)侵，在本組患者中比例也較高，說(shuō)明MG可合并濕濁、痰濕之邪。在病程方面，淡白舌在所有病程當(dāng)中比重均較高，分別為52.6%、66.7%、72.3%和64.0%。而舌體胖大所占比重隨病程延長(zhǎng)而升高，分別為36.8%、50.0%、74.5%和84.0%，說(shuō)明MG以脾腎虛損為主，且脾腎虛損貫穿于所有病程當(dāng)中，隨著病情發(fā)展及病程延長(zhǎng)，久病及腎，最終導(dǎo)致脾腎兩虛。

本研究還顯示，白膩苔所占比重亦隨病程延長(zhǎng)而升高，分別為28.9%、45.8%、48.9%和72.0%，病程超過(guò)10年，其比例明顯升高。說(shuō)明重癥肌無(wú)力病程越長(zhǎng)，合并濕邪或痰濁的可能性越大。重癥肌無(wú)力濕邪致病的中醫(yī)病機(jī)可能為脾腎虧虛，溫化及運(yùn)化水濕之邪失職，水濕留滯，釀成濕濁，濕濁之邪一可外侵漬肌肉筋脈，二致肌肉筋脈萎軟不用，二則內(nèi)損脾腎，脾腎更行虛損，如此反復(fù)，而成痼疾。本研究還發(fā)現(xiàn)，暗紅舌亦見(jiàn)于病程較長(zhǎng)者，說(shuō)明病程較長(zhǎng)者，可能合并瘀血，但因病例數(shù)較少，尚不能明確其相關(guān)性。以上說(shuō)明，重癥肌無(wú)力以脾腎虧虛為本，隨著病程延長(zhǎng)，漸生濕邪、痰濁，病久漸成虛實(shí)夾雜之疾。

綜上所述，重癥肌無(wú)力證型以脾腎虧虛和脾氣虛弱多見(jiàn)，其中醫(yī)證型與年齡、西醫(yī)分型相關(guān)，重癥肌無(wú)力可合并濕邪。在重癥肌無(wú)力的辨證論治中，如能綜合年齡、西醫(yī)分型及病程等因素，可提高辨證的準(zhǔn)確性。

[1]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.GT／B16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分 [S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：23-40．

[2]劉小斌，劉友章.鄧鐵濤教授五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)略介[J].上海中醫(yī)藥雜志，2002，36(7)：36-37.

[3]李庚和.脾腎學(xué)說(shuō)對(duì)重癥肌無(wú)力的探討[J].新中醫(yī)，1982(4)：8-12.

[4]劉少云.尚爾壽教授診治重癥肌無(wú)力經(jīng)驗(yàn)摭拾[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，19(4)：306.

[5]劉亞軍，滿運(yùn)軍，王佳，等.重癥肌無(wú)力中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型及療效探討[J].北京中醫(yī)藥，2009，28（3）:206-208.

[6]劉建輝.淺析從濕毒論治重癥肌無(wú)力[J].江西中醫(yī)藥，2013，44（2）:6-7.

Discussion on Correlation between TCM Syndromes and Clinical Characteristics of Patients with Myasthenia Gravis for 158 Cases

LIU Jianhui,KUANG Shixiang,ZHANG Xanwen,YANG Hui,SONG Xianhong
(Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital of Guiyang University of Traditional Chinese Medicine,Guizhou Province,Guiyang 550003,China)

Objective To explore the correlation of myasthenia gravis (MG)between TCM syndrome distribution and the clinical characteristics of Western medicine.Methods Retrospective analysis of the clinical characteristics of 158 patients with MG which includes outpatient and in-patient from January 2012 to April 2016 were carried out.Results Deficiency of the spleen and the kidney(46.8%),deficiency of spleen-qi(41.2%)are the major TCM syndrome of MG.Deficiency of spleen-qi(84.6%)is the major TCM syndrome of the patients who are less than 20 years old,deficiency of spleen-qi(65.4%)is the major TCM syndrome of the patients between the age of 21 to 40,deficiency of the spleen and the kidney (40.0%),deficiency of spleen-qi(52.0%)are the major TCM syndrome of the patients between the age of 41 to 60,deficiency of the spleen and the kidney (65.9%)are the major TCM syndrome of the patients who are older than 60 years old.Deficiency of spleen-qi(67.3%)are the major TCM syndrome of I type,deficiency of spleen-qi(47.6%)are the major TCM syndrome of IIa type,and the rate of deficiency of the spleen and the kidney is 38.1%;deficiency of the spleen and the kidney (81.6%)are the major TCM syndrome ofⅡb type.In the distribution of the tongue,pale tongue is the most(64.6%).In the distribution of the tongue shape,swollen tongue is the most(59.5%).In the distribution of tongue coating,white and greasy fur is the most(46.8%).The proportion of pale white tongue was 52.6%,66.7%,72.3%and 64.0%,in disease course of less than 1 year,1 to 3 years,3 to 10 years and more than 10 years.The proportion of swollen tongue is 36.8%,50.0%,74.5%and 84.0%.The proportion of white and greasy fur is 28.9%.45.8%.48.9%and 72.0%.Conclusion Deficiency of the spleen and the kidney,deficiency of spleen-qi are the major TCM syndrome of MG,the TCM syndrome is related to age and western medicine classification.MG is the disease of deficiency syndrome accompanied with excess syndrome,and combined with pathogenic dampness.

myasthenia gravis;TCM syndrome;clinical characteristics;tongue picture;wei syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.22.027

1672-2779（2017）-22-0063-03

貴州省科技廳、貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院聯(lián)合資金項(xiàng)目【No.黔科合中藥字[2012]LKZ7005號(hào)】；貴州省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目【No.QZYY2012-20】

李海燕 本文校對(duì)：何前松

2017-08-15）