張蔚卿，章衛(wèi)國，朱 麗，李利菊，屈玲玲

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 臨海 317000）

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對(duì)肺栓塞患者院外口服華法令自我管理的影響

張蔚卿，章衛(wèi)國，朱 麗，李利菊，屈玲玲

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 臨海 317000）

目的 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析理論制訂口服華法令自我管理失效對(duì)策，提高出院患者華法令自我管理規(guī)范性。方法 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析進(jìn)行流程的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出高失效風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并對(duì)其進(jìn)行失效分析，從而制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案，通過完善護(hù)理人員藥物知識(shí)、分階段宣教確認(rèn)、藥物標(biāo)識(shí)、開發(fā)移動(dòng)健康應(yīng)用程序，借助互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行隨訪等改進(jìn)措施，比較改進(jìn)前后的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Risk Priority Number，RPN）、自我管理缺陷。結(jié)果 質(zhì)量改進(jìn)后，4項(xiàng)失效模式：護(hù)士藥理知識(shí)欠缺RPN值由改進(jìn)前（9.73±3.41）分下降到改進(jìn)后（4.60±2.58）分；宣教方法不妥R(shí)PN值由改進(jìn)前（9.93±5.13）分下降到改進(jìn)后（6.47±1.76）分；宣教后缺乏確認(rèn)RPN值由改進(jìn)前（12.13±1.88）分下降到改進(jìn)后（5.53±2.06）分；患者及家屬意識(shí)缺乏RPN值由改進(jìn)前（20.27±4.13）分下降到改進(jìn)后（7.73±3.84）分，該4項(xiàng)前后得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），口服華法令自我管理缺陷率由12.5%下降至2.6%。結(jié)論 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析有利于規(guī)范肺栓塞患者院外口服華法令自我管理。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；華法令；居家護(hù)理；自我管理

華法令（warfarin）屬于口服的維生素K拮抗劑，是目前臨床上最常用的抗凝藥，其抗凝效果已經(jīng)得到循征醫(yī)學(xué)的肯定[1]。華法令在減少栓塞的同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)顱內(nèi)及腹腔內(nèi)器官大出血。臨床上患者存在院外服藥依從性降低，華法令抗凝監(jiān)測不足，凝血酶原時(shí)間國際正?；戎担↖NR）不能達(dá)到理想值[2]等自我管理缺陷現(xiàn)象。因此，提高患者院外華法令自我管理能力，減少缺陷，需引起護(hù)理人員高度重視。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析 （healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、前瞻性的危害分析方法，通過系統(tǒng)地對(duì)某個(gè)流程可能發(fā)生的失效進(jìn)行量化評(píng)估及分析，識(shí)別出失效發(fā)生的原因和影響，并為避免失效提供建議和制訂措施，其本質(zhì)是持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)過程。它作為一種質(zhì)量管理模式，提出“一次就將事情完全做好”的全新管理理念[3]。2003年起美國醫(yī)療組織評(píng)審委員會(huì)把HFMEA列為醫(yī)院改善風(fēng)險(xiǎn)流程的評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)[4]。我科2015年1—10月對(duì)56例肺栓塞癥患者出院后進(jìn)行隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)7例患者服藥依從性差；9例患者飲食依從性差；12例患者未按時(shí)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，缺陷率達(dá)12.5%。因此，對(duì)肺血栓栓塞癥出院患者應(yīng)用HFMEA進(jìn)行華法令自我管理缺陷原因分析并制訂預(yù)防措施，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月—2016年9月住院，且服用華法令抗凝治療的急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，明確診斷為急性肺栓塞；出院后服用華法令持續(xù)抗凝治療時(shí)間＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 組建HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 2015年11月，我科成立了質(zhì)量改進(jìn)小組，由護(hù)士長、護(hù)理骨干7人組成，項(xiàng)目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。整個(gè)小組負(fù)責(zé)梳理華法令使用流程，應(yīng)用HFMEA理論對(duì)流程的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查出高失效風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并對(duì)其進(jìn)行失效分析，從而制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)，指導(dǎo)、督促護(hù)士落實(shí)改進(jìn)措施。

1.2.2 梳理并繪制流程圖 將目前華法令用藥流程展開，通過項(xiàng)目組成員討論，確定了實(shí)施的主流程，即確認(rèn)醫(yī)囑、發(fā)藥、宣教3個(gè)基本過程，見圖1。

圖1 改進(jìn)前流程

1.2.3 高失效風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)篩查 小組成員針對(duì)流程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式，然后針對(duì)每個(gè)列出的失效模式，找出所有可能出現(xiàn)的失效原因、導(dǎo)致的結(jié)果，確定每個(gè)步驟可能的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（Risk Priority Number，RPN）。 RPN=（S）×（O）×（D），S即失效的嚴(yán)重度，O即失效模式出現(xiàn)的頻率，D即探測度。按照中國臺(tái)灣臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)模式[5]，將失效可能給患者造成的影響的嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度和輕度4個(gè)等級(jí)（表1）；按照澳大利亞臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能性評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)模式[6]，將失效發(fā)生的可能性分為經(jīng)常、偶爾、不常和罕見4個(gè)等級(jí)（表2）；探測度是評(píng)估檢測失效模式的概率，將檢測到失效的概率分為幾乎不可能、低、中、高4個(gè)等級(jí)（表3）。為了避免評(píng)估的主觀性，小組成員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，分別算出三者的均值，通過公式 RPN=（S）×（O）×（D）計(jì)算確定 RPN 值。 RPN 值越大，風(fēng)險(xiǎn)越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分[7]。

表1 嚴(yán)重度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 失效概率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 探測度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 根據(jù)HFMEA方法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)服用華法令的院外自我管理包括:按醫(yī)囑服藥、定量維生素K飲食、按時(shí)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、采取預(yù)防措施及積極監(jiān)測自己的癥狀和體征，每項(xiàng)內(nèi)容為一個(gè)缺陷單元進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。小組成員結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，針對(duì)華法令自我管理內(nèi)容，運(yùn)用HFMEA分析各環(huán)節(jié)的可能失效模式、產(chǎn)生原因，根據(jù)失效模式分析結(jié)果（表4）失效風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≥8分時(shí)，則認(rèn)為該步驟會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害[8]。護(hù)士藥物知識(shí)掌握不全面、宣教方法不妥、宣教后反饋不規(guī)范、患者及家屬意識(shí)缺乏是影響患者院外華法令自我管理的主要原因。小組成員針對(duì)原因，共同擬定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策。

表4 肺栓塞患者院外華法令自我管理的HFMEA

續(xù)表4

1.2.5 實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)

1.2.5.1 完善護(hù)理人員藥物知識(shí) 針對(duì)護(hù)理人員藥物知識(shí)掌握不全面，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)，并利用晨會(huì)進(jìn)行提問、考核；制作《華法令服用宣教單》，將服用期間相關(guān)注意事項(xiàng)，如按醫(yī)囑定量服藥、飲食禁忌、預(yù)防及觀察出血癥狀、復(fù)診等，提供宣教參考。

1.2.5.2 采取分階段多形式宣教，確認(rèn)宣教效果住院期間、出院當(dāng)日、出院后，責(zé)任護(hù)士分階段、有側(cè)重地展開教育，發(fā)放宣教資料，采用漸進(jìn)加強(qiáng)及反復(fù)復(fù)習(xí)的方法進(jìn)行健康教育。并制訂宣教反饋單，列舉必須掌握的知識(shí)點(diǎn)，出院當(dāng)日宣教后進(jìn)行提問，對(duì)患者抗凝知識(shí)的掌握程度進(jìn)行評(píng)估,要求并保證每例患者能說出用藥的時(shí)間、方法、劑量、注意事項(xiàng)及使用抗凝藥可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，確認(rèn)宣教有效性。

1.2.5.3 對(duì)華法令進(jìn)行標(biāo)識(shí)，提高患者及家屬意識(shí)

肺栓塞患者抗凝治療時(shí)間常常需要半年以上，并且此類患者往往合并其他疾病，需要同時(shí)服用幾種藥物，隨著治療時(shí)間的延長，患者常忽略抗凝治療的重要性，導(dǎo)致其遵醫(yī)行為出現(xiàn)偏差。對(duì)華法令藥袋進(jìn)行標(biāo)記，張貼“高危藥物”標(biāo)識(shí)，提醒患者注意使用藥物時(shí)劑量必須準(zhǔn)確，定時(shí)服用。

1.2.5.4 開發(fā)移動(dòng)健康應(yīng)用程序（application,APP），督促患者自我管理 患者入院后在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下，用智能手機(jī)下載應(yīng)用程序，掃描二維碼，添加肺栓塞相關(guān)課程，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、藥物作用、飲食禁忌、定期檢查目的等項(xiàng)目。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者不同治療階段，在面對(duì)面宣教指導(dǎo)同時(shí)，應(yīng)用系統(tǒng)軟件，推送相應(yīng)健康宣教內(nèi)容到患者手機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化督促。

1.2.5.5 完善流程，借助電話及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心平臺(tái)，進(jìn)行主動(dòng)隨訪 患者出院后，由責(zé)任護(hù)士每周二、周五定期進(jìn)行電話隨訪。另外，醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心平臺(tái)具有網(wǎng)上問診預(yù)約、遠(yuǎn)程診療、檢查檢驗(yàn)開單、輔助檢查預(yù)約、電子處方、患者健康檔案等功能。醫(yī)護(hù)人員輪流在線坐診，與患者進(jìn)行視頻、語音、圖文咨詢及健康教育，及時(shí)解答患者疑慮，并且根據(jù)患者情況開具輔助檢查檢驗(yàn)單、處方等，通過主動(dòng)隨訪，促進(jìn)患者院外自我管理。改進(jìn)后流程見圖2。

圖2 改進(jìn)后流程

1.3 效果評(píng)價(jià) HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)比較質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前（2015年1—10月）和質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后 （2015年11月—2016年9月）患者按醫(yī)囑服藥、定量維生素K飲食、按時(shí)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、采取預(yù)防措施、監(jiān)測癥狀和體征等方面醫(yī)囑遵從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

服用華法令的院外自我管理包括：按醫(yī)囑服藥、定量維生素K飲食、按要求監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、采取預(yù)防措施并監(jiān)測癥狀和體征等4項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容作為1次缺陷機(jī)會(huì)，每例患者按照4次缺陷機(jī)會(huì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2015年1—10月56例患者（缺陷機(jī)會(huì)為224次）出院后隨訪調(diào)查，7例患者服藥依從性差，9例患者飲食依從性差，12例患者未按要求監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，共出現(xiàn)28次缺陷，缺陷率為12.5%（28/224）。經(jīng)HFMEA分析改造華法令使用流程后，2015年11月—2016年9月49例肺栓塞患者（缺陷機(jī)會(huì)為196次），3例患者飲食依從性差，2例患者未按要求監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，共出現(xiàn)5次缺陷，缺陷率為2.6%（5/196）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.36，P＜0.01）。

護(hù)士藥物知識(shí)掌握不全面、宣教方法不妥、宣教后反饋不規(guī)范、患者及家屬意識(shí)缺乏等4項(xiàng)失效模式RPN都較前下降（P＜0.01），見表5。

表5 改造華法令使用流程前后RPN值比較

3 討論

3.1 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析提高華法令藥物發(fā)放管理的系統(tǒng)性 HFMEA前瞻性的評(píng)估系統(tǒng)流程，有利于制訂全面系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)方案以預(yù)防失效發(fā)生[9]，更具有實(shí)效性。本研究以華法令藥物發(fā)放過程為主線，首先確定了確認(rèn)醫(yī)囑、發(fā)藥、宣教3個(gè)基本過程，然后對(duì)其逐層進(jìn)行分解，細(xì)化每個(gè)過程，直至不能分解為止，并重新修訂了華法令藥物發(fā)放流程。根據(jù)失效風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，通過計(jì)算RPN值，篩查出高失效風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。項(xiàng)目組成員針對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)以腦力激蕩的方式主動(dòng)重新設(shè)計(jì)或修正，建立了有效的管控機(jī)制。

3.2 規(guī)范宣教內(nèi)容，實(shí)施環(huán)節(jié)控制是減少院外華法令自我管理缺陷的關(guān)鍵 據(jù)美國最大的診斷小組研究發(fā)現(xiàn)證實(shí)，有1/3或更多的肺栓塞患者再次住院是由于對(duì)飲食和藥物治療方案不依從引起的[10]。本研究運(yùn)用FMEA從醫(yī)護(hù)人員、患者等方面解析問題發(fā)生的原因，即護(hù)理人員藥物知識(shí)掌握不全面、健康教育能力參差不齊，宣教后反饋不規(guī)范，患者及家屬意識(shí)缺乏等，制定《華法令健康教育流程》、制作《華法令服用宣教單》，完善護(hù)士相關(guān)藥物知識(shí)，規(guī)范宣教內(nèi)容及宣教行為。沈春濤等[11]研究顯示，反饋式健康宣教能夠提高患者的積極性與主動(dòng)性，有效提高自理能力。在宣教后增加反饋、主動(dòng)隨訪環(huán)節(jié)，了解患者知識(shí)掌握及依從性情況，以便及時(shí)跟進(jìn)。本研究運(yùn)用HFMEA對(duì)患者院外華法令自我管理潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，為制訂預(yù)防措施提供依據(jù)，4項(xiàng)失效模式RPN值都較前下降，提高了患者院外自我管理能力，是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，今后必須進(jìn)一步加大力度將這項(xiàng)工作長期進(jìn)行下去。同時(shí)，還應(yīng)該在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將HFMEA廣泛應(yīng)用到護(hù)理工作的其他方面。

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[本文編輯：江 霞]

R473.5；C931.3

B[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.008

2016-10-24

臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（1501KY11）

張蔚卿（1975-），女，浙江臨海人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。