袁惠萍，張維珍，鄒麗芳，范力明，董美媛，傅燕輝，潘海燕，王信娟，王君芬

（浙江舟山醫(yī)院 護理部，浙江 舟山316021）

【健康管理】

手機移動教育對PICC帶管出院患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行的影響

袁惠萍，張維珍，鄒麗芳，范力明，董美媛，傅燕輝，潘海燕，王信娟，王君芬

（浙江舟山醫(yī)院 護理部，浙江 舟山316021）

目的 探討手機移動教育對PICC帶管出院患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行的影響，為制定PICC帶管出院患者健康教育提供參考依據(jù)。方法 選取PICC帶管出院患者100例，根據(jù)出院時間分組，2016年5—6月PICC帶管出院患者的50例患者為對照組，2016年7—8月PICC帶管出院患者的50例為觀察組。對照組給予常規(guī)健康宣教，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用手機移動教育進行出院后健康宣教。觀察比較2組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行得分水平的差異。結(jié)果 干預(yù)1個月時，觀察組在導管相關(guān)性血栓預(yù)防的知識、信念、行為方面得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論 采用手機移動教育，能提高患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識水平，改善其導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念，促進其導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為，為治療順利進行提供保障，同時移動教育完善了延續(xù)性護理，便于更好更高效地服務(wù)于患者。

手機；移動教育；PICC；血栓；知識；信念；行為

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 （peripherallyinserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺，把靜脈導管置入上腔靜脈下1/3近心房處的技術(shù)[1]，主要應(yīng)用在惡性腫瘤患者的化療。導管相關(guān)性血栓是PICC最嚴重的并發(fā)癥之一，而腫瘤患者和化療患者血栓形成的風險比正常人高[2]。因患者化療間歇期需要帶管出院恢復和休息，期間實施正確的自我護理非常重要，所以降低導管相關(guān)性血栓發(fā)生率，除了醫(yī)務(wù)人員外，還應(yīng)提高患者及家屬對導管相關(guān)性血栓的重視度，強化對血栓預(yù)防的認知能力，提高血栓預(yù)防的執(zhí)行度。移動教育是一種在移動計算設(shè)備幫助下的能夠在任何時間、任何地點開展的學習[3]，基于手機平臺的移動教育，以實踐需求為中心，正不斷拓展著患者健康教育的深度和廣度。筆者對PICC帶管出院患者進行調(diào)查，分析手機移動教育對導管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行水平的影響，旨在加強患者對導管相關(guān)性血栓的預(yù)防，為醫(yī)護人員對PICC帶管出院患者改進健康教育方面提供參考依據(jù)。

1 研究對象

2016年5—8月，選取舟山市某三級甲等醫(yī)院PICC帶管出院患者。納入標準：（1）住院期間置入PICC 且出院時仍帶管；（2）年齡 18～75 歲；（3）意識清醒、能正常交流和閱讀；（4）自愿參加本研究；（5）患者或家屬擁有智能手機，且具有通過微信軟件進行信息交流的能力。排除標準：（1）住院期間PICC置管，但出院時拔管；（2）意識不清，精神狀態(tài)欠佳；（3）視聽障礙；（4）不愿意參與或中途因各種原因無法繼續(xù)參與本研究。按納入和排除標準選取PICC帶管出院患者100例，根據(jù)患者出院時間進行分組，2016年5—6月PICC帶管出院患者的50例患者為對照組，2016年7—8月PICC帶管出院患者的50例為觀察組。對照組50例，男29例，女21例；年齡37～72（56.72±3.67）歲；受教育程度：初中及以下 23 例，高中16例，大專及以上11例；工作狀況：工人/農(nóng)民18例，事業(yè)單位/機關(guān)人員5例，無業(yè)/退休23例，其他4例；疾病類型：腫瘤化療46例，其他4例；導管類型：Medcome；置管途徑：貴要靜脈47例，頭靜脈1例，肘正中靜脈2例；留置次數(shù)：≤1次32例，≥2次18例。觀察組50例，男30例，女20例；年齡35～73歲（55.36±3.59）歲；受教育程度：初中及以下24例，高中15例，大專及以上11例；工作狀況：工人/農(nóng)民20例，事業(yè)單位/機關(guān)人員4例，無業(yè)/退休21例，其他5例；疾病類型：腫瘤化療47例，其他3例；導管類型：Medcome；置管途徑：貴要靜脈46例，頭靜脈2例，肘正中靜脈2例；留置次數(shù)：≤1次31例，≥2次19例。2組患者性別、年齡、受教育程度、工作狀況、疾病類型、導管類型、置管途徑、留置次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 接受傳統(tǒng)健康宣教，其內(nèi)容為：PICC置管后，口頭進行導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識宣教。出院前，再次宣教血栓預(yù)防注意事項，PICC日常維護及注意事項。出院后，每2周電話隨訪1次，時間15～20 min，幫助患者熟悉PICC門診的日程表和就診流程；向患者及家屬講解與血栓預(yù)防有關(guān)的知識，包括導管相關(guān)性血栓的危險因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和治療護理措施等；評估影響血栓預(yù)防態(tài)度轉(zhuǎn)變的因素，包括患者對PICC的心理承受能力、經(jīng)濟條件等，幫助患者消除顧慮；評價患者對血栓預(yù)防知識的了解，積極配合護理人員進行導管維護，主動和護理人員交流等。每周返院進行導管維護時，護士查看《護理指導手冊》的記錄情況，同時了解其對相關(guān)知識的掌握及執(zhí)行情況，針對不足進行再教育。

2.1.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用手機移動教育進行出院后健康宣教。

2.1.2.1 成立研究小組 手機移動教育小組共10名成員，包括信息科工程師1名，血液科主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名，具備PICC證書的主任護師3名，副主任護師2名（?？谱o士），主管護師（責任護士）2名，小組成員工作年限均≥5年。主任護師負責血栓預(yù)防課件制作，《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》設(shè)計；工程師負責二維碼和《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》手機電子版制作；醫(yī)生負責病情咨詢；責任護士負責制訂管理健康檔案，進行相關(guān)護理和健康宣教；?？谱o士負責PICC導管維護和微信群交流。

2.1.2.2 制作二維碼 查閱相關(guān)文獻資料[4-5]，制作導管相關(guān)性血栓預(yù)防的課件，要求圖文并茂，簡單易懂，并將課件生成二維碼。二維碼宣教內(nèi)容包括血栓概述、臨床表現(xiàn)、血栓預(yù)防、治療護理和PICC門診5方面內(nèi)容，分為5個子二維碼。其中“血栓概述”包括血栓的危險因素和危害（具體案例）等內(nèi)容；“臨床表現(xiàn)”包括診斷、發(fā)生部位和具體臨床表現(xiàn)等內(nèi)容；“血栓預(yù)防”包括需每天做的事情、需每天觀察的事情、需回避的事情和需注意的事項等內(nèi)容；“治療護理”包括導管相關(guān)血栓的治療、發(fā)生血栓后是否拔除導管和血栓形成后的護理等內(nèi)容；“PICC門診”包括地理位置、門診時間和?？谱o士日程表等內(nèi)容。

2.1.2.3 制作手機 《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》 查閱相關(guān)文獻資料[6-7]，經(jīng)過專家函詢和臨床咨詢，擬定PICC相關(guān)性血栓預(yù)防的指標體系。包括每天執(zhí)行、觀察及回避項目，3個維度共20個條目，每個條目有“是”和“否”2個選項，每個條目回答正常5分，總分100分。其中每天執(zhí)行項目包括涂抹多磺酸粘多糖乳膏，飲水量＞1 000 mL，旋腕、握拳、屈肘鍛煉，熱水泡手泡腳、下床適當活動5個條目；每天觀察項目包括置管側(cè)臂圍無增加，管道通暢，穿刺點無滲血、膿性分泌物，穿刺部位無疼痛、發(fā)紅，穿刺點周圍無硬結(jié)，貼膜平整、無卷邊，PICC刻度正常，體溫正常，PICC內(nèi)無回血，輸液接頭牢固10個條目，每天回避項目包括沒有過度伸拉動作，睡覺時沒有壓迫置管手臂，沒有在置管側(cè)肢扎止血帶、測血壓，置管手臂沒有拎重物，沒有盆浴、泡浴、游泳等5個條目。系統(tǒng)提交后自動生成分數(shù)作為指標數(shù)據(jù)供研究小組每月統(tǒng)計分析和質(zhì)量考評。

2.1.2.4 設(shè)立針對PICC帶管出院患者的微信群主要用于將PICC導管維護的健康宣教內(nèi)容上傳至微信群，患者及家屬可自行下載閱讀；搭建患者間的交流平臺，在微信群內(nèi)進行經(jīng)驗分享；?？谱o士在線解答患者疾病相關(guān)問題。

2.1.2.5 干預(yù)內(nèi)容 （1）PICC后，建立PICC患者管理檔案，邀請患者及其家屬加入微信群。在護士口頭宣教的基礎(chǔ)上，結(jié)合手機二維碼發(fā)布的導管相關(guān)性血栓宣教知識對患者及其家屬進行一對一講解。（2）出院前，血栓預(yù)防注意事項宣教內(nèi)容同對照組；對高齡、文化程度低、血栓預(yù)防信念不足者要求再次掃描二維碼查閱相關(guān)知識，進行針對性強調(diào)；并幫助患者及家屬在手機上下載 《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》。（3）出院后，每2周的電話隨訪內(nèi)容同對照組；同時進行微信隨訪，?？谱o士每周二、周四16:00-17:00微信在線，解答患者疾病相關(guān)問題，糾正患者間傳遞的不正確信息，并予指導；患者或家屬根據(jù)其行為，每天在手機上填寫《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》，每個條目點擊“是”或“否”，填寫完畢后，點擊提交，系統(tǒng)會自動生成分數(shù)，即指標數(shù)據(jù)。（4）每周患者返院后的導管維護和宣教內(nèi)容同對照組，對掌握不足者結(jié)合二維碼掃描，進行再教育，提醒患者及家屬查看微信群內(nèi)相關(guān)宣教；（5）每月，研究小組根據(jù)置管患者管理檔案，對《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》上的指標數(shù)據(jù)進行高危篩查、統(tǒng)計分析和質(zhì)量考評，分析單位時間內(nèi)指標數(shù)據(jù)的動態(tài)變化情況，建立高危監(jiān)測目標和人群，及時調(diào)整教育方案和采取干預(yù)措施。

2.2 觀察指標 評估2組患者出院健康宣教，干預(yù)1個月時PICC相關(guān)性血栓預(yù)防知識、信念、行為的得分情況。參考相關(guān)文獻[8-9]，并在臨床工作總結(jié)和專家參與的基礎(chǔ)上,自行設(shè)計PICC帶管出院患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行問卷。問卷設(shè)計完成后由1名血液科護士長（高級職稱）和1名腫瘤?？谱o士（高級職稱）進行2輪修改，問卷內(nèi)容涵蓋知識（12個條目）、信念（8 個條目）、行為（16 個條目）3 個維度共36個條目，問卷總Cronbach α系數(shù)為0.815，內(nèi)容效度為0.821。（1）知識維度：包括導管相關(guān)性血栓的危險因素、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及形成后的護理措施等內(nèi)容。采用對或錯的評分法，答對得1分，答錯不得分，得分越高說明導管相關(guān)性血栓預(yù)防認知情況越好。（2）信念維度：包括血栓可以預(yù)防、愿意接受防治血栓知識培訓、不可忽視功能鍛煉、應(yīng)每天觀察穿刺點情況等內(nèi)容。采用認同或不認同的評分法，認同得1分，不認同不得分，得分越高說明導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念越好。（3）行為維度：包括每天觀察穿刺部位情況、每天測量臂圍、5～7 d進行PICC維護、每天旋腕-握拳-屈肘鍛煉、每天下床適當活動、洗澡時用保鮮膜包裹置管手臂、及時更換進水或汗?jié)馪ICC膜等內(nèi)容。采用執(zhí)行或不執(zhí)行的評分法，執(zhí)行得1分，不執(zhí)行不得分，得分越高說明導管相關(guān)性血栓預(yù)防的執(zhí)行度越高。

2.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)結(jié)果進行錄入處理分析。計量資料以±S表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識各方面及總分的比較 干預(yù)1個月時，觀察組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識得分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識各方面及總分的比較（±S，分）

表1 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識各方面及總分的比較（±S，分）

組別 n 危險因素 發(fā)生機制 臨床表現(xiàn) 預(yù)防 護理措施 總分對照組 50 0.87±0.54 0.38±0.49 1.83±0.73 2.74±0.97 0.91±0.50 6.73±1.21觀察組 50 1.13±0.58 0.77±0.43 2.26±0.71 3.19±0.88 1.13±0.39 8.48±1.49 t 2.728 5.343 3.919 4.950 2.483 17.879 P 0.009 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.017 ＜0.001

3.2 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念各方面及總分的比較 干預(yù)1個月時，觀察組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念得分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念各方面及總分的比較（±S，分）

表2 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念各方面及總分的比較（±S，分）

組別 n 血栓可以預(yù)防 愿意接受培訓 不可忽視功能鍛煉 應(yīng)每天觀察穿刺點情況 總分對照組 50 2.09±0.72 1.15±0.51 0.77±0.43 1.13±0.49 5.64±1.16觀察組 50 2.60±0.65 1.68±0.47 0.94±0.25 1.68±0.52 6.90±0.93 t 5.092 5.878 3.072 6.509 11.749 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.3 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為各方面及總分的比較 干預(yù)1個月時，觀察組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為得分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為各方面及總分的比較（±S，分）

表3 2組PICC帶管患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為各方面及總分的比較（±S，分）

每天觀察穿刺 每天測量 5～7 d進行 每天旋腕、握拳、 每天下床 洗澡時用保鮮膜 及時更換進水部位情況 臂圍 PICC維護 屈肘鍛煉 適當活動 包裹置管手臂 或汗?jié)衲φ战M 50 2.47±0.75 0.17±0.38 3.51±0.75 2.53±0.83 0.46±0.50 0.47±0.50 0.62±0.49 10.23±1.09觀察組 50 3.06±0.82 0.30±0.46 3.85±0.36 3.38±0.61 0.79±0.41 0.66±0.48 0.94±0.25 12.98±1.57 t 6.656 2.595 2.864 5.490 4.873 3.301 4.246 11.687 P＜0.001 0.013 0.006 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n 總分

4 討論

4.1 手機移動教育能提高PICC帶管出院患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識水平 “知信行理論”認為，知識是建立積極、正確的信念和態(tài)度，進而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ)[10]。由表1可見，干預(yù)1個月時觀察組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識得分高于對照組（P＜0.05），可能使用手機移動教育平臺，將醫(yī)務(wù)人員、患者和教育資源三者有機地融合在一起[11]，深化健康宣教有關(guān)。傳統(tǒng)健康宣教是單純口頭和書面指導，存在護士描述不清的問題。而手機移動教育是融合多種信息形式的綜合指導方式，通過微信及時接收和反饋患者及家屬提出的問題，對于描述不清的問題，可通過圖片、視頻的方式溝通，?？谱o士直觀清晰地了解患者遇到的問題和現(xiàn)狀[12]。并且通過對《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》上的指標數(shù)據(jù)進行高危篩查和統(tǒng)計分析，分析單位時間內(nèi)指標的動態(tài)變化情況，對宣教質(zhì)量有較好的控制作用。將血栓預(yù)防的高危指標和人群作為宣教重點，及時調(diào)整教育方案，讓患者引起高度警覺與重視，從而促進患者對導管相關(guān)性血栓預(yù)防知識的掌握與提升[13]，保證了健康宣教的有效性。

4.2 手機移動教育可改善PICC帶管出院患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念 由表2可見，干預(yù)1個月時觀察組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防信念得分高于對照組（P＜0.05）。究其原因，傳統(tǒng)的宣教方式，關(guān)于血栓預(yù)防知識的獲得幾乎都是在住院期間，時間短，途徑單一，健康宣教后續(xù)力度不夠[14]。而手機移動教育打破了院內(nèi)院外的空間、時間壁壘，二維碼和微信群建立后，其學習平臺和學習環(huán)境是移動的，患者可直接從醫(yī)護人員獲得相關(guān)權(quán)威信息，這樣的信息說服力強，患者態(tài)度轉(zhuǎn)變的可能性較大。同時個性化、連續(xù)性、針對性強的手機移動教育搭建多方溝通平臺，其宣教對象不僅局限于患者本人，還充分考慮了患者的環(huán)境背景，以患者需求為根本，完善了延續(xù)性護理，能有效解決或改善患者在導管相關(guān)性血栓預(yù)防中的相關(guān)問題。通過對患者的血栓預(yù)防知識潛移默化的宣教普及，患者的預(yù)防意識隨之提高。并且微信群具有實時、互動的特點，PICC帶管出院患者普遍存在較大的心理負擔，在微信群里病友間相互鼓勵，轉(zhuǎn)變了責任和自主權(quán)，減少了心理障礙，增強了信心，強化了患者的主觀能動性。

4.3 手機移動教育可促進PICC帶管出院患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為 行為改變是教育的最終目標，導管相關(guān)性血栓的發(fā)生，除了與自身因素，對相關(guān)知識的知曉情況、本身態(tài)度有關(guān)外，還與行為的采納和改變有很大關(guān)系。由表3可見，干預(yù)1個月時觀察組患者導管相關(guān)性血栓預(yù)防行為得分高于對照組（P＜0.05），可能與手機移動教育對行為效果的擴散性和強化性有關(guān)。傳統(tǒng)的宣教方式，患者存在“知而不行”現(xiàn)象，使教育流于形式。而手機移動教育注重宣教連續(xù)性、目的性，增加效果評價環(huán)節(jié)。同時二維碼覆蓋面廣泛，微信群中知識點的發(fā)送患者易于獲取，兩者結(jié)合保證導管維護服務(wù)的協(xié)調(diào)性和宣教的連續(xù)性，使患者獲得的社會支持增加。患者在微信群里交流，血栓預(yù)防執(zhí)行度較高的患者能起到榜樣作用，強化患者的血栓預(yù)防行為。每天填寫《PICC相關(guān)性血栓預(yù)防記錄單》，患者對照記錄單中的指標尋找自身不足，對其行為起到了監(jiān)督強化作用，降低了自我照護中發(fā)生錯誤的可能性，減少了安全隱患，提高了患者自我護理能力。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

R472

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.061

2016-11-18

浙江省衛(wèi)生廳研究項目（2012KYB223）

袁惠萍（1968-），女，浙江諸暨人，本科學歷，主任護師，副院長，護理部主任。

傅燕輝（1988-），女，浙江舟山人，本科學歷，護師。