尤曉玲，胡淑芬，孫 凌，陳秋蓮

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳 518033）

【臨床護(hù)理研究】
※內(nèi)科護(hù)理

協(xié)同護(hù)理對血液透析患者自我護(hù)理能力及治療依從性的影響

尤曉玲，胡淑芬，孫 凌，陳秋蓮

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 血液透析中心，廣東 深圳 518033）

目的探討協(xié)同護(hù)理對血液透析患者自我護(hù)理能力與治療依從性的影響。方法選取2016年1—12月我院血液透析中心行維持性血液透析的200例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為協(xié)同護(hù)理組和對照組，各100例。對照組接受常規(guī)護(hù)理，協(xié)同護(hù)理組接受協(xié)同護(hù)理模式護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。比較2組患者自我護(hù)理能力與透析依從性得分情況。結(jié)果干預(yù)前，協(xié)同護(hù)理組與對照組患者自我護(hù)理能力總分、4個(gè)維度得分，透析依從性總分及4個(gè)維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，協(xié)同護(hù)理組自我護(hù)理能力總分及4個(gè)維度得分，透析依從性總分及4個(gè)維度得分均較高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論協(xié)同護(hù)理有助于提高血液透析患者的自我護(hù)理能力和透析依從性，值得臨床推廣。

協(xié)同護(hù)理；血液透析；自我護(hù)理；依從性

協(xié)同護(hù)理模式 （collaborative care model，CCM）起源于美國，強(qiáng)調(diào)利用有限的人力去激發(fā)患者和家屬的最大潛能共同參與護(hù)理，將護(hù)士與患者及家屬構(gòu)成一個(gè)整體，由此達(dá)到強(qiáng)化集體護(hù)理的目的[1]。作為一種全新的護(hù)理模式，協(xié)同護(hù)理模式著重于患者及家屬自我管理、自我護(hù)理的基礎(chǔ)上與專家進(jìn)行互動(dòng)。當(dāng)前，我國終末期腎病進(jìn)入高發(fā)階段[2]，血透護(hù)理是影響患者治療和恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)[3]，需要進(jìn)行血液透析的患者超過100萬[4]，但是，由于缺乏有效管理，患者的生存質(zhì)量仍不甚理想[5]。血液透析室的護(hù)理過程對于患者的治療和康復(fù)具有重要意義，如何實(shí)現(xiàn)患者的有效管理，提高患者的自我護(hù)理能力和透析依從性是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。本研究擬采用協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，探討血液透析患者的自我護(hù)理能力和透析依從性的變化，以期為血液透析患者的有效健康教育提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1—12月我院血液透析中心行維持性血液透析的200例患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75 歲；（2）臨床診斷確診為終末期腎病[6]；（3）血液透析 2～3 次/周；（4）單室尿素清除指數(shù)＞1.2[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙；（2）智力不正常；（3）嚴(yán)重病殘或嚴(yán)重并發(fā)癥。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為協(xié)同護(hù)理組和對照組，各100例。協(xié)同護(hù)理組，男43例，女57例，年齡24～72（50.23±6.84）歲；文化程度：大專以下 64 例，大專以上36例；疾病類型：慢性腎病31例，高血壓腎病25例，糖尿病腎病28例，其他16例；自我護(hù)理能力總分（82.33±10.38）分，自我概念（22.25±5.18）分，知識(shí)和信息尋求（15.78±2.28）分，被動(dòng)性（20.85±1.13）分，動(dòng)機(jī)（21.86±1.39）分；透析治療依從性總分（60.55±10.33）分，飲食依從（12.68±1.52）分，液體攝入依從（17.25±2.11）分，用藥依從（15.45±2.85）分，透析方案依從（16.53±2.09）分。 對照組中，男 51例，女 49例，年齡 20～75（51.68±6.48）歲；文化程度：大專以下61例，大專以上者39例；疾病類型：慢性腎病33例，高血壓腎病26例，糖尿病腎病27例，其他14例。自我護(hù)理能力總分（81.95±10.12）分，自我概念（22.18±4.98）分，知識(shí)和信息尋求（15.51±2.38）分，被動(dòng)性（20.48±1.08）分，動(dòng)機(jī)（21.56±1.34）分；透析治療依從性總分（60.12±10.15）分，飲食依從（12.47±1.43）分，液體攝入依從（17.05±2.04）分，用藥依從（15.15±2.48）分，透析方案依從（16.26±2.01）分。2 組患者的性別、年齡、干預(yù)前自我護(hù)理能力和透析依從性總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批準(zhǔn)號(hào)：20161223476）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士對分管患者進(jìn)行血液透析相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，在透析治療期間進(jìn)行，1 次/周，20～30 min/次，共 6 個(gè)月。 采用護(hù)士教育為主，間中提問患者的形式。

1.2.1.1 健康宣教 （1）血透基本知識(shí):透析基本原理、干體質(zhì)量概念等；（2）用藥指導(dǎo)：常用藥物的名稱、劑量、服用時(shí)間、服用方法、不良反應(yīng)等；（3）透析期間的監(jiān)測指標(biāo)：血壓、體質(zhì)量、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等，并且指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別檢查結(jié)果正常與否及其意義如何；（4）指導(dǎo)患者正確的飲食：限制水鈉、予優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素、減少高磷和高鉀的攝??；（5）日常生活：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)但避免過度消耗體力、保持個(gè)人衛(wèi)生、注意休息、規(guī)律生活。

1.2.1.2 基本技能培訓(xùn) （1）測量腹圍、體質(zhì)量；（2）正確記錄 24 h 出入量；（3）監(jiān)測生命體征；（4）內(nèi)瘺穿刺處的護(hù)理；（5）內(nèi)瘺側(cè)肢體嚴(yán)禁測血壓、輸液、提重物或受壓等。

1.2.2 協(xié)同護(hù)理組 在對照組的基礎(chǔ)上采取協(xié)同護(hù)理模式，著重強(qiáng)調(diào)家屬和患者的參與。首先成立協(xié)同護(hù)理小組，成員包括護(hù)士長、1名醫(yī)生、研究者及10名責(zé)任護(hù)士（具有5年以上透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)）。護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，研究者負(fù)責(zé)制定和實(shí)施干預(yù)措施，及對團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者每月的液體控制情況及制定患者透析方案，研究者及10名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的直接實(shí)施。1次/2周，20～30 min/次，共 6 個(gè)月。

1.2.2.1 明確問題 責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者對透析相關(guān)知識(shí)、技能的掌握程度，患者的心理狀態(tài)和社會(huì)支持程度，發(fā)現(xiàn)存在問題。（1）飲食：對飲食護(hù)理中低鉀，低磷等原則不甚理解，或者理解后不知道符合飲食原則的具體實(shí)施方法；（2）控水：初步了解控制水分?jǐn)z入的重要性，但不了解日常生活中控制水分?jǐn)z入的技巧和方法，無法按照原則控制水分?jǐn)z入；（3）用藥：不能堅(jiān)持每天服用藥物，對藥物的作用和不良反應(yīng)不甚了解；（4）透析方案：對于透析方案僅限于理解體內(nèi)水分的超濾，關(guān)注點(diǎn)也局限于水分，對于清除毒素理解片面。

1.2.2.2 心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，耐心的傾聽并疏導(dǎo)患者，并讓家屬在場，讓其家庭成員了解患者的心理狀態(tài)，給予最大的心理支持。同時(shí)，幫助患者樹立透析康復(fù)的積極心態(tài)：需要透析者不是患者，只是多了1項(xiàng)凈化血液的需要，生活是完全可以自理的，也可以正常工作。減少患者的恐懼心理，增強(qiáng)積極治療的信心。

1.2.2.3 具體指導(dǎo) 針對明確的護(hù)理問題，鼓勵(lì)患者及家屬共同參與制定具體的護(hù)理措施。（1）提供患者3 d日常飲食方案，主管護(hù)士和醫(yī)生分析飲食的合理性并同患者、家屬共同制定更為合理的飲食方案。（2）與患者及家屬溝通，找出其水分控制不佳的原因，護(hù)理人員指導(dǎo)控制液體攝入的具體方法與技巧，例如：口渴時(shí)舔舐冰塊或者嚼食口香糖以緩解口渴所帶來的不適等；家屬監(jiān)督其控水行為并提供幫助；指導(dǎo)患者記錄每次透析體質(zhì)量增長情況、血壓情況、透析時(shí)和透析后感覺，每月和責(zé)任護(hù)士共同修定液體控制的目標(biāo)。（3）指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵循服藥時(shí)間、方法、劑量。對年紀(jì)較大，自理能力較差的患者發(fā)放藥盒，指導(dǎo)患者及家屬把1周用藥放入藥盒內(nèi)，由家屬督促患者及時(shí)、準(zhǔn)確的服藥；要求患者或家屬記錄在家血壓情況，每次透析時(shí)反饋給護(hù)士和醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥。（4）教會(huì)患者認(rèn)識(shí)基本檢驗(yàn)結(jié)果，建立患者對于常見癥狀與異常檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識(shí)，并與醫(yī)生共同根據(jù)患者的檢驗(yàn)結(jié)果制定及修改透析方案。

1.2.2.4 組織病友會(huì) 每月組織1次病友會(huì)，醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬共同參與。醫(yī)生或者護(hù)士進(jìn)行血透相關(guān)知識(shí)小講課，課后提供討論時(shí)間，對患者治療和護(hù)理中遇到的問題和疑惑進(jìn)行解答、分析。并介紹一些典型病例，安排自我管理較好的病友介紹成功經(jīng)驗(yàn)，為患者樹立榜樣，增強(qiáng)信心，激發(fā)更多患者參與自我管理的行為。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 自我護(hù)理能力量表 （Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA） 由 Kearney[8]編制，包括自我概念（9個(gè)條目）、知識(shí)和信息尋求（6個(gè)條目）、被動(dòng)性（9個(gè)條目）和動(dòng)機(jī)（11個(gè)條目），共4個(gè)維度35個(gè)條目。采用Likert五點(diǎn)計(jì)分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值0～4分，其中11個(gè)條目為反向計(jì)分?？偡?～140分,分?jǐn)?shù)越高,自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表的重測信度為0.922，Cronbach α系數(shù)為0.868[8]。

1.2.3.2 透析治療依從性量表 選用張艷[9]編制的量表，包括飲食依從（5個(gè)條目）、液體攝入依從（6個(gè)條目）、用藥依從（6個(gè)條目）和透析方案依從（6個(gè)條目），共4個(gè)維度23個(gè)條目。所有條目從“從不這樣”到“完全這樣”，分別賦值0～4分。 總分0～92分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。該量表的重測信度為0.941，Cronbach α 系數(shù)為 0.882[10]。

1.2.4 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查方法，由通過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士于干預(yù)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷填寫的目的與方法后由患者自行填寫，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷200份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后2組血液透析患者自我護(hù)理能力的比較 干預(yù)后，協(xié)同護(hù)理組自我護(hù)理能力總分及自我概念、知識(shí)和信息尋求、被動(dòng)性和動(dòng)機(jī)維度得分均高于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 干預(yù)后2組血液透析患者自我護(hù)理能力得分比較（，分）

表1 干預(yù)后2組血液透析患者自我護(hù)理能力得分比較（，分）

組別 n 自我概念 知識(shí)和信息尋求 被動(dòng)性 動(dòng)機(jī) 總分協(xié)同護(hù)理組 100 31.22±3.84 21.24±2.45 30.40±3.27 39.45±4.85 124.48±18.84對照組 100 27.20±3.05 17.56±2.03 25.10±2.47 32.57±4.38 104.26±12.34 t 8.198 11.566 12.738 10.528 8.978 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 干預(yù)后2組血液透析患者的透析依從性比較干預(yù)后，協(xié)同護(hù)理組透析依從性總分及4個(gè)維度得分均高于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 干預(yù)后2組血液透析患者的透析依從性得分比較（，分）

表2 干預(yù)后2組血液透析患者的透析依從性得分比較（，分）

組別 n 飲食依從 液體攝入依從 用藥依從 透析方案依從 總分協(xié)同護(hù)理組 100 17.86±2.84 20.52±2.65 21.39±2.63 21.18±2.49 83.51±10.08對照組 100 15.39±2.51 18.05±2.11 18.18±2.45 19.36±2.43 72.67±9.93 t 6.517 7.292 8.931 5.145 7.661 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 協(xié)同護(hù)理有助于提高血液透析患者的自我護(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理組血液透析患者干預(yù)后，自我護(hù)理能力總分及自我概念、知識(shí)和信息尋求、被動(dòng)性和動(dòng)機(jī)維度得分均高于對照組（P＜0.05），說明協(xié)同護(hù)理有助于提高血透患者自我護(hù)理能力。自我護(hù)理能力是血透患者保持生存質(zhì)量的重要基礎(chǔ)[11]，在透析治療階段，患者需要在多方面進(jìn)行自我管理（飲食、內(nèi)瘺、用藥等）。但文獻(xiàn)報(bào)道[12]，透析患者自我護(hù)理狀況較差。王愛平[13]調(diào)查顯示107例透析患者自我管理行為均分為66.2分；佘燕朝[14]的報(bào)道為76.18分。究其原因，協(xié)同護(hù)理組強(qiáng)調(diào)患者和家屬一起參與到治療和護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士擔(dān)當(dāng)協(xié)調(diào)、支持和教育的角色，三方密切結(jié)合，形成一個(gè)團(tuán)體，共同發(fā)揮作用。相對于常規(guī)護(hù)理，協(xié)同護(hù)理不僅給予患者知識(shí)，也給予患者信心與希望，因此更能夠發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。常規(guī)護(hù)理中，對于自身的治療及護(hù)理，患者往往處在較被動(dòng)狀態(tài)，對自己病情了解不夠，也無法對治療和護(hù)理進(jìn)行有益的干預(yù)。而協(xié)同護(hù)理模式中，患者以及家屬都參與到疾病的護(hù)理中，能夠全天候監(jiān)測病情變化。因此，相對于常規(guī)護(hù)理，協(xié)同護(hù)理模式更能夠提升患者的自我管理能力。

3.2 協(xié)同護(hù)理有助于提高血液透析患者透析依從性 本研究中結(jié)果顯示，干預(yù)后協(xié)同護(hù)理組血液透析患者透析依從性總分及4個(gè)維度得分均高于對照組（P＜0.05），表明協(xié)同護(hù)理有助于提高血液透析患者透析依從性。治療依從性對于患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量至為重要。有研究指出[15]，影響透析依從性的除客觀因素外（醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭收入、教育），更重要的是醫(yī)療資源、心理健康、社會(huì)支持、自我信念等社會(huì)因素。協(xié)同護(hù)理組由護(hù)士、?？漆t(yī)生組成協(xié)作團(tuán)隊(duì)，采取諸多方法，對患者及家屬提供各種幫助（飲食、用藥、應(yīng)對技巧等），協(xié)助患者構(gòu)建自我護(hù)理的認(rèn)知體系。不僅從心理方面，更從家庭和社會(huì)方面給患者提供支持，樹立其治療的信心，促進(jìn)其主動(dòng)且積極參與到透析治療中。在協(xié)同護(hù)理干預(yù)后，患者由被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾韰⑴c者，不僅減少了作為被管理者的抵觸心態(tài)，還使患者發(fā)現(xiàn)自身在面對疾病不是無能為力的，可以通過自己的學(xué)習(xí)與實(shí)踐提高自己生活質(zhì)量，不斷激勵(lì)患者形成學(xué)習(xí)、自我控制（高依從性）、提高生活質(zhì)量、再學(xué)習(xí)、再提高的良性循環(huán)，從而不斷地提高透析患者透析依從性。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理改變了既往的護(hù)理模式，有助于提高血液透析患者的自我護(hù)理能力和透析依從性。本研究局限于單中心的研究，代表性欠佳，在以后的研究中可嘗試進(jìn)行多中心的研究，提高樣本的代表性。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

Effect of Collaborative Care Model on Self-care Ability and Treatment Compliance in Hemodialysis Patients

YOU Xiao-ling,HU Shu-fen,SUN Ling,CHEN Qiu-lian
(Hemodialysis Center,the 8th Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Shenzhen 518033,China)

ObjectiveTo investigate the effect of collaborative care model(CCM)on self-care ability and treatment compliance in hemodialysis patients.MethodsA total of 200 patients with maintenance hemodialysis from January 2016 to December 2016 were enrolled and randomized into study group and control group with 100 cases in each group.Control group

routine care and study group CCM care for six months.Patients’self-care ability and dialysis compliance were analyzed before and after intervention.ResultsThe total score of self-care ability and the score of its four dimensions,the total score of dialysis compliance and the score of its four dimensions in study group and control group indicated no statistical significance before intervention(P＞0.05).All scores in study group were significantly higher than those in control group after intervention (P＜0.05).ConclusionCCM nursing model effectively improves the self-care ability and dialysis compliance in patients with maintenance hemodialysis and it is worth to be popularized clinically.

collaborative care model;hemodialysis;self-care;compliance

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.052

2017-03-29

尤曉玲（1972-），女，重慶綦江人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。