黃蓉芳

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)Ⅰ科，湖北 武漢 430060）

【臨床護(hù)理研究】

慢性腎臟病患者基于跨理論模型口服藥管理的效果觀察

黃蓉芳

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腎內(nèi)Ⅰ科，湖北 武漢 430060）

目的探討慢性腎臟病患者基于跨理論模型口服藥管理的應(yīng)用效果。方法選取我院腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病患者，按入院時(shí)間分組，2015年3—7月納入232例慢性腎臟病患者為對照組，2015年8—12月納入246例患者為觀察組。對照組給予常規(guī)護(hù)理和傳統(tǒng)發(fā)藥方式，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上基于跨理論模型口服藥管理。觀察比較2組患者出院時(shí)、出院后10 d、1個(gè)月末、6個(gè)月末的服藥依從性。結(jié)果2組患者出院時(shí)服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=207.416，P=0.055）；觀察組出院后10 d、1個(gè)月末、6個(gè)月末服藥依從性高于對照組（Plt;0.05）；隨著患者出院時(shí)間延長，2組依從性得分均逐漸降低。結(jié)論對慢性腎臟病患者基于跨理論模型口服藥管理，可提高居家服藥依從性。隨著患者出院時(shí)間延長，其服藥依從性降低，需要加強(qiáng)遠(yuǎn)期干預(yù)。

腎臟?。豢诜?；跨理論模型；管理

美國腎臟病基金會 (National Kidney Foundation，NKF)進(jìn)行流行病學(xué)研究顯示，我國普通人群中慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患病率約為9%～13%[1]。隨著我國人口老齡化，高血壓、糖尿病、高膽固醇、高甘油三脂、高尿酸血癥等疾病的發(fā)病率逐年升高，加之不合理用藥、不良生活方式等因素的影響，慢性腎臟病的發(fā)病率也逐年增加，且呈年輕化的趨勢，慢性病患者服藥依從性差，導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展。對慢性腎臟病患者來說，具有良好的服藥依從性尤為重要[2]。有研究報(bào)道，服藥依從性差的患者腎臟功能衰竭進(jìn)展加速[3-4]。慢性腎臟病患者最常規(guī)的治療方案就是口服給藥，口服給藥可以有效達(dá)到局部治療和全身治療的目的[5]。慢性腎臟病患者大多數(shù)都合并多種疾病，治療時(shí)間長，服藥種類多，服藥方法復(fù)雜，老年病人視力欠佳、記憶力較差，導(dǎo)致患者在服藥時(shí)間、服藥劑量、服藥方法的準(zhǔn)確性欠佳，嚴(yán)重影響治療效果。因此，尋找一種有效措施對患者進(jìn)行早期干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展具有重要意義?？缋碚撃Ｐ?（the transtheoretical model of change,TTM）又稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論，其整合了若干個(gè)行為干預(yù)模型的基本原則和方法，是以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)、一個(gè)有目的的行為改變模型[6]。有研究表明，使用跨理論模型建構(gòu)的健康教育已被證明更易促進(jìn)患者的行為改變[7]。本研究以跨理論模型為理論框架，探討其對改善慢性腎臟病患者居家服藥依從性的效果，為慢性腎臟病患者的健康教育干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年3—12月選取我院腎內(nèi)科收治的慢性腎臟病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識清楚，生活能夠自理；（2）初中及以上文化水平，能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通，接受健康教育指導(dǎo)；（3）病情趨于穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）首次長期服藥，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常者；（2）視力、聽力、智力障礙者；（3）心理疾病患者。將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎臟病患者478例，按入院時(shí)間分為對照組和觀察組。選取2015年3—7月在我科住院的232例慢性腎臟病患者為對照組，男121例，女111 例；年齡（48.33±8.77）歲；文化程度：初中 63 例，高中/中專81例，大專及以上88例；病程：lt;5年66例，5～10年87例，gt;10年79例；疾病類型：腎病綜合征患者47例，慢性腎小球腎炎56例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡27例，高血壓腎損害53例，糖尿病腎病49例。2015年8—12月在我科住院246例患者為觀察組，男 133 例，女 113 例；年齡（50.25±6.62）歲；文化程度：初中81例，高中/中專77例，大專及以上88例；病程：lt;5年 71例，5～10年 102例，gt;10年 73例；疾病類型：腎病綜合征患者44例，慢性腎小球腎炎61例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡23例，高血壓腎損害67例，糖尿病腎病51例。2組患者性別、年齡、文化程度、病程及疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理和傳統(tǒng)發(fā)藥方式，按照傳統(tǒng)的發(fā)藥流程由管床護(hù)士遵醫(yī)囑發(fā)放藥物給患者，發(fā)藥時(shí)確保患者服藥到口，協(xié)助患者服藥，及時(shí)做好健康指導(dǎo)，耐心解釋患者提出的問題；患者出院時(shí)再將出院帶藥進(jìn)行詳細(xì)的講解，告訴患者按時(shí)服藥的重要性，同時(shí)定期監(jiān)測腎功能、血糖、尿蛋白、血紅蛋白等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，基于跨理論模型口服藥管理。分別在患者入院24 h內(nèi)、出院時(shí)、出院后10 d、出院后1個(gè)月進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 研究小組成立 共9名成員，包括腎內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，?？茽I養(yǎng)師1名，副主任護(hù)師（門診專職慢性疾病管理）1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，護(hù)師1名，小組成員均具有5年以上腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。?？漆t(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病的診斷、患者入組篩選，副主任護(hù)師對患者進(jìn)行全程評估，營養(yǎng)師和專科護(hù)士對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。研究小組以跨理論模型為指導(dǎo)依據(jù)，專職慢性疾病管理護(hù)士客觀評估患者服藥改變行為所處階段，再根據(jù)患者的健康需求來制定與之相對應(yīng)的干預(yù)方案[8]?？缋碚撃Ｐ鸵罁?jù)個(gè)體行為變化分為5個(gè)階段，即前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段[6]，具體實(shí)施過程如下。

1.2.2.2 前意向階段 指個(gè)體在未來6個(gè)月內(nèi)無行為改變的意愿，運(yùn)用跨理論模型中的意識喚起與生動(dòng)解脫策略。意識喚起：講解按醫(yī)囑服藥對疾病進(jìn)展的好處，介紹病房終末期腎病透析患者的事例，1年透析所需的費(fèi)用以及時(shí)間成本，讓患者意識到不按醫(yī)囑服藥的危害與后果，鼓勵(lì)患者說出自己的想法與疑慮，提供腎臟疾病知識宣傳手冊。生動(dòng)解脫：詢問患者不按醫(yī)囑服藥的原因，與患者一起回顧當(dāng)初住院時(shí)的狀況，如全身嚴(yán)重水腫導(dǎo)致外形的改變，狼瘡細(xì)胞活動(dòng)期所引起的不規(guī)則高熱，高血壓、糖尿病導(dǎo)致視力的模糊等；邀請按醫(yī)囑服藥依從性較好患者傳授經(jīng)驗(yàn)與感受。

1.2.2.3 意向階段 個(gè)體已經(jīng)打算在未來6個(gè)月內(nèi)有行為改變的打算，采取行動(dòng)，但還沒有制定明確的計(jì)劃。運(yùn)用跨理論模型中的自我再評價(jià)、環(huán)境再評價(jià)策略。自我再評價(jià)：肯定患者的意向，讓患者對自己的服藥行為進(jìn)行評價(jià)，描述患病以來生活方式的改變：比如飲食、休息、活動(dòng)。一起探討患病對工作、學(xué)習(xí)、家庭的影響，病情穩(wěn)定對自身健康、家庭的利弊。環(huán)境再評價(jià)：鼓勵(lì)家屬吐露他們的心聲，家人患病后他們的擔(dān)憂，病情變化再住院時(shí)他們的壓力與感受。為患者、家屬創(chuàng)建QQ、微信、電話等交流平臺，提供最新的疾病資訊信息，推薦健康的生活方式，讓患者看到他人的改變，增強(qiáng)自信心，促進(jìn)自身形成良好的健康行為。

1.2.2.4 準(zhǔn)備階段 個(gè)體已經(jīng)采取了一些行為準(zhǔn)備步驟，打算在下個(gè)月改變行為，即個(gè)體已經(jīng)為未來30 d的行為改變做好準(zhǔn)備。運(yùn)用跨理論模型中的自我解放與社會解放策略。自我解放：簽署1份按醫(yī)囑服藥的書面協(xié)議，醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同制定切實(shí)可行的服藥計(jì)劃卡，讓家人監(jiān)督，一起面對行為改變過程中的問題與困難。社會解放：組織健康教育小組，每周集中對患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識及所用藥物講課，講課具體安排如下：周一，腎病綜合征；周二，慢性腎小球腎炎；周三，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；周四，高血壓腎損害；周五，糖尿病腎病。詳細(xì)講解每種藥物的外形特點(diǎn)、劑量、劑型、服藥方法、作用、不良反應(yīng)。告訴患者慢性疾病需長期服藥重要性，且務(wù)必正確服用，如激素在7：00—9:00服藥，此時(shí)人體分泌激素達(dá)高峰，不良反應(yīng)最小；調(diào)節(jié)鈣磷代謝藥物在餐中服用；吸附排毒藥在2餐之間，否則會降低藥效，延緩疾病減輕，甚至加重病情。

1.2.2.5 行動(dòng)階段 個(gè)體在過去的6個(gè)月內(nèi)已經(jīng)發(fā)生了行為改變，但要防止行為改變退化與終止。運(yùn)用跨理論模型中幫助關(guān)系、反條件作用。幫助關(guān)系：專科護(hù)士檢查患者服藥卡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題并予以糾正、指導(dǎo)，每天進(jìn)行原因分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；對正確執(zhí)行者鼓勵(lì)繼續(xù)堅(jiān)持，適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。反條件作用：讓患者述說不遵照醫(yī)囑的原因與情形，如起床時(shí)間晚了、自我感覺良好就停藥了、上班忙碌忘記等，講解規(guī)律用藥的重要性，督促其按時(shí)、按量服藥，幫助患者建立良好的行為方式。

1.2.2.6 維持階段 個(gè)體的行為改變已經(jīng)持續(xù)6個(gè)月以上，自覺形成了一種良好的習(xí)慣，運(yùn)用跨理論模型中強(qiáng)化管理、刺激控制策略。強(qiáng)化管理：尊重患者的意見與反饋，對患者、家屬的配合給予肯定與鼓勵(lì)，不舒服隨時(shí)復(fù)診，每月門診復(fù)查，定期舉辦小講課、腎友會，進(jìn)行自我管理的指導(dǎo)與培訓(xùn)，讓患者平衡心態(tài)、回歸社會。鼓勵(lì)家人參與其中，共同學(xué)習(xí)，關(guān)心、支持患者，患者外出工作、旅行時(shí)提前備好所服藥物，隨身攜帶服藥卡，有助于患者反復(fù)記憶，將服藥的自我管理結(jié)合到起居、進(jìn)餐等日常生活中，強(qiáng)化患者遵醫(yī)囑行為。刺激控制，讓患者將藥物放在顯眼的地方：如餐桌、梳妝臺、床頭柜等，時(shí)時(shí)提醒患者，增加暗示?；颊叱鲈汉竺吭码娫掚S訪，長期追蹤，持續(xù)評估患者行為改變及危險(xiǎn)因素，以防放松警惕。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者出院時(shí)、出院后10 d、1個(gè)月末、6個(gè)月末的服藥依從性。采用Morisky服藥依從性量表 （Morisky Medication Adherence Scale,MMAS）[9-10]是目前評估患者服藥依從性的常用量表。量表由4個(gè)條目組成，內(nèi)容包括：（1）您是否嚴(yán)格按照醫(yī)生要求的時(shí)間服藥；（2）您是否嚴(yán)格按照醫(yī)生要求的劑量服藥；（3）您是否嚴(yán)格按照醫(yī)生要求的次數(shù)服藥；（4）您是否一直嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥。采用4級評分法，“從不依從”“有時(shí)依從”“經(jīng)常依從”“每次依從”分別記1分、2分、3分、4分,滿分16分，分?jǐn)?shù)越高依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較2組患者不同時(shí)點(diǎn)的服藥依從性采用重復(fù)測量方差分析，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者服藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=396.844，P=0.040），觀察組高于對照組（F=98.060，P=0.001），組間與時(shí)間之間有相互作用（F=446.161，P＜0.001）。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者出院時(shí)服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=207.416，P=0.055），觀察組出院后 10 d、1 個(gè)月末、6個(gè)月末服藥依從性高于對照組（Plt;0.05），隨著患者出院時(shí)間延長，2組依從性得分均逐漸降低。見表1。

表1 2組慢性腎臟病患者服藥依從性的比較（±S，分）

表1 2組慢性腎臟病患者服藥依從性的比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

組別 n 出院時(shí) 出院后10 d 出院后1個(gè)月末 出院后6個(gè)月末 合計(jì) F P觀察組 246 13.05±0.93 12.96±1.22 12.07±1.16 12.18±1.28 12.57±1.24 48.211 0.004對照組 232 11.56±1.31 10.23±1.04 9.86±0.88 8.91±0.95 10.14±1.42 249.964 ＜0.001合計(jì) 478 12.33±1.35 11.63±1.78 11.00±1.51 10.59±1.99 11.39±1.80 98.060# 0.001#F 207.416 689.287 545.815 996.436 396.844# 446.161* ＜0.001*Ρ 0.055 0.030 0.034 0.025 0.040#

3 討論

3.1 基于跨理論模型口服藥管理可提高慢性腎臟病患者服藥依從性 遵醫(yī)囑服藥這一行為看似簡單，非常容易執(zhí)行，但對慢性腎臟病患者來說，每天3～8次的服藥頻率，幾種藥物，又無人監(jiān)管，若需嚴(yán)格按照醫(yī)囑長期執(zhí)行，確實(shí)存在一定困難?？缋碚撃Ｐ褪且粋€(gè)有目的的行為改變模型，該模型強(qiáng)調(diào)個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，人們在真正做到行為改變之前，內(nèi)心要經(jīng)歷一系列的循環(huán)變化，可能呈前進(jìn)式朝向一個(gè)好的階段發(fā)展，也可能出現(xiàn)后退現(xiàn)象。對處于不同階段的個(gè)體，采取不同的干預(yù)措施和行為轉(zhuǎn)換策略，促使其向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換[6]。黃錦屏等[11]、吳素華等[12]、劉淑敏等[13]多項(xiàng)研究證明，以跨理論模型為理論依據(jù)制定的干預(yù)措施可以顯著改善患者的行為、服藥、治療依從性。

本研究結(jié)果顯示：觀察組出院后10 d、1個(gè)月末、6個(gè)月末服藥依從性高于對照組（Plt;0.05）。究其原因，對照組給予傳統(tǒng)發(fā)藥方式，護(hù)士將藥師分裝在藥盒里的藥，按時(shí)間分發(fā)到口，患者住院期間不存在錯(cuò)服、漏服的情況。但也存在諸多問題：（1）受氣候、保存方式的影響，有的藥品會出現(xiàn)潮解、風(fēng)化、變質(zhì)現(xiàn)象，同時(shí)，多種藥放在一個(gè)藥盒里，潮解的藥是否會發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，降低藥效，并產(chǎn)生不良反應(yīng)；（2）病房護(hù)士在進(jìn)行核對時(shí)，藥物是否會受到污染；（3）藥物信息不透明、不直觀，護(hù)士進(jìn)行宣教時(shí)難度較大；（4）患者每次服藥幾乎完全依賴護(hù)士，缺乏服藥的積極性和主動(dòng)性，導(dǎo)致患者出院后錯(cuò)服、漏服的幾率大大增加，服藥依從性低。觀察組基于跨理論模型口服藥管理，（1）跨理論模型將患者的行為改變分為分解成5個(gè)階段，針對每個(gè)階段實(shí)行有目的的干預(yù)；（2）專職慢性疾病管理護(hù)士實(shí)行一對一的訪談，充分了解患者的病情、服藥史、家庭狀況，能準(zhǔn)確評估患者目前行為改變所處的階段和心理動(dòng)態(tài)，制定適合個(gè)體的干預(yù)措施。例如，在指導(dǎo)患者某種藥物需要餐中服用，而某種藥物需要在餐后服用，患者不了解這種服藥方式的重要性，很難接受建議，醫(yī)護(hù)人員也并不急于讓患者接受，而是先詳細(xì)講解每種藥物的特性，邀請?zhí)幱诰S持階段的患者來分享他們的經(jīng)驗(yàn)，并將他們的檢查結(jié)果進(jìn)行對比，讓患者運(yùn)用自我決策能力權(quán)衡利弊，看到成效與希望，促使其行動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)；（3）將我們共同細(xì)心制作的服藥卡和整盒藥發(fā)放給患者，讓患者了解醫(yī)護(hù)人員對服藥管理重視，調(diào)動(dòng)患者藥物管理的積極性和主動(dòng)性，既增加了患者對藥物的感性認(rèn)識[14]，護(hù)士也可以及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)和行為所處階段，制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，讓患者能更快進(jìn)入行動(dòng)階段，為患者居家服藥依從性奠定良好的基礎(chǔ)。

3.2 慢性腎臟病患者隨著出院時(shí)間延長，服藥依從性降低 本研究結(jié)果顯示：在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組患者出院時(shí)服藥依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=207.416，P=0.055）， 觀察組出院后 10 d、1 個(gè)月末、6個(gè)月末服藥依從性高于對照組（Plt;0.05），隨著患者出院時(shí)間延長，2組依從性得分均逐漸降低。究其原因，住院期間患者不受其他因素的干擾，生活相對簡單，注意力集中；出院后患者由于工作或?qū)W習(xí)的壓力，自覺癥狀的減輕，再加上沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管與病友相互的提醒，患者易忘記，導(dǎo)致服藥依從性降低；出院帶藥只能帶出院后1周的藥量，患者藥物用完，沒來得及購買；外地患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法買到相同的藥物；由于經(jīng)濟(jì)的原因，再加上患者自覺癥狀緩解，不愿繼續(xù)服藥；患者輕信其他治療方式，擅自停藥。代亞麗等[15]、付萍等[16]一致認(rèn)為,隨著時(shí)間的延長，長期堅(jiān)持好的行為習(xí)慣會有一定的難度，患者的依從性會降低，需要加強(qiáng)遠(yuǎn)期干預(yù)。由此可見，依據(jù)跨理論模型制定的服藥計(jì)劃方案是有效的，但干預(yù)效果會隨著時(shí)間的延長而降低，這屬于正常效應(yīng)，故應(yīng)對慢性腎臟病患者的服藥依從性進(jìn)行長期干預(yù)。本研究由于隨訪時(shí)間較短，干預(yù)措施還有待進(jìn)一步完善，希望下一步研究對慢性腎病患者進(jìn)行長期隨訪，延緩疾病的進(jìn)展。

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[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

Effect of Oral Medicine Management Based on Trans-theoretical Model for Chronic Nephropathy Patients

HUANG Rong-fang
(Dept.of NephropathyⅠ,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Objective To evaluate the effect of oral medicine management based on trans-theoretical model for chronic nephropathy patients. Methods Patients with chronic nephropathy disease in Department of Nephropathy in Renmin Hospital of Wuhan University were selected and divided into control group including 232 patients who were admitted between March and July of 2015 and

normal nursing and medicine taking,and experiment group including 246 patients who were admitted from August and December of 2015,and in which trans-theoretical model-based oral medicine management was implemented.Medication compliance was compared between two groups at discharge,10 days,1 month and 6 months after discharge.Results Medication compliance at discharge was not significantly different(F=207.416,P=0.055)in two groups.Medication compliance at 10 days,1 month,and 6 months after discharge of experiment group was higher than that of control group(Plt;0.05).The medication compliance scores of two groups were gradually decreased with the time going after discharge. Conclusion The oral medicine management based on transtheoretical model can effectively improve medication compliance of patients with chronic nephropathy disease,but as time passes after discharge,the compliance will relatively decline.

nephropathy;oral medicine;trans-theoretical model;management

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.048

2016-10-21

黃蓉芳（1977-），女，湖北天門人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

10.3870/hlxzz.2011.17.064.