于海悅 麻丹丹 林小育 凌志婷 吳補(bǔ)領(lǐng)

臨床醫(yī)學(xué)研究

CAD/CAM高嵌體修復(fù)根管治療后磨牙大面積缺損的臨床研究

于海悅 麻丹丹 林小育 凌志婷 吳補(bǔ)領(lǐng)

目的分析CAD/CAM高嵌體修復(fù)磨牙根管治療后牙冠大面積缺損的療效分析。方法選擇260 顆牙體重度齲損累及牙髓的磨牙，經(jīng)完善的根管治療后采用CAD/CAM椅旁技術(shù)進(jìn)行全瓷高嵌體修復(fù)。分別在修復(fù)后6、12、18 個(gè)月進(jìn)行隨訪，參考美國(guó)公共健康會(huì)(USPHS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其臨床效果進(jìn)行觀察。結(jié)果在260 顆患牙中，CAD/CAM高嵌體修復(fù)磨牙根管治療后牙冠大面積缺損成功率為98%，其中3 例發(fā)生修復(fù)體脫落，2 例發(fā)生修復(fù)體折裂。結(jié)論CAD/CAM高嵌體修復(fù)技術(shù)可以作為磨牙根管治療后牙體大面積缺損修復(fù)的手段。

根管治療(RCT)； 磨牙； 高嵌體； 牙體缺損

根管治療仍然是牙髓病、根尖周病最有效、安全的治療方法，然而，根管治療后牙齒由于失去營(yíng)養(yǎng)而容易變脆，加之牙冠大面積缺損，如不進(jìn)行修復(fù)治療易發(fā)生牙體折裂。相對(duì)于全冠，高嵌體可以通過(guò)磨除少量牙體組織而達(dá)到修復(fù)患牙的目的。CAD/CAM技術(shù)可通過(guò)自動(dòng)化切割瓷塊來(lái)形成各種修復(fù)體，包括有嵌體、貼面以及固定橋等。如今，CAD/CAM全瓷嵌體已在后牙的修復(fù)治療中占重要位置。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)260 顆經(jīng)根管治療后大面積牙冠缺損的磨牙進(jìn)行高嵌體修復(fù)，觀察臨床效果，并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-11～2014-09就診于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科牙體大面積缺損的后牙牙髓炎患者，其中，男性140 名，女性120 名，平均年齡38 周歲。第一磨牙136 顆，第二磨牙124 顆，經(jīng)完善的根管治療后均采用高嵌體修復(fù)，所有操作均由熟練掌握CAD/CAM高嵌體修復(fù)的醫(yī)師操作。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

后牙牙冠缺損一個(gè)完整的壁并累及相鄰2 個(gè)壁的部分牙體組織，經(jīng)完善的根管治療后無(wú)不適、根尖周無(wú)異常、牙體組織均位于齦上、牙周組織健康、口腔衛(wèi)生狀況良好。全身狀況良好，患者愿意配合長(zhǎng)期隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：根尖周有暗影，咬合過(guò)緊，夜磨牙及過(guò)度磨耗的患牙。

1.3 材料及設(shè)備

CEREC 3D CAD/CAM 系統(tǒng)設(shè)備(Sirona，德國(guó))，Vita MarkⅡ瓷塊(Vita，德國(guó))，氫氟酸(派麗登，美國(guó))， 硅化處理劑(義獲嘉，美國(guó))，Nx3 optibond(Kerr，美國(guó))，光固化燈(QHL75，Densply，美國(guó))。

1.4 操作方法

經(jīng)根管治療后牙齒，按照高嵌體備牙原則制備洞型，降低牙尖高度，使瓷保留1.5～2 mm的厚度，盡可能保留天然牙體組織，髓室底用復(fù)合樹(shù)脂墊底僅封閉根管口和髓室底。去凈腐質(zhì)，洞壁外展6°～10°，無(wú)倒凹。以光學(xué)攝像頭取得準(zhǔn)確均勻的牙體預(yù)備體及咬合接觸的三維光學(xué)印模。Vita32色比色板比色，送至技工室由同一名技工制作高嵌體。高嵌體制作完成后，口內(nèi)試戴，就位順利后，氫氟酸處理高嵌體組織面1 min后去除氫氟酸吹干，涂布硅化處理劑5 min，同時(shí)處理牙面，酸蝕劑酸蝕牙面，涂布粘接劑，Nx3 optibond永久粘固，調(diào)整咬合，拋光。

1.5 療效評(píng)價(jià)

修復(fù)完成后，分別在6、12、18 個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)修正后的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(US public health service criteria，USPHS)進(jìn)行評(píng)價(jià)(表 1)。

表 1 后牙Ⅱ類(lèi)洞缺損嵌體修復(fù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

分別在高嵌體修復(fù)完成后6、12、18 個(gè)月進(jìn)行回訪，260 顆牙齒符合成功的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，回訪前6 個(gè)月所有病例均較成功，在修復(fù)體密合性、邊緣著色方面均未發(fā)生異常，未有修復(fù)體折裂、脫落，未發(fā)生繼發(fā)齲及修復(fù)體磨損。12 個(gè)月回訪時(shí)，3例發(fā)生脫落(圖 1)，余未見(jiàn)修復(fù)體明顯磨耗，邊緣密合良好，邊緣線未見(jiàn)著色，修復(fù)體周?chē)鸁o(wú)顏色變深(圖 2～3)。在18 個(gè)月回訪時(shí)，有2 例發(fā)生修復(fù)體邊緣折裂，其余未見(jiàn)異常。

A： 脫落的高嵌體； B： 重新預(yù)備后； C： 繪制邊緣線； D： 高嵌體重新粘接

A: 牙體預(yù)備； B： 繪制邊緣線； C： 計(jì)算機(jī)合成的高嵌體； D： 高嵌體粘接后

A: 牙體預(yù)備； B： 繪制邊緣線； C： 計(jì)算機(jī)合成的高嵌體； D： CAD/CAM制備的高嵌體； E： 高嵌體粘接后面觀； F： 高嵌體粘接后頰面觀

圖 3 上頜第二磨牙根管治療后高嵌體修復(fù)

A： Tooth preparation; B: Drawing of the edge line; C: Onlay designed by computer; D: Onlay made by CAD/CAM; E: Occlus view of the onlay after bonding; F: Buccal view of the onlay after bonding

Fig 3 Restoration of the maxillary second molar after RCT

3 討 論

經(jīng)過(guò)根管治療后的磨牙，在臨床中可以選擇的修復(fù)方式有樹(shù)脂充填，全冠/樁核冠修復(fù)，嵌體/高嵌體修復(fù)，不同修復(fù)方式各有優(yōu)劣。其中傳統(tǒng)的樹(shù)脂充填修復(fù)具有操作簡(jiǎn)單、節(jié)省椅旁操作時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也很明顯。由于復(fù)合樹(shù)脂在光固化后具有聚合收縮的特點(diǎn)，最常見(jiàn)的是充填體邊緣體積收縮而導(dǎo)致邊緣微滲漏的出現(xiàn)，引起牙齒敏感、窩洞邊緣著色、繼發(fā)齲以及充填物脫落[1]。后牙長(zhǎng)期在口內(nèi)承受的咀嚼磨耗，直接樹(shù)脂充填修復(fù)加大了根管治療后的根折風(fēng)險(xiǎn)?？趦?nèi)直接充填，鄰面外形與接觸點(diǎn)恢復(fù)困難，易產(chǎn)生懸突、食物嵌塞而導(dǎo)致牙齦炎癥、繼發(fā)齲等[2-3]。

全冠修復(fù)或樁核冠修復(fù)，普遍適用于根管治療后和影響美觀功能的活髓牙大面積缺損，并且彌補(bǔ)了由于常規(guī)樹(shù)脂充填方式不可恢復(fù)的后牙牙體缺損修復(fù)的缺點(diǎn)。其顏色、外觀逼真，色澤穩(wěn)定自然，表面光滑，耐磨性強(qiáng)，不易變形，抗折力強(qiáng)，具有一定的耐腐蝕性，屬“長(zhǎng)久性”修復(fù)，臨床應(yīng)用廣泛。但冠修復(fù)的過(guò)程中也常會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，如全瓷冠修復(fù)的牙體預(yù)備要求較金屬烤瓷冠更高，牙體預(yù)備量也更大；修復(fù)體在使用過(guò)程中有發(fā)生瓷裂的可能，修復(fù)較困難。

如今，CAD/CAM全瓷高嵌體已在臨床上后牙的修復(fù)治療中占有重要地位，CEREC是利用CAD/CAM從三維角度觀察和評(píng)估所設(shè)計(jì)的修復(fù)體，并利用光學(xué)攝像頭采集圖像，借助虛擬工具實(shí)時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)屏幕上顯示的對(duì)象進(jìn)行編輯修改，不僅取代了臨時(shí)性的修復(fù)體，使修復(fù)體的制作一次完成，減少了患者就診次數(shù)，而且能明顯提高修復(fù)體的質(zhì)量[4]。由于模型掃描，修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作都采用了數(shù)碼技術(shù)，并由計(jì)算機(jī)計(jì)算制作完成，因而修復(fù)體可以達(dá)到更好的精密度和準(zhǔn)確性，工作效率高，修復(fù)體的治療成功率也得到提高。傳統(tǒng)烤瓷牙和可摘義齒容易產(chǎn)生的牙齦變色，邊緣不密合等問(wèn)題也顯著減少。制備高嵌體洞型時(shí)磨去的牙體組織相比烤瓷牙顯著減少，因而大量保留了原有的健康牙體組織。計(jì)算機(jī)按照口內(nèi)咬合情況恢復(fù)牙尖形態(tài)，設(shè)計(jì)者可以調(diào)控咬合接觸點(diǎn)的緊密程度與接觸位置，使得高嵌體在口內(nèi)咀嚼食物時(shí)的咀嚼效率得到提升，且在體外研究發(fā)現(xiàn)，嵌體修復(fù)所承受的咬合力要明顯高于直接修復(fù)[5]。高嵌體面被修復(fù)體覆蓋，牙壁的受力將由嵌體時(shí)的拉應(yīng)力改為壓應(yīng)力，可顯著降低牙折的風(fēng)險(xiǎn)。CAD/CAM技術(shù)與口內(nèi)直接樹(shù)脂充填修復(fù)相比不僅在美觀性與耐磨性方面具有更大優(yōu)勢(shì)，而且很少發(fā)生聚合收縮，微滲漏小，牙齒外形與鄰接恢復(fù)更好，不易產(chǎn)生邊緣著色、牙齦炎癥、繼發(fā)齲等情況，因而療效更好。

本研究通過(guò)對(duì)260 顆經(jīng)根管治療后牙冠大面積缺損的患牙利用CAD/CAM技術(shù)進(jìn)行高嵌體修復(fù)，在12 個(gè)月內(nèi)的回訪中，有3例發(fā)生修復(fù)體脫落，18 個(gè)月內(nèi)回訪中，2例發(fā)生修復(fù)體折裂。分析原因，3例發(fā)生修復(fù)體脫落的病例中，1 例為上頜第一磨牙腭側(cè)牙尖咬硬物后牙冠斜折，腭側(cè)折裂平齊牙齦，一方面，在粘接過(guò)程中牙體斷面距離齦緣很近，可能受到齦溝液的污染影響粘接效果；另一方面，由于腭側(cè)牙尖折裂后釉質(zhì)面積減少，降低了粘接面積，因此，對(duì)于這一類(lèi)病例進(jìn)行樁冠修復(fù)為更好的選擇。另外發(fā)生修復(fù)體折裂的病例，該病例為40 歲中年男性，咀嚼力大，平時(shí)喜歡進(jìn)食硬物，而在牙體預(yù)備時(shí)功能尖磨除量過(guò)少，瓷的厚度過(guò)薄，牙齒在承擔(dān)咬合力時(shí)修復(fù)體沿著瓷薄弱的部位發(fā)生折裂。因此，在利用CAD/CAM進(jìn)行根管治療后牙冠大面積缺損的修復(fù)要掌握好適應(yīng)證，牙體預(yù)備時(shí)要保證瓷的厚度，避免發(fā)生修復(fù)體脫落折裂現(xiàn)象。

[1] Hardan LS, Amm EW, Ghayad A, et al. Effect of different modes of light curing and resin composites on microleakage of ClassⅡrestorations-PartⅡ[J]. Odontostomatol Trop, 2009, 32(126):29-37.

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[3] 解雙麗.鑄造鈷鉻合金嵌體與銀汞充填治療磨牙齲源性垂直性食物嵌塞的療對(duì)比[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(8):101-102.

[4] 田宇,李娜,余擎,等.牙體缺損修復(fù)中瓷嵌體應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2014,7(2): 81-84.

(收稿： 2016-09-23 修回： 2016-11-28)

TheclinicoutcomeofCAD/CAMonlayintherestorationofmolarswithextensivedefectafterrootcanaltreatment

YUHaiyue，MADandan，LINXiaoyu，LINGZhiting，WUBuling.

510515Guangzhou,SchoolofStomatology,SouthernMedicalUniversity·NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,China

Objective: To observe the clinical efficacy of CAD/CAM all-ceramic onlay in the restoration of molars with extensive defect after root canal therapy(RCT).Methods260 molars with extensive defect were restored by all-ceramic onlay after RCT. The patients were followed up for 18 months. The restoration effects were assessed using USPHS criteria.ResultsThe success rate of CAD/CAM all-ceramic onlay was 98%. Restoration exfoliation was found in 3 cases, fractured in 2 cases.ConclusionCAD/CAM all-ceramic onlay can be applied in restoring extensive postenor tooth-defection after RCT.

Rootcanaltherapy(RCT);Molar;Onlay;Toothdefect

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(編號(hào)： 81400495)； 廣東省自然科學(xué)基金博士啟動(dòng)項(xiàng)目(編號(hào)： 2015A3030310101)

510515 廣州， 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科

吳補(bǔ)領(lǐng) E-mail： bulingwu@smu.edu.cn

R783.3

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.01.009