肖樹(shù)文 潘昭勛 孫超 閔小軍 杜德凱 楊曉明

中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院（山東濰坊 261021）

過(guò)頂運(yùn)動(dòng)是指在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中手舉過(guò)頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)，此時(shí)肩關(guān)節(jié)通常需要進(jìn)行不同程度的伸展和旋轉(zhuǎn)。在軍事訓(xùn)練中包含多種過(guò)頂運(yùn)動(dòng)課目，如手榴彈投擲、攀爬、射擊、傘降等。肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷可造成重且持續(xù)的肩部疼痛，極易引起患肢的活動(dòng)障礙，使受傷官兵較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法從事正常生活和訓(xùn)練。

在分業(yè)階段，專業(yè)進(jìn)行了分工和細(xì)化，肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷也具有不同的特征。目前針對(duì)新兵階段軍事訓(xùn)練傷的流行病學(xué)研究較多，而分業(yè)階段的調(diào)查明顯不足。為了解我軍官兵在分業(yè)階段肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的分布特征和影響因素，我們進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 抽樣方法

本研究采用完全隨機(jī)抽樣方法，在2014年和2015年進(jìn)入甲種集團(tuán)軍和乙種集團(tuán)軍各種兵種且專業(yè)正常訓(xùn)練滿1年的戰(zhàn)士進(jìn)行抽樣調(diào)查。

1.1.2 樣本含量

通過(guò)查閱文獻(xiàn)得到分業(yè)階段肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率大約為25%，本研究設(shè)定Ⅰ型錯(cuò)誤概率為0.05，容許誤差為2%，采用估計(jì)總體率所需樣本含量計(jì)算公式[1]，計(jì)算本研究至少需要調(diào)查1800人，考慮到問(wèn)卷的回收率及有效率，將樣本量擴(kuò)大20%，即本研究至少需要調(diào)查2160人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

根據(jù)2009年修訂的《軍事訓(xùn)練和考核大綱》，結(jié)合分業(yè)階段的訓(xùn)練課目和肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的特點(diǎn)，制定了調(diào)查問(wèn)卷。為確保調(diào)查的一致性和可靠性，調(diào)查工作由課題組成員統(tǒng)一組織完成。調(diào)查人員到各連隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查并回收問(wèn)卷，調(diào)查前均受過(guò)專門培訓(xùn)。調(diào)查過(guò)程中采用相同的調(diào)查程序和方法。

1.2.2 問(wèn)卷清理

本次研究共發(fā)放問(wèn)卷2600份（甲種集團(tuán)軍實(shí)際發(fā)放1350份，乙種集團(tuán)軍實(shí)際發(fā)放1250份）。對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行初步的檢查，剔除無(wú)效問(wèn)卷，剔除標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)柧砜瞻壮^(guò)20%、問(wèn)卷的所有選擇題均選擇了一個(gè)答案、選擇答案之間存在較多明顯邏輯錯(cuò)誤。清理工作完成后，得到有效問(wèn)卷共計(jì)2169份，回收有效率為83.42%。對(duì)有效問(wèn)卷進(jìn)行了隨機(jī)編碼，隨機(jī)號(hào)范圍為0001-2169。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)人民解放軍軍事訓(xùn)練傷診斷分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分類診斷，非訓(xùn)練傷、生活意外傷、腫瘤及感染等不計(jì)入其中，主要包括：（1）有明確的參訓(xùn)史，且肩部受傷與訓(xùn)練科目相關(guān)；（2）?？撇轶w和輔助檢查結(jié)果支持訓(xùn)練傷；（3）所有診斷均由衛(wèi)生隊(duì)2名中級(jí)以上職稱的醫(yī)師組成診斷小組進(jìn)行，確認(rèn)為訓(xùn)練傷；（4）影響原有訓(xùn)練計(jì)劃1天及以上者。

1.2.4 數(shù)據(jù)管理

使用EpiData3.0軟件建立了數(shù)據(jù)庫(kù)，并設(shè)置了數(shù)據(jù)質(zhì)控文件，排除基本的邏輯錯(cuò)誤。采用雙份盲態(tài)核對(duì)數(shù)據(jù)輸入方式，保證了數(shù)據(jù)質(zhì)量的可靠性。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±s進(jìn)行描述，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述；對(duì)兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)兩組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用二分類logistic回歸分析。采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05認(rèn)為兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共納入分析的受訓(xùn)戰(zhàn)士2169人，其中甲種集團(tuán)軍1300人，乙種集團(tuán)軍869人；男2148人，女21人，年齡21.95±3.44歲，身高173.24±5.26 cm，體重65.82 ± 3.15 kg。

2.2 肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的構(gòu)成

表1 肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的訓(xùn)練課目構(gòu)成

手榴彈投擲是分業(yè)階段最容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)軍訓(xùn)傷的課目，共發(fā)生368人次，占37.63%；其次為引體向上和400米障礙，分別占20.35%和14.83%。

在損傷人群中去除肩部擦傷、挫傷等輕微傷后，根據(jù)訓(xùn)練中較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其結(jié)果如表2所示，排在前三位的是肌肉扭傷（29.07%）、盂唇損傷（18.93%）和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎（16.80%）。其中骨與關(guān)節(jié)損傷共發(fā)生547人次，占全部較重?fù)p傷的72.93%；軟組織損傷共發(fā)生203人次，占全部較重?fù)p傷的27.07%。

表2 肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷較重的傷情種類構(gòu)成

2.3 致傷危險(xiǎn)因素分析

針對(duì)上述易致肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的課目，分別從訓(xùn)練過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)探討導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的危險(xiǎn)因素，即分別比較各個(gè)課目受傷組和正常組的訓(xùn)練強(qiáng)度與參訓(xùn)時(shí)的心理狀態(tài)、訓(xùn)練過(guò)程中的防護(hù)性措施等。

2.3.1 手榴彈投擲導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的影響因素分析

本研究共有368例在手榴彈投擲訓(xùn)練課目中發(fā)生過(guò)肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷，發(fā)生率為16.97%。

（1）單因素分析

本研究對(duì)手榴彈投擲訓(xùn)練中肩部受傷組與正常組新兵的訓(xùn)練強(qiáng)度、心理狀態(tài)以及防護(hù)性措施等因素進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練時(shí)心理狀態(tài)、針對(duì)性熱身、使用保護(hù)性器具、專門防護(hù)活動(dòng)等因素上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

人才培養(yǎng)注重與實(shí)際相結(jié)合，避免輕實(shí)踐、重理論的教學(xué)方式，注重學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)。在校期間，以學(xué)期為階段對(duì)學(xué)生的實(shí)踐、管理、個(gè)人能力進(jìn)行分段式培養(yǎng)，避免突擊式、短期外出游玩式的實(shí)踐考察活動(dòng)。每個(gè)單獨(dú)的學(xué)期進(jìn)行實(shí)踐類課程的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，課程體系的設(shè)置由淺入深，使學(xué)生的專業(yè)能力在每一個(gè)學(xué)期結(jié)束后都有明顯提升。建立系統(tǒng)的實(shí)習(xí)計(jì)劃和漸進(jìn)式能力培養(yǎng)課程體系，課程設(shè)置要符合學(xué)校的地理位置特征，避免千校一面、開(kāi)設(shè)課程重疊化，突出區(qū)域特征，形成特色鮮明的培養(yǎng)模式。加大選修課力度，豐富多樣、層次明晰的選課設(shè)置對(duì)學(xué)生綜合應(yīng)用能力的培養(yǎng)大有裨益。

表3 手榴彈投擲過(guò)程中肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的單因素分析

（2）多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析P＜0.10的因素，放入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，每天訓(xùn)練超過(guò)2小時(shí)是手榴彈投擲訓(xùn)練課目造成肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)訓(xùn)練有信心、保護(hù)性器具是保護(hù)因素。

表4 手榴彈投擲過(guò)程中肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的多因素Logistic回歸分析

2.3.2 引體向上導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的影響因素分析

本研究共有199例在引體向上訓(xùn)練課目中發(fā)生過(guò)肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷，發(fā)生率為9.17%。

（1）單因素分析

本研究對(duì)引體向上訓(xùn)練中肩部受傷組與正常組新兵的訓(xùn)練強(qiáng)度、心理狀態(tài)以及防護(hù)性措施等因素進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在訓(xùn)練時(shí)間、動(dòng)作要領(lǐng)掌握生疏、訓(xùn)練時(shí)心理狀態(tài)、使用保護(hù)器具以及專門防護(hù)活動(dòng)等因素上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

（2）多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析P＜0.10的因素，放入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，每天訓(xùn)練超過(guò)2小時(shí)及動(dòng)作要領(lǐng)生疏是引體向上訓(xùn)練課目造成肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)訓(xùn)練有信心、專門防護(hù)活動(dòng)是保護(hù)因素。

表5 引體向上過(guò)程中肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的單因素分析

表6 引體向上過(guò)程中肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的多因素Logistic回歸分析

2.3.3 400米障礙導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的影響因素分析

本研究共有145例在400米障礙訓(xùn)練課目中發(fā)生過(guò)肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷，發(fā)生率為6.69%。

（1）單因素分析

本研究對(duì)400米障礙訓(xùn)練中肩部受傷組與正常組新兵的訓(xùn)練強(qiáng)度、心理狀態(tài)以及防護(hù)性措施等因素進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在訓(xùn)練強(qiáng)度、動(dòng)作要領(lǐng)掌握程度、訓(xùn)練時(shí)心理狀態(tài)以及防護(hù)性措施等因素上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 400米障礙過(guò)程中肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的單因素分析

（2）多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析有意義的因素，放入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，對(duì)訓(xùn)練有信心、常規(guī)熱身是保護(hù)因素。

表8 400米障礙過(guò)程中肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

軍事訓(xùn)練是部隊(duì)的一項(xiàng)重要的經(jīng)常性工作，是戰(zhàn)備的重要方面，也是提高我軍部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的根本保證。預(yù)防軍事訓(xùn)練傷也作為常態(tài)化任務(wù)貫穿于訓(xùn)練的全過(guò)程。以往的研究認(rèn)為，新兵軍訓(xùn)傷發(fā)生率最高，之后呈逐漸降低的趨勢(shì)[2]。近年來(lái)，根據(jù)中央軍委實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練的要求，訓(xùn)練強(qiáng)度逐年增加，各階段人群其發(fā)生率有所改變。本研究調(diào)查分業(yè)階段官兵2169人，肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷發(fā)生率為45.09%，明顯高于王德仙[3]報(bào)道的新兵階段訓(xùn)練傷的26.3%，也高于2010年全軍軍事訓(xùn)練傷總發(fā)生率18.7%[4]。分析上述報(bào)道發(fā)生率偏低的原因主要為訓(xùn)練傷的納入不全面，如：1）只分析下肢損傷或某特定部位而未明確肩關(guān)節(jié)傷病；2）肩關(guān)節(jié)作為近年來(lái)才快速發(fā)展的學(xué)科，對(duì)于此類傷病，接診軍醫(yī)未能明確診斷；3）所調(diào)查人員偏少、受傷官兵未如實(shí)上報(bào)軍訓(xùn)傷情況等。本研究調(diào)查組人員由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)療工作者組成，到各個(gè)部隊(duì)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查、講解和診療，獲得數(shù)據(jù)更為全面。

本研究結(jié)果顯示，在分業(yè)階段，手榴彈投擲（37.63%）、引體向上（20.35%）和400米障礙（14.83%）是較容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的課目，這些訓(xùn)練動(dòng)作均需要肩關(guān)節(jié)作為主要的受力點(diǎn)，揭示過(guò)頂運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致我軍部隊(duì)訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)受傷的主因。在本次調(diào)查研究中，肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，占全部較重?fù)p傷的72.93%，受傷后無(wú)法從事正常的軍事訓(xùn)練，且治療、恢復(fù)周期長(zhǎng)[5，6]，例如，肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位者甚至無(wú)法再完成相關(guān)的訓(xùn)練課目[7]。張朝春等分析了軍訓(xùn)致肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的情況，認(rèn)為首次脫位后的病理改變被漏診、誤診，沒(méi)有得到有效處理是其主要原因[8]，James從CT影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性的肩關(guān)節(jié)脫位其肩胛盂常表現(xiàn)為前下方的骨性缺損[9]。故訓(xùn)練過(guò)程中，肩部一旦受傷，應(yīng)及時(shí)就診，以免延誤病情。

通過(guò)對(duì)易受傷的訓(xùn)練課目中的受傷影響因素進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素有所不同，如訓(xùn)練時(shí)間是手榴彈投擲的危險(xiǎn)因素，訓(xùn)練時(shí)間和動(dòng)作要領(lǐng)掌握不佳是引體向上的危險(xiǎn)因素，而對(duì)訓(xùn)練有信心、使用保護(hù)措施是手榴彈投擲、引體向上的保護(hù)因素，對(duì)訓(xùn)練有信心、訓(xùn)練前常規(guī)熱身是400米障礙的保護(hù)因素，這與上述三個(gè)課目的訓(xùn)練特點(diǎn)是分不開(kāi)的。我們認(rèn)為，針對(duì)上述因素對(duì)訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行調(diào)整，能夠降低訓(xùn)練傷的發(fā)生率，如：1）降低單課目每次的訓(xùn)練時(shí)間，并注重訓(xùn)練后的放松運(yùn)動(dòng)；2）各訓(xùn)練課目，如上肢訓(xùn)練課目和下肢訓(xùn)練課目交替進(jìn)行；3）教官加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，注意發(fā)現(xiàn)士兵的訓(xùn)練動(dòng)作細(xì)節(jié)并加以規(guī)范；4）訓(xùn)練前的熱身運(yùn)動(dòng)和保護(hù)措施不能忽視；5）注重日常官兵的心理疏導(dǎo)，不留思想問(wèn)題。

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)屬于高技能、信息化、集團(tuán)化戰(zhàn)爭(zhēng)，新的嚴(yán)峻形勢(shì)也造成了訓(xùn)練傷的復(fù)雜性，對(duì)訓(xùn)練傷的預(yù)防和衛(wèi)勤保障方面也提出了更高的要求。本研究對(duì)新形勢(shì)下訓(xùn)練課目和常見(jiàn)訓(xùn)練傷進(jìn)行調(diào)查分析，為減少訓(xùn)練傷、提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力提供了依據(jù)。

綜上所述，實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練分業(yè)階段，肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷發(fā)生率較高，且以骨與關(guān)節(jié)損傷為主；訓(xùn)練強(qiáng)度大、心理狀態(tài)不良、缺乏針對(duì)性預(yù)防措施是肩關(guān)節(jié)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)傷的主要影響因素。