程張靜 薛喆 張爽

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位（recurrent patella dislocation，RPD）好發(fā)于青少年人群，其主要臨床表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)及跑跳運(yùn)動時(shí)，髕骨向外側(cè)脫位，同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，造成患者運(yùn)動能力下降[1]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。既往研究表明，骨性結(jié)構(gòu)異常[2-4]、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷[5-6]及股四頭肌肌肉力量的不協(xié)調(diào)[7]均為其危險(xiǎn)因素。反復(fù)的髕骨脫位，會增加髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損，加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。保守治療往往不能取得滿意療效，因此手術(shù)治療對于恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[6]。

既往研究報(bào)道，采用傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式，即以內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建術(shù)為核心，同時(shí)合并改良Furkerson截骨術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)）及外側(cè)支持帶松解術(shù)治療RPD可以取得較好的療效，但仍存在約20%的失效率，且部分患者仍存在髕骨軌跡的異常[1]。Frosch等人[1]認(rèn)為，下肢骨性結(jié)構(gòu)旋轉(zhuǎn)畸形（如股骨前傾角大于30°或脛骨外旋角大于45°）或?yàn)槭У奈ｋU(xiǎn)因素，因此既往研究認(rèn)為行截骨術(shù)可矯正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9，10]。但股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長，因此術(shù)中、術(shù)后失血量、術(shù)后壓瘡及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也可能隨之增加，加大術(shù)后護(hù)理的難度。

本研究旨在對比股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的術(shù)后早期臨床觀察參數(shù)，為臨床治療選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究回顧性分析2015年至2016年間行手術(shù)治療的RPD患者共42人，根據(jù)其術(shù)式分為傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式組（對照組，22人）和股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)式組（研究組，20人）。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）出現(xiàn)2次及以上髕骨脫位；（2）保守治療無效；（3）患側(cè)膝關(guān)節(jié)無既往手術(shù)史；（4）無多發(fā)韌帶損傷；（5）骨骼成熟。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）初發(fā)性髕骨脫位；（2）習(xí)慣性及固定性髕骨脫位；（3）翻修手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式

患者平臥位，取髕骨內(nèi)側(cè)切口，取髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)上角和中點(diǎn)作為MPFL重建的止點(diǎn)，取股骨內(nèi)上髁切口，根據(jù)后方皮質(zhì)和后髁、Bluemensset線定位股骨隧道位置，作為MPFL重建的股骨止點(diǎn)，自體腘繩肌固定髕骨股骨。顯露脛骨結(jié)節(jié)，使用骨刀和微動擺鋸截骨，脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)平移10 mm，使用電凝沿髕腱外緣向近端松解髕腱外側(cè)結(jié)構(gòu)。

1.2.1.2 股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

患者平臥位，顯露股骨外髁及股骨干遠(yuǎn)端，使用電鋸截骨，截骨遠(yuǎn)端外旋直至正常角度（8°～12°）。使用鎖定鋼板螺釘固定，同傳統(tǒng)術(shù)式法固定自體肌腱。

1.2.2 評估參數(shù)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)：（1）術(shù)后第1天D-二聚體數(shù)值及血栓實(shí)際發(fā)生率；（2）術(shù)后即刻壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分及壓瘡實(shí)際發(fā)生率；（3）術(shù)后第1天血紅蛋白量下降值；（4）術(shù)后第1、2天傷口引流量；（5）術(shù)后神經(jīng)血管損傷及傷口感染發(fā)生率。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)及護(hù)理方法

圍手術(shù)期采用快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）護(hù)理理念。術(shù)前患者于門診完善抽血及相關(guān)影像學(xué)檢查，篩查相關(guān)內(nèi)科疾病及手術(shù)禁忌癥，縮短患者住院時(shí)間及減少住院費(fèi)用。住院后進(jìn)一步完善相關(guān)術(shù)前檢查，縮短禁食水時(shí)間，做到術(shù)前6 h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2 h可飲水[11]。采用多模式鎮(zhèn)痛法[12]，疼痛定時(shí)管理和隨時(shí)管理結(jié)合。術(shù)后常規(guī)篩查凝血指標(biāo)，對血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者行雙下肢深靜脈彩超排查血栓。術(shù)后第1、2天行鋒替新靜脈注射，預(yù)防感染。根據(jù)患者術(shù)后血紅蛋白含量及術(shù)后傷口引流量合理足量補(bǔ)液。術(shù)后第1天囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用Pearson卡方檢驗(yàn)（Pearson Chisquare test）或Fisher精確檢驗(yàn)（Fisher exact test）比較對照組及研究組兩組的分類變量，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較對照組及研究組的組間連續(xù)變量，使用配對樣本t檢驗(yàn)比較對照組及研究組的組內(nèi)連續(xù)變量。定義P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0版本數(shù)據(jù)分析軟件（SPSS statistics version 20.0 software package（IBM Corp））進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

兩組患者人口學(xué)特征無顯著性差異，如表1所示。

股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)組相比傳統(tǒng)術(shù)式組，其術(shù)后第1天和第2天引流量，術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白下降量均明顯增大（P＜0.05）。旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)組，術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分、D-二聚體數(shù)值較術(shù)前顯著增加（P＜0.01），肌間靜脈血栓發(fā)生率15%（3/20）。傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式組，術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分較術(shù)前顯著增大（P＜0.01），術(shù)后D-二聚體數(shù)值較術(shù)前無顯著性差異（P＞0.05），未見血栓形成。如表2所示。

兩組患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，術(shù)后傷口感染，實(shí)際壓瘡及深靜脈血栓形成等不良事件。

表1 對照組與研究組患者人口學(xué)特征

表2 對照組與研究組術(shù)前-術(shù)后評估指標(biāo)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：相比傳統(tǒng)術(shù)式，行股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，患者術(shù)后引流量，血紅蛋白下降量明顯增大。旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)式組中，術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分、D-二聚體數(shù)值相比術(shù)前有顯著性差異。所有患者均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、傷口感染及實(shí)際壓瘡及深靜脈血栓形成。

傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式，即MPFL重建術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)合并外側(cè)支持帶松解術(shù)可恢復(fù)80%RPD患者的髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]，但對于存在下肢骨性扭轉(zhuǎn)畸形（如股骨前傾角過大及脛骨外旋角過大）的患者，三聯(lián)術(shù)式對于恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系療效較差，臨床中可觀察到部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)髕骨異常運(yùn)動，伸膝時(shí)髕骨瞬時(shí)外移等不適感。有研究支持，對此類患者進(jìn)行截骨術(shù)矯正下肢旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)后可獲得較為滿意的髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9，10]。

本研究表明，行股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的患者術(shù)后血紅蛋白含量下降明顯，D-二聚體含量顯著升高，實(shí)際肌間靜脈血栓發(fā)生率有明顯差別，這對術(shù)后護(hù)理提出了更高要求。術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患側(cè)遠(yuǎn)端肢體的血管搏動狀態(tài)及心率、血壓等基本生命體征，及時(shí)足量補(bǔ)液。術(shù)后應(yīng)常規(guī)篩查凝血指標(biāo)，當(dāng)D-二聚體含量＞0.5 mg/L FEU時(shí)[13]，應(yīng)行雙下肢深靜脈彩超，必要時(shí)行血管造影。兩組中均無實(shí)際壓瘡發(fā)生，但旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)組壓瘡評分顯著增高，提示術(shù)后應(yīng)于負(fù)重區(qū)骨性凸起處及引流管處預(yù)防壓瘡。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、傷口感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

本研究的局限性：第一，回顧性研究；第二，對照組及研究組樣本量較少，術(shù)后血栓更加準(zhǔn)確的發(fā)生率還需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)；第三：未行隨訪研究。

4 結(jié)論

股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)相比傳統(tǒng)三聯(lián)術(shù)式，術(shù)后引流量，血紅蛋白下降量明顯增大；術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分、D-二聚體數(shù)值相比術(shù)前明顯升高。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)實(shí)際壓瘡、感染、深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。