姜眾, 陳雄鷹, 錢湘, 蔡暉

（1.馬薩諸塞州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心病理系，沃切斯特市 01655；2.杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)部，蒙哥馬利市 36117; 3.斯坦福大學(xué)疼痛管理中心，紅木市 94063；4.埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病科，亞特蘭大市 30322）

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史和現(xiàn)狀

姜眾1*, 陳雄鷹2, 錢湘3, 蔡暉4

（1.馬薩諸塞州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心病理系，沃切斯特市 01655；2.杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)部，蒙哥馬利市 36117; 3.斯坦福大學(xué)疼痛管理中心，紅木市 94063；4.埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病科，亞特蘭大市 30322）

美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立和完善經(jīng)歷了從1889年第一個住院醫(yī)師規(guī)培基地的誕生到如今的100多年的路程。在經(jīng)歷了多年的萌芽期、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的過渡期后，全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理始于1981年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）的建立。ACGME統(tǒng)管全美的26個住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，目前管理認(rèn)證800個培訓(xùn)機(jī)構(gòu)中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓(xùn)基地。美國住院醫(yī)師規(guī)培體系通過循序漸進(jìn)的教學(xué)和評估系統(tǒng)，專業(yè)理論年度考試和住院醫(yī)規(guī)培后資質(zhì)認(rèn)證考試，6大核心能力和里程碑的建立，新的規(guī)培基地認(rèn)證系統(tǒng)和統(tǒng)一監(jiān)管，以達(dá)到培養(yǎng)全美同質(zhì)化的能獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)師為規(guī)培的主要目的。美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)。

醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會；6大核心能力；里程碑; 新認(rèn)證系統(tǒng)；住院醫(yī)師配對系統(tǒng)；醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試

在美國要成為一名合格的醫(yī)師必須經(jīng)過漫長的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)之路。所有美國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）才能在美國行醫(yī)。同時美國承認(rèn)大多數(shù)外國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生學(xué)歷，但所有外國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生也必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)培才能在美國行醫(yī)。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史可以追溯到100多年前，截至目前，美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)形成了一整套完善和標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。

1 美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史

1.1 萌芽期（1889年-1965年） 1889年約翰霍普金斯醫(yī)院在美國開設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地（Residency Program）。規(guī)培生為什么叫住院醫(yī)師呢，那是因為受訓(xùn)的醫(yī)師當(dāng)時必須住在醫(yī)院里面。從1889年-1965年的70多年中，美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)是沒有一個統(tǒng)一的管理和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的，政府也不出資支持住院醫(yī)師培訓(xùn)。1900年，美國醫(yī)學(xué)會（AMA）開始為美國的醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)師（Internship）以及各種醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練建立標(biāo)準(zhǔn)[1]。1914年，AMA批準(zhǔn)了603家醫(yī)院，3 095家實習(xí)醫(yī)師的規(guī)培基地，分布在美國、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當(dāng)時的中國北京協(xié)和醫(yī)院。1928年，AMA開始制定最早的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，而且在1920年-1940年期間，各個專業(yè)委員會開始對?？漆t(yī)師進(jìn)行認(rèn)證。1933年，美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會（The American Board of Medical Specialties，ABMS）成立，主要是負(fù)責(zé)對各專業(yè)醫(yī)師的認(rèn)證和發(fā)放資質(zhì)證書（Certification）[1]。這種認(rèn)證和發(fā)放資質(zhì)證書也只是對住院醫(yī)師個人畢業(yè)以后是否在專業(yè)上合格的一個標(biāo)志，而沒有對住院醫(yī)師培訓(xùn)過程以及培訓(xùn)基地（Program）有一個統(tǒng)一的管理和要求。

1.2 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的過渡期（1965年-1981年） 1965年美國國會通過Medicare聯(lián)邦政府法案。從此美國聯(lián)邦政府開始正式資助全美各地的住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用并與醫(yī)學(xué)組織共同管理住院醫(yī)師培訓(xùn)[1]。1972年，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會（The Liaison Committee for Graduate Medical Education,LCGME）正式成立，其功能是負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個專業(yè)委員會對住院醫(yī)師培訓(xùn)管理的任務(wù)。這一組織的成立標(biāo)志著美國住院醫(yī)師培訓(xùn)從各專業(yè)自己管理到全國統(tǒng)一管理。此組織是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council for Medical Education，ACGME）的前身[1]。

1.3 國家統(tǒng)一管理期（1981年至今） 此時期是以美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)成立為開始的標(biāo)志。1981年，ACGME正式成立并且明確了其對美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后教育認(rèn)證的職責(zé)和統(tǒng)一管理權(quán)限，從此美國走向了統(tǒng)一管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的道路。

從1889年約翰霍普金斯醫(yī)院（John Hopkins Hospital）成為美國第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地到現(xiàn)在美國全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)有100多年的歷史。但是住院醫(yī)師規(guī)培真正由聯(lián)邦政府開始統(tǒng)一撥款資助也只有50多年的歷史，而真正意義上的全美統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)只有30多年的歷史。

2 美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的管理機(jī)構(gòu)

美國住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)基地管理是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會全權(quán)負(fù)責(zé)的。其職責(zé)包括對各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（Institution）、專業(yè)基地（Program）的認(rèn)證和準(zhǔn)入，制定對各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及專業(yè)基地培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，制定對住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)培的基本要求，從而保證所有ACGME認(rèn)證過的基地能培養(yǎng)出合格的、全美同質(zhì)化的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師。

2.1 ACGME概況 ACGME是以制定美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為己任，以培養(yǎng)同質(zhì)化的臨床醫(yī)學(xué)合格人才為目標(biāo)的非營利性非政府組織。美國的醫(yī)師規(guī)培特別強(qiáng)調(diào)同質(zhì)化的培訓(xùn)，即希望全美所有ACGME認(rèn)證基地培訓(xùn)出來的住院醫(yī)師質(zhì)量在他們規(guī)培結(jié)束后都能做到基本相同知識與技能。

ACGME自1981年成立以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前管理認(rèn)證800個培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（ACGME accredited institutions）中的150個專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個左右培訓(xùn)基地（Residency and Fellowship Programs）。ACGME下設(shè)28個委員會（Review Committees），其中包括26個專業(yè)委員會（Residency Review Committee，RRC），培訓(xùn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會（Institution Review Committee）和過渡期訓(xùn)練（Transition year）認(rèn)證委員會[2]。

2.2 ACGME中的專業(yè)委員會（RRC） 28個專業(yè)委員會（RRC）是ACGME的重要職能機(jī)構(gòu)。RRC的成員是由各專業(yè)的專家和住院醫(yī)師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對住院醫(yī)師管理有豐富經(jīng)驗并自愿的把自己的時間和精力投入到住院醫(yī)師培訓(xùn)管理工作中來的專家。RRC的職能是：負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的規(guī)培計劃和具體要求，比如各專業(yè)的里程碑（Milestones）都是由RRC來制定的；對各基地進(jìn)行審核，對違反規(guī)定的給予處理意見，警告直至有權(quán)取消基地規(guī)培的資格；負(fù)責(zé)進(jìn)行對新增的規(guī)培基地的評估和審議。

2.3 ACGME的認(rèn)證收費(fèi) ACGME每年要向每個專業(yè)培訓(xùn)基地收取認(rèn)證費(fèi)用，每年每個專業(yè)基地要交給ACGME$5 200的認(rèn)證費(fèi)（如果一個專業(yè)基地只有5個或者更少的住院醫(yī)師，只需支付每年$4 300的認(rèn)證費(fèi)）。申請新加入ACGME的專業(yè)基地，在申請時需繳納申請費(fèi)$6 200。如對ACGME的決定（比如對取消基地資格提出申訴）有異議，申訴費(fèi)為$10 000[2]。

3 住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)和培訓(xùn)時間

美國目前有26個住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，各專業(yè)根據(jù)本專業(yè)的具體要求規(guī)定了不同的培訓(xùn)時間，見表1。其中大部分與中國目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)基本相同，區(qū)別是各個專業(yè)培訓(xùn)時間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，血管外科（5年培訓(xùn)時間）和泌尿科也是從普通外科分出來的住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)。美國還有極少數(shù)的（只占總培養(yǎng)人數(shù)的3%）聯(lián)合住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，其中包括：內(nèi)科、兒科、精神科、急診科、家庭科（全科）、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科的聯(lián)合培訓(xùn)。比如：內(nèi)科-小兒科、內(nèi)科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內(nèi)科-預(yù)防醫(yī)學(xué)科等等15個聯(lián)合培訓(xùn)項目[3]。這些聯(lián)合規(guī)培一般需要至少4年的時間完成。這些聯(lián)合規(guī)培項目的住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)后可以參加兩個醫(yī)學(xué)?？频目荚嚕˙oard Examinations）并獲取兩個學(xué)科的專業(yè)認(rèn)證證書（Board Certificates）。

表1 26個住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)和培訓(xùn)時間Table 1 Training times of 26 residencies

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求和管理

美國對住院醫(yī)師訓(xùn)練的要求是非常嚴(yán)格的。以往美國的住院醫(yī)師經(jīng)常需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個小時，每周工作80多個小時以上。為了確保患者安全，2003年ACGME正式要求所有培訓(xùn)基地保證住院醫(yī)師每周工作時間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個小時）[3]。另外美國的規(guī)培對住院醫(yī)師的培養(yǎng)和要求是全方位的。2000-2002年間，ACGME提出住院醫(yī)師必須達(dá)到的6大核心能力，以此為目標(biāo)培養(yǎng)高素質(zhì)，可以獨立行醫(yī)的臨床醫(yī)學(xué)人才。

4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)和評估系統(tǒng) 美國各專業(yè)基地的具體訓(xùn)練計劃不是由ACGME統(tǒng)一規(guī)定的。但是不管是什么樣的輪轉(zhuǎn)計劃，ACGME要求各專業(yè)基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師最后能夠獨立行醫(yī)。為達(dá)到此目的，各個基地要對住院醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)管，同時在保證患者安全的前提下對住院醫(yī)師實行漸進(jìn)式培訓(xùn)模式（Gradually Increased Responsibility），此模式對不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，高年級的住院醫(yī)師必須能夠有帶教低年級住院醫(yī)師的能力，直至住院醫(yī)師畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)。此外，ACGME還要求每次住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)以后，帶教老師都要對住院醫(yī)師進(jìn)行評估，作為出科考核的基本內(nèi)容。住院醫(yī)師已經(jīng)不是純粹的醫(yī)學(xué)院學(xué)生了，他們是要學(xué)習(xí)怎么開車，而不是單純學(xué)習(xí)交通規(guī)則，他們開車的能力怎么樣是不可能通過考交通規(guī)則來考查的。因此美國的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)以后，ACGME不要求出科理論考試，而是用評估的方式全面評估住院醫(yī)師的臨床工作能力。評估的主要內(nèi)容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同時住院醫(yī)師管理的患者或者是與住院醫(yī)師工作過的護(hù)士和其他工作人員也對住院醫(yī)師進(jìn)行評估。

美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對不合格的住院醫(yī)師有一整套的評估管理制度。目前每個規(guī)培基地還成立了住院醫(yī)師評估委員會（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的帶教老師組成），其主要任務(wù)是對住院醫(yī)師進(jìn)行評估，并對他們的晉級或者留級、開除向基地主任提出建議。根據(jù)CCC的建議，基地主任決定對評估不合格的住院醫(yī)師進(jìn)行什么樣的幫助、口頭或書面警告（Warning）、重復(fù)輪轉(zhuǎn)（Remediation）、嚴(yán)重警告（Probation）和開除（Termination）的處分。所有的書面警告、再次輪轉(zhuǎn)、嚴(yán)重警告都要存入住院醫(yī)師的檔案,跟隨其一生。

美國的帶教老師因為全都經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，所以都有帶教經(jīng)驗。基地對帶教老師有明確的要求，比如一對一的教學(xué)和講課相結(jié)合，保持對住院醫(yī)師教學(xué)的興趣和熱情，保持對住院醫(yī)師臨床工作的指導(dǎo)、監(jiān)督、負(fù)責(zé)，保證在患者安全的前提下讓住院醫(yī)師逐步獨立工作，對住院醫(yī)師的表現(xiàn)及時反饋等等。每次輪轉(zhuǎn)以后，住院醫(yī)師對自己的帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評估。住院醫(yī)師對帶教老師的評估要進(jìn)入帶教老師的年終總結(jié)，并作為帶教老師晉升的重要依據(jù)。住院醫(yī)師對自己的專業(yè)基地和培訓(xùn)基地，每年也要進(jìn)行評估，其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調(diào)查（Resident Survey）[2]。ACGME從2015年開始又加上了帶教老師調(diào)查（Faculty Survey）[2]。

以上的全方位多角度的評估系統(tǒng)形成了美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的360度評估系統(tǒng)。這種評估反饋系統(tǒng)對保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，保證對帶教老師和培訓(xùn)基地的監(jiān)督起到了至關(guān)重要的作用。

4.2 RISE和Board考試 前面提到美國住院醫(yī)師規(guī)培沒有出科理論考試，但是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試(Resident in Service Examination，RISE)。RISE考試是全美各規(guī)培專業(yè)的統(tǒng)一考試，每個住院醫(yī)師考試后有一個分?jǐn)?shù)和本專業(yè)同年級的住院醫(yī)師比較的百分比數(shù)，比如一個住院醫(yī)師的成績百分?jǐn)?shù)是70%，說明這個住院醫(yī)師與同年資全美本專業(yè)的住院醫(yī)師比較是在70%的水平上（有30%的同年資的住院醫(yī)師成績比他好，有69%的住院醫(yī)師比他成績差）。同樣專業(yè)基地也有自己的分?jǐn)?shù)和百分比數(shù)，這樣就可以看出此專業(yè)基地的住院醫(yī)師成績與全美同一專業(yè)的住院醫(yī)師理論考試成績的比較情況。同時專業(yè)基地和住院醫(yī)師個人還可以自己跟自己以往的成績做比較。ACGME對各專業(yè)基地RISE的成績是有監(jiān)控的（作為專業(yè)基地考核的一個指標(biāo)），而每個專業(yè)基地對住院醫(yī)師個人的RISE成績也有監(jiān)督，對考試分?jǐn)?shù)太低的住院醫(yī)師，專業(yè)基地要對他進(jìn)行幫助。

美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試（Board）是每個住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個重要考試。經(jīng)過了ACGME認(rèn)證過的規(guī)培基地里的特定專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師必須完成特定年限的相應(yīng)?？频囊?guī)培，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，得到規(guī)培基地主任的認(rèn)可證明，同時必須具備申請州行醫(yī)執(zhí)照的資格(美國行醫(yī)執(zhí)照是由各州醫(yī)師認(rèn)證委員會來發(fā)的)，才有資格參加相應(yīng)被規(guī)培后醫(yī)學(xué)專業(yè)的資質(zhì)認(rèn)證考試。在美國行醫(yī)必須經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，但不一定需要通過Board考試。但是美國現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院對醫(yī)師行醫(yī)資格的要求都需要有Board的認(rèn)證，所以對絕大部分畢業(yè)的住院醫(yī)師來講，通過Board的考試并得到認(rèn)證是行醫(yī)路上的極為重要的一環(huán)。各專業(yè)基地畢業(yè)住院醫(yī)師的Board通過率也是ACGME評估規(guī)培基地的內(nèi)容之一。

4.3 6大核心能力和Milestones 2000-2002年間，ACGME要求所有培訓(xùn)基地都以6大核心能力評估住院醫(yī)師。同時美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會（ABMS）要求所有住院醫(yī)師必須具有6大核心能力以后才能有資質(zhì)認(rèn)證考試（Board Exam）資格。6大核心能力的提出是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中從“注重過程”到“注重能力培訓(xùn)”的重大轉(zhuǎn)變。6大核心能力是指醫(yī)學(xué)知識（Medical Knowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skills）、在實踐中學(xué)習(xí)和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練（Systems Based Practice）。詳細(xì)要求，見表2。這6大核心能力內(nèi)容豐富，體現(xiàn)了ACGME對一個合格醫(yī)師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出，一個合格的住院醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓(xùn)中不單單是要掌握醫(yī)療知識和技能，而且還要具備專業(yè)素養(yǎng)和很好的交流能力。這個6大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要里程碑，對全美住院醫(yī)師培訓(xùn)的同質(zhì)化起著非常重要的作用。另外一個對住院醫(yī)師同質(zhì)化訓(xùn)練的重要基礎(chǔ)是“循證醫(yī)學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療，是住院醫(yī)師培訓(xùn)同質(zhì)化和規(guī)范化的重要基礎(chǔ)。

在提出6大核心能力以后, ACGME在2016年又推出了Milestones（里程碑）[2]。ACGME要求所有的專業(yè)基地向ACGME報告所有住院醫(yī)師的Milestones。簡單地說，Milestones是對6大核心能力要求的具體化和細(xì)致化，并且對住院醫(yī)師的能力從訓(xùn)練開始到畢業(yè)時可以獨立行醫(yī)的一步一步的過程都有具體的要求。所謂一步一步就是里程碑，分為五個不同的水平（Levels）。Level 1為醫(yī)學(xué)生水平，Level 5是住院醫(yī)師畢業(yè)后的水平，每個專業(yè)都有自己的Milestones，內(nèi)容從十幾個到幾十個Milestones不等。每個專業(yè)基地的臨床能力評估委員會（CCC）對基地的每個住院醫(yī)師根據(jù)Milestones的內(nèi)容定期進(jìn)行評估，每6個月要向ACGME報告一次評估結(jié)果。

4.4 ACGME新的認(rèn)證系統(tǒng)（Next Accreditation System，NAS）和對培訓(xùn)基地和專業(yè)基地的檢查以前ACGME檢查并認(rèn)證專業(yè)基地是每3～5年進(jìn)行一次。檢查時，專業(yè)基地要對基地過去3～5年的情況進(jìn)行全面總結(jié)，要寫很長的總結(jié)報告（Program Information Form，PIF）。從2015年開始，ACGME改變了認(rèn)證檢查辦法，認(rèn)證周期從3～5年改為每10年進(jìn)行一次。這一改進(jìn)主要是為了減少在認(rèn)證檢查時對專業(yè)基地的負(fù)擔(dān)，同時又能加強(qiáng)平時的監(jiān)管，這個新的認(rèn)證系統(tǒng)稱為新一代認(rèn)證系統(tǒng)（Next Accreditation System, NAS）[2]。NAS實行以后, ACGME每年加強(qiáng)了對專業(yè)基地的年度檢查，其中包括網(wǎng)絡(luò)上（WebADs）自我匯報（Self-Report，包括Milestones），對以前基地問題的改進(jìn)情況進(jìn)行評估，住院醫(yī)師調(diào)查和帶教老師調(diào)查結(jié)果，RISE和Board的結(jié)果等等。同時ACGME每18～24個月對培訓(xùn)基地（Institution，教學(xué)醫(yī)院）的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行檢查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要對住院醫(yī)師規(guī)培當(dāng)中的監(jiān)管（Supervision），患者安全（Patient Safety），質(zhì)量控制（Quality Control），專業(yè)素質(zhì)（Professionalism）等方面進(jìn)行檢查。

表2 ACGME對住院醫(yī)師6大核心能力的要求Table 2 ACGME Six Core Competencies for Residents

5 住院醫(yī)師申請和招收配對系統(tǒng)（National Resident Matching Program，NRMP）

全國住院醫(yī)師申請配對系統(tǒng)(NRMP)是與ACGME無關(guān)的私立非營利組織，成立于1952年，它專門為申請住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)生和招收住院醫(yī)師的規(guī)培基地進(jìn)行配對服務(wù)。除了為住院醫(yī)師服務(wù)以外，NRMP還為住院醫(yī)師畢業(yè)后申請60多個專業(yè)的?？埔?guī)培醫(yī)師們提供服務(wù)。美國目前每年新住院醫(yī)師的人數(shù)是30 000左右。過去的5年里，美國的住院醫(yī)師規(guī)培基地對住院醫(yī)師提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。雖然2017年美國招收住院醫(yī)師名額為35 969人，其中包括第1年住院醫(yī)師28 849人，第2年住院醫(yī)師2 908人（有些專業(yè)如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復(fù)科等需要第一年進(jìn)行內(nèi)科或外科的過渡訓(xùn)練，所以真正申請的專業(yè)是第2年住院醫(yī)師）。2017年美國的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生總?cè)藬?shù)18 539人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國住院醫(yī)師招收名額35 969人，見表3[3]。也就是說每年美國住院醫(yī)師的名額能夠保證所有美國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后找到住院醫(yī)師的位置，過去5年美國醫(yī)學(xué)生申請配對成功率為92%～95%。所有申請住院醫(yī)師的申請者需要通過“住院醫(yī)師申請電子服務(wù)系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填寫申請材料，其中包括個人簡歷、個人愛好、科研經(jīng)歷；美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（US Medical License Examination，USMLE，Step 1 and Step 2）的成績，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的成績和輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）和三封推薦信。一般申請材料在9月初提交。申請人可以申請一個或多個專業(yè)，同時也可以申請多個基地。基地的教學(xué)秘書（Program Coordinator）和基地主任根據(jù)申請人的個人簡歷、考試成績、MSLE和推薦信來挑選申請人進(jìn)行面試（Interview）。面試對挑選住院醫(yī)師非常重要，從面試中可以看出申請人的個人特性、交流能力、團(tuán)隊精神、邏輯思維能力，對選擇專業(yè)的熱愛及對本基地是否有興趣等等。NRMP對基地方問詢的問題有嚴(yán)格的規(guī)定，一般不準(zhǔn)談及申請人的家庭情況，也不準(zhǔn)問及申請人是否申請和面試了其他專業(yè)和基地。大部分美國學(xué)生都很有面試的經(jīng)驗，因為申請美國大學(xué)和醫(yī)學(xué)院都需要面試。每年的11～12月是面試的高峰期，在這期間申請人不但要自費(fèi)去各個地方面試，而且要安排好時間，整個申請過程對申請人的經(jīng)濟(jì)和精神是雙重壓力和負(fù)擔(dān)。對基地主任、教學(xué)秘書、帶教老師和住院醫(yī)師來講，招聘新人非常重要，每個基地都爭取找到滿意的住院醫(yī)師，總之面試是錄取住院醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。一般基地都會有一個招聘委員會（Search Committee，包括：基地主任、教學(xué)負(fù)責(zé)人、住院總醫(yī)師等相關(guān)人員組成），面試人員（包括帶教老師和住院醫(yī)師）都會給申請人面試結(jié)果打分，最后由招聘委員會和基地主任負(fù)責(zé)最后申請人的排名（Ranking），申請人也根據(jù)自己的理想對基地進(jìn)行排名。每年的2月份申請人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng), 由NRMP的計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行配對（Match）。在輸入結(jié)果之前， NRMP規(guī)定申請人和基地的排名結(jié)果不允許互相交流，這樣可以保證配對的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對結(jié)果（Matching Date），這一天是每個醫(yī)學(xué)生人生軌跡的重要時刻，所有醫(yī)學(xué)院都要舉行一個儀式公布每個醫(yī)學(xué)生的配對結(jié)果。醫(yī)學(xué)生的家長、親朋好友可以親自參加或者通過網(wǎng)絡(luò)來觀看這個儀式。

表3 2017年35 969住院醫(yī)師位置的申請配對成功率（%）Table 3 Matching rates for 35 969 residency positions in 2017 (%)

6 住院醫(yī)師的待遇

目前美國住院醫(yī)師的工資是由美國政府（主要是聯(lián)邦政府）和所在醫(yī)院共同承擔(dān)的。美國政府的支付方式比較復(fù)雜，簡單的說，美國政府從1965年開始直接支付給教學(xué)醫(yī)院資金作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的教育經(jīng)費(fèi)，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、醫(yī)療保險、醫(yī)療事故保險、休假（美國目前住院醫(yī)師假期為每年3周時間）, 同時還包括醫(yī)院管理和認(rèn)證費(fèi)用等開支。從1997年開始美國聯(lián)邦政府每年只支付100 000名住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)的開銷（The Hospital's Cap）[4]。也就是說美國政府支付教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)的名額從1997年就已經(jīng)固定了。根據(jù)2016年6月份發(fā)表在新英格蘭雜志題為“住院醫(yī)師在教學(xué)醫(yī)院的花費(fèi)”的文章中提供的數(shù)據(jù)看，美國住院醫(yī)師一年的費(fèi)用在全美各地差別不大[5]，美國聯(lián)邦政府為每個住院醫(yī)師的財政資助達(dá)到每個住院醫(yī)師每年平均15萬美元左右。這15萬美元主要用來支付住院醫(yī)師的工資、福利、行醫(yī)保險以及支付規(guī)培基地主任和規(guī)培帶教醫(yī)師的部分工資。2011財政年度，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃（Medicare）為所有的規(guī)培醫(yī)師支付了美國的規(guī)培基地所屬的醫(yī)院32億美元的直接費(fèi)用，實際消費(fèi)為150億美元。住院醫(yī)師的工資和福利是從所在規(guī)培的醫(yī)院領(lǐng)取的。美國有的州的規(guī)培基地所屬醫(yī)院還從美國聯(lián)邦醫(yī)療救助計劃（Medicaid）得到規(guī)培資金支持。如果某醫(yī)院要增加住院醫(yī)師的名額，醫(yī)院要自己支付所有增加名額的開銷。有資料統(tǒng)計美國的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓(xùn)總?cè)藬?shù)從1996年98 076人到2011年的113 427人, 增長了15%。這些增加名額的培訓(xùn)費(fèi)用全部由教學(xué)醫(yī)院自己承擔(dān)。因此美國住院醫(yī)師培訓(xùn)的資金支持是主要靠政府和各教學(xué)醫(yī)院共同承擔(dān)的。

美國住院醫(yī)師的工資隨著培訓(xùn)年限的增長而增長，年資越高工資越高。工資的多少由各個教學(xué)醫(yī)院自己決定，但是醫(yī)院之間和地區(qū)之間差別并不大。在同一醫(yī)院中各個專業(yè)的住院醫(yī)師工資是相同的。目前美國第1年住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該都在$50 000以上，第3年的住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該在$60 000左右（不含醫(yī)療保險和其他福利）。同時住院醫(yī)師的工資也考慮到通貨膨脹的因素，比如第1年住院醫(yī)師的工資從十幾年前的$40 000漲到現(xiàn)在的$50 000。

美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)經(jīng)歷了100多年的歷史，而其真正的全國統(tǒng)一管理，同質(zhì)化的現(xiàn)代規(guī)培系統(tǒng)也是近30年才建立起來的。這個系統(tǒng)完善的規(guī)范化培訓(xùn)體系為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，為安全可靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為美國的醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，有著不可磨滅的貢獻(xiàn)。雖然這一規(guī)培系統(tǒng)還在不斷完善，而且一直會需要隨著時代的進(jìn)步而進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，但是這一培訓(xùn)體系應(yīng)該是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)。

[1]C.Taradejna, May 2007, History of Medical Education, www.acgme.org.

[2]www.acgme.org.

[3]Results and data 2017 main residency match, www.nrmp.org.

[4]Iglehart JK. The residency mismatch[J]. NEJM, 2013,36(4):297-299.

[5]Regenstein M, Nocella K, Jewers MM, et al. The cost of residency training in teaching health centers[J]. NEJM,2016, 375(7):612-614.

The History and Current Status of American Residency Training

Zhong Jiang1*, Xiong-ying Chen2, Xiang Qian3, Hui Cai4
(1. Department of Pathology, University of Massachusetts Medical Center, Worcester, MA 01655 U.S.A; 2. Hospitalist Program, Jackson Hospital, Montgomery, AL 36117 U.S.A; 3. Stanford University Pain Management Center, Redwood City, CA 94063 U.S.A;4. Renal Division, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30322 U.S.A)

The first America medical resident training program started in 1889, and it went through early developmental stage and later transitional national coordinating stage until the establishment of ACGME (Accreditation Council for Medical Education) in 1981. It took more than 100 years for the system to mature into currently satisfactory stage. ACGME manages all 26 medical training specialties.ACGME accredited more than 800 institutions, 150 specialties and subspecialties with around 10 000 Residency and Fellowship program in the USA. Resident training system succeeds through multiple steps such as, gradually increased responsibility for resident,360 evaluation system, resident in service examination, specialties board examination, six core competencies curriculum and milestones achievement, next accreditation system and survey, assuring each resident’s development of the skills, knowledge and attitudes required to enter the unsupervised practice of medicine. US medical resident training system is among the most comprehensive in the world.

Graduate Medical Education (GME); Standardized residency training; Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME); Six Core Competencies; Milestones; Next Accreditation System (NAS); National Resident Matching Program;Specialty Board Examinations

R197.1

A

2096-4293(2017)01-071-06

2017-07-17；

2017-07-24

姜眾（Dr.Zhong Jiang），E-mail：jiangz@ummhc.org