高虹，陳華，余情，鄭玉英*，閻作勤，朱琳

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科；2.臨床技能培訓(xùn)中心；3.心理科；4.教育處；5.骨科；6.老年科 上海 200032）

住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)現(xiàn)狀和培訓(xùn)的探討

高虹1,2，陳華3，余情4，鄭玉英4*，閻作勤5，朱琳6

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科；2.臨床技能培訓(xùn)中心；3.心理科；4.教育處；5.骨科；6.老年科 上海 200032）

良好的人文關(guān)懷和有效溝通能夠改善醫(yī)患關(guān)系，但傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中溝通、合作、倫理和心理社會學(xué)的內(nèi)容培訓(xùn)不足。本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師進行調(diào)查，以發(fā)放調(diào)查表形式了解住院醫(yī)師對于人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通重要性的理解、溝通能力的自評和相關(guān)的培訓(xùn)需求。206位住院醫(yī)師完成調(diào)查內(nèi)容，199位住院醫(yī)師（96.6%）曾經(jīng)經(jīng)過醫(yī)學(xué)人文相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；164位住院醫(yī)師（79.6%）認(rèn)為能夠用溝通技巧與患者溝通。評分顯示：住院醫(yī)師對主動學(xué)習(xí)適應(yīng)社會、醫(yī)療環(huán)境變化的能力的評分是7.7±1.4分（范圍是0～10分）；遇到職業(yè)壓力方面的問題會定期尋求外來支持方面評分最低，僅6.9±2.0分。住院醫(yī)師提出的培訓(xùn)需求包括醫(yī)療失誤及溝通應(yīng)對、危機應(yīng)對與管理、沖突與決策決定等。調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培訓(xùn)應(yīng)該成為住院醫(yī)師教育的重要內(nèi)容，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)崗位勝任力的必備技能之一。

住院醫(yī)師；醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)患溝通

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中最基本的人際關(guān)系，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。多年來中國醫(yī)學(xué)教育中重專業(yè)理論知識輕人文，導(dǎo)致住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)參差不齊，相當(dāng)部分的醫(yī)師只認(rèn)識疾病的生物學(xué)表現(xiàn)，而不了解社會、經(jīng)濟、文化、家庭、心理等人文因素對疾病的深刻影響。良好的人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能能夠增加醫(yī)師與患者的溝通能力，有利于提高醫(yī)師的診治能力，從而構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系[1]。目前住院醫(yī)師常常生源復(fù)雜，對培訓(xùn)的需求不一。因此，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院通過對住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的調(diào)研，探索住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷相關(guān)的教學(xué)需求，以期為進一步的培訓(xùn)提供依據(jù)，為提高住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通技能，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系而努力。

1 調(diào) 研

2016年7月通過新媒體在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師中發(fā)放問卷，對背景、人文教學(xué)基礎(chǔ)、對醫(yī)患溝通的認(rèn)識、醫(yī)患溝通能力的自我評估、日常工作醫(yī)患溝通情況、溝通技能培訓(xùn)需求等方面進行詢問。

2 結(jié) 果

2.1 住院醫(yī)師調(diào)研情況 共206位住院醫(yī)師回復(fù)，占所有住院醫(yī)師的48.4（206/426）。參與調(diào)研的住院醫(yī)師中外科基地醫(yī)師占20.9%（43/206），內(nèi)科醫(yī)師占18.9%（39/206），其他依次為全科醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科、臨床病理科等共全院15個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，見表1。

表1 參與調(diào)查住院醫(yī)師構(gòu)成（%）Table 1 Participation in inpatient composition was investigated (%)

2.2 接受人文學(xué)科教學(xué)和實踐情況 143位（69.4%）住院醫(yī)師回答曾部分接受心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會學(xué)和美學(xué)等人文學(xué)科的正式教育，56位（27.2%）住院醫(yī)師接受過上述全部課程的教育，7位住院醫(yī)師（3.4%）聲稱完全沒有接受過上述課程的教育，見圖1。關(guān)于住院醫(yī)師的親身實踐，調(diào)查顯示：56.8%的住院醫(yī)師在老師帶教的時候?qū)W習(xí)過，40.8%的住院醫(yī)師親自與患者在情緒心理方面溝通過，23.3%的住院醫(yī)師曾選修過課程，但沒有實踐過，10.2%的住院醫(yī)師在自己親朋好友中實踐過，見圖2。

2.3 工作中醫(yī)患交流情況 當(dāng)被問到：在工作時間中平均每天有多少時間與患者言語交流時，住院醫(yī)師的回答差異較大，31.6%的醫(yī)師每天花30～60分鐘，27.7%的醫(yī)師每天花60～120分鐘，9.2%的醫(yī)師每天花120～180分鐘，17%的醫(yī)師每天花的時間超過180分鐘。和患者溝通的內(nèi)容中，以病史采集為主，其次是告知診斷及治療方案。

2.4 對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識 對醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識中，大部分醫(yī)師認(rèn)為很重要或非常重要，包括對診治成功率、預(yù)防醫(yī)療糾紛等，見圖3。

圖1 在培住院醫(yī)師接受過人文學(xué)科培訓(xùn)的情況Figure 1 Background of humanistic training among residents

圖2 住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的親身實踐情況Figure 2 Individual practice of residents on medical humanistic sciences

2.5 醫(yī)患溝通能力自我評估和發(fā)展 79.6%的醫(yī)師認(rèn)為在大多數(shù)情況下能夠勝任與患者和家庭溝通疾病理解和醫(yī)療決策。對住院醫(yī)師平時工作中的行為調(diào)查顯示：住院醫(yī)師對形象和溝通方式的使用差別很大，見表2。醫(yī)師在人際溝通能力的發(fā)展方面的自我評分，見表3。其中關(guān)于主動學(xué)習(xí)適應(yīng)社會、醫(yī)療環(huán)境變化的溝通應(yīng)對能力的評分是7.7±1.4（0～10分），遇到職業(yè)壓力方面的問題會定期尋求外來支持方面評分最低，僅6.9±2.0。

圖3 住院醫(yī)師對醫(yī)患溝通在臨床診治人際交往等方面的認(rèn)識Figure 3 Cognition on doctor-patient communication role in clinical performance

表2 住院醫(yī)師采用的溝通方式構(gòu)成（%）Table 2 Usual communication measures of residents (%)

表3 住院醫(yī)師在人際溝通能力的發(fā)展方面的自我評分（± s）Table 3 Self evaluation on communication development of residents(± s)

表3 住院醫(yī)師在人際溝通能力的發(fā)展方面的自我評分（± s）Table 3 Self evaluation on communication development of residents(± s)

自我評分平均值學(xué)習(xí)適應(yīng)社會、醫(yī)療環(huán)境變化的溝通應(yīng)對能力 7.7±1.4參加防范醫(yī)療糾紛的技能、技巧的學(xué)習(xí) 7.3±1.8計劃和處理好自己的工作和休息 7.3±1.9了解職業(yè)風(fēng)險和并學(xué)習(xí)防范技巧 7.2±1.7遇到職業(yè)壓力方面的問題尋求外來支持 6.9±2.0尊重同事和其他衛(wèi)生專業(yè)人員，建立積極協(xié)作關(guān)系的能力 8.2±1.3發(fā)現(xiàn)團隊成員情緒問題并給與適當(dāng)支持 7.6±1.5遇到“困難”患者，能夠主動求助，并分享自己的感受 7.5±1.7同學(xué)/同事遇到溝通困難時，主動幫助 7.9±1.4自我完善和自我調(diào)整溝通技能 8.1±1.3了解帶教老師的專業(yè)方向、興趣愛好 7.6±1.7與帶教老師溝通有困難的時候，求助其他同學(xué)或老師進行協(xié)調(diào) 7.6±1.7溝通能力

2.6 溝通技能培訓(xùn)需求 男女醫(yī)師對醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的需求存在差異，女醫(yī)師對培訓(xùn)的需求高于男醫(yī)師（P=0.016），見表4。對培訓(xùn)的課程內(nèi)容需求方面，住院醫(yī)師認(rèn)為最需要培訓(xùn)的內(nèi)容為：危機應(yīng)對與管理（95.2%）、醫(yī)療失誤及溝通應(yīng)對（94.7%）、沖突與決策決定（93.7%）。

表4 住院醫(yī)師對溝通技能培訓(xùn)的需求調(diào)查結(jié)果Table 4 Requirement on communication skills in the residents

3 討 論

3.1 醫(yī)學(xué)人文精神的核心內(nèi)涵 開展適合住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)，首先需要明確醫(yī)學(xué)人文精神的核心內(nèi)涵，才能在培訓(xùn)的過程中將這些精神內(nèi)涵正確的傳授于住院醫(yī)師。住院醫(yī)師通過培訓(xùn)，可以自覺地在醫(yī)療的全過程中真正做到對患者的深刻理解、關(guān)愛和疏導(dǎo)。醫(yī)學(xué)人文是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)對人的生命終極關(guān)懷的哲學(xué)范疇，是關(guān)愛與尊重生命、尊重人的生命權(quán)與健康權(quán)、醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文的結(jié)合，是將醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)法學(xué)等知識綜合產(chǎn)生的學(xué)科，是實現(xiàn)人性化醫(yī)療、人性化醫(yī)患溝通應(yīng)具備的基本技能。要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中將這些精髓核心內(nèi)涵以正確的方式方法進行培訓(xùn)，才能達到更好的培訓(xùn)效果。

3.2 住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的現(xiàn)狀 當(dāng)前，在重視住院醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的同時，研究發(fā)現(xiàn)：住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)尤其是醫(yī)患溝通能力存在著諸多的問題[2]。有調(diào)查顯示：綜合醫(yī)院中82.6%的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不及時、不到位有關(guān)[3]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)：本院基地的住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)方面有一定基礎(chǔ)，也具有主動學(xué)習(xí)提高的意愿和能力，但在重視程度、方式方法和某些環(huán)節(jié)存在不同程度的缺乏。如尋求外來支持幫助的意愿和能力尚不足。

3.3 住院醫(yī)師加強醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)的重要性 近年來，醫(yī)學(xué)院校逐漸重視醫(yī)學(xué)人文教學(xué)，中國教育部和衛(wèi)生部于2008年頒布了《臨床醫(yī)學(xué)本科生教育標(biāo)準(zhǔn)》[4]。國內(nèi)外的教育標(biāo)準(zhǔn)都明確了21世紀(jì)本科畢業(yè)生成為醫(yī)師必須具備的基本核心素質(zhì)，除了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識和專業(yè)技術(shù)技能以外，還包括：終生自主學(xué)習(xí)、人際溝通、身心健康、尊重他人、患者和社會健康至上、集體合作、社會責(zé)任感、費用效益掌握及醫(yī)療資源合理分配等方面的職業(yè)人文素質(zhì)。

住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文教育的系統(tǒng)性及規(guī)范性尚顯不足，存在著理念不清、教學(xué)目標(biāo)不明、教學(xué)模式陳舊等問題，教學(xué)效果不佳的問題[5]，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體質(zhì)量產(chǎn)生了不利的影響。因此，必須在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，融入醫(yī)學(xué)人文的教育理念和內(nèi)容，建立有效可行的住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文技能培訓(xùn)課程體系，改進醫(yī)患溝通技能、重視良好醫(yī)患關(guān)系的建立、關(guān)注患者的心理健康，提高醫(yī)學(xué)人文技能水平，只有這樣才能真正做到提高醫(yī)療質(zhì)量與滿意度，形成可以推廣的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人文技能培養(yǎng)新模式。

3.4 住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培訓(xùn)模式 住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)可以采取很多形式，帶教老師的言傳身教、住院醫(yī)師自我學(xué)習(xí)提高、各類醫(yī)療志愿者服務(wù)、健康宣教活動、人文課程培訓(xùn)等方式均在住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)中發(fā)揮著教育作用[6]。目前，對于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的針對性、實踐性、主動性為主的課程還比較少，常以講座為主。建立適合住院醫(yī)師現(xiàn)狀的活潑多樣的教學(xué)方式是住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培訓(xùn)的難點，有待于進一步探索。

總之，本研究明確了住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求，為進一步開展相關(guān)教學(xué)工作提供了依據(jù)。

[1]徐昱, 孫繼紅, 李琳, 等. 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)的探討[J]. 中國病案, 2014, 15(11):67-69.

[2]李薇佳, 王錦帆. 南京市部分三級醫(yī)院臨床醫(yī)師醫(yī)患溝通狀況與改進研究[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2010,21(3):75-77.

[3]魯峻, 貢麗霞, 湯建文, 等. 醫(yī)患溝通的實踐與探討[J].醫(yī)學(xué)信息, 2010, 5(11):3399-3400.

[4]中華人民共和國教育部, 中華人民共和國衛(wèi)生部. 本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行) [S]. 2008-09-16.

[5]劉瑞梓, 魯映青, 孫利軍. 醫(yī)學(xué)人文教育新模式的創(chuàng)建與探索[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育, 2013, 15(6):643-645.

[6]張博, 汪卓赟, 劉瑞. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素質(zhì)教育體系構(gòu)建[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2015, 13(4):51-53.

Discussion on status of humanistic care and training demand among doctors in their residency training in a tertiary hosiptal

GAO Hong, CHEN Hua, YU Qing, ZHENG Yuying*, YAN Zuoqin, ZHU Lin
(Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai 200032, China)

A better and effective humanistic communication can improve the doctor-patient relationship. Traditional Chinese medical education provides limited training on effective communication, collaboration, ethics and social psychology. A questionnaire involving the understanding of humanistic care, communication between doctors and patients, self-assessment of communication skills and related training demands was carried out among the residents in Fudan University Affiliated Zhongshan Hospital Base Training. A total of 206 residents completed the questionnaire. Among them, 199 residents (199/206, 96.6%) have

training in humanistic medicine, 164 of them (79.6%) felt confidence in utilizing the acquired skills and communicating with patients effectively. The average score of the residents’ ability to actively learn to adapt to a fast-changing world and heathcare system was 7.7±1.4 (range 0～10). The lowest score of 6.9±2.0 was the awareness to seek external support for job-related stress. The feedback from the residents warranted urgent demands of training residents to recognize and manage situations involving conflicts, crisis, malpractice, and engaging difficult patients in treatment.Based on the results of the investigation, teaching humanistic medicine should be considered as part of the curriculum of residency training. Interpersonal competence and proficiency should be recognized as important aspect of competence in standardized residency training program.

Resident; Medical humanistic care; Medical education; Doctor-patient communication

R192

A

2096-4293(2017)01-026-04

2017-07-15；

2017-07-26

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金資助項目（201540236）

鄭玉英，E-mail：zheng.yuying@zs-hospital.sh.cn