余情，鄭玉英，閻作勤，李妍瑩，朱蓁蓁

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教育處，上海 200032）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)Self-study模式的實(shí)踐與探索

余情，鄭玉英*，閻作勤，李妍瑩，朱蓁蓁

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院教育處，上海 200032）

參考美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）住院醫(yī)師6大核心能力和加拿大皇家內(nèi)外科學(xué)院（The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada）CanMEDS住院醫(yī)師能力框架的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價(jià)指標(biāo)所設(shè)立的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)Self-study方法，以各聯(lián)盟醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)及內(nèi)科、外科、全科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地為評估對象。評估內(nèi)容：涉及管理機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)基地項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的各評估指標(biāo)共計(jì)140項(xiàng)。對140個(gè)評估項(xiàng)目開展現(xiàn)況調(diào)研、缺陷查找、設(shè)定目標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)的自我評估流程，旨在探討Self-study模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐與效果。評估結(jié)果顯示：在140項(xiàng)評估指標(biāo)中，完全達(dá)標(biāo)的為132項(xiàng)，部分達(dá)標(biāo)需要完善的有5項(xiàng)，未達(dá)標(biāo)需要計(jì)劃啟動的有3項(xiàng)，總體達(dá)標(biāo)率為94.3%。通過本次Self-study的自我評估發(fā)現(xiàn)：中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急需建立一整套既與國際接軌又符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制與綜合評估體系。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；Self-study；持續(xù)改進(jìn)；實(shí)踐

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后為其職業(yè)生涯打下重要基礎(chǔ)的關(guān)鍵階段，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)師的有效途徑[1]。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷了十分曲折艱難的發(fā)展史,直到2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》,該文件的發(fā)布才標(biāo)志著我國將于2015年全面鋪開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。隨著2010年上海市率先建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作全面推進(jìn)和發(fā)展。2015年，國家全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并作為醫(yī)改工作的重要組成部分，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體質(zhì)量提出了更高的要求。目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中仍存在培訓(xùn)要求不明確、技能和態(tài)度要求不具體、教師指導(dǎo)不到位、培訓(xùn)缺乏全程質(zhì)量監(jiān)控等問題[3]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院從1988年開始探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[4]，2015年成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，目前擁有國家衛(wèi)生計(jì)生委及上海市衛(wèi)生計(jì)生委認(rèn)定的住院醫(yī)師化規(guī)范化培訓(xùn)基地15個(gè)，在培住院醫(yī)師546人，已結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)逐步探索出一套科學(xué)管理體系和工作辦法。2016年，北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院共7家國內(nèi)知名的教學(xué)醫(yī)院共同成立“中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”，旨在通過資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互惠互利和相互促進(jìn)，提升中國住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。Self-study模式是中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟于2016啟動的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自我評估工作，通過內(nèi)部評估以探索提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整體質(zhì)量的新模式。

1 Self-study模式介紹

任何一個(gè)項(xiàng)目或新計(jì)劃的實(shí)施都包括現(xiàn)況調(diào)研、優(yōu)勢分析、缺陷查找、設(shè)定目標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)等流程及環(huán)節(jié)，當(dāng)在組織內(nèi)部實(shí)現(xiàn)這一通用流程，即被稱作“Self-study模式”[5]。發(fā)達(dá)國家的培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)為培訓(xùn)制定了統(tǒng)一的培訓(xùn)國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在各個(gè)醫(yī)學(xué)?？频呐嘤?xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)計(jì)劃等培訓(xùn)管理和資格認(rèn)證環(huán)節(jié)上，都設(shè)置了全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這些統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)從根本上保證了培訓(xùn)制度的權(quán)威性和管理的嚴(yán)格性[6]。中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟共同啟動的Self-study模式評估工作，是在CMB（China Medical Bund）幫助下，汲取了北美住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目在自我評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)及實(shí)施方面的經(jīng)驗(yàn)，就各聯(lián)盟教學(xué)醫(yī)院如何自行組織、實(shí)施相關(guān)教學(xué)和培訓(xùn)工作予以指導(dǎo)，以期達(dá)到在成功推行國家衛(wèi)生計(jì)生委提出的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的國際化的目的，并且還要結(jié)合中國實(shí)際情況，因地制宜的探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自我評估及持續(xù)提高的新模式。

2 Self-study對象及評估指標(biāo)

本次由中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟共同發(fā)起的Self-study模式自我評估工作，以各聯(lián)盟醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)及內(nèi)科、外科、全科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地為評估對象。評估內(nèi)容是參考美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACGME）住院醫(yī)師6大核心能力[7]和加拿大皇家內(nèi)外科學(xué)院CanMEDS住院醫(yī)師能力框架[8]的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評價(jià)指標(biāo)所設(shè)立的，涉及管理機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)基地項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的各評估指標(biāo)共計(jì)140項(xiàng),見表1。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)Self-study評估標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Self-study evaluation criteria of standardized residency training

3 Self-study模式步驟

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)Self-study模式的評估工作通常需要耗時(shí)6～7個(gè)月，具體時(shí)長取決于培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的具體情況和信息采集的方法，步驟如下。

3.1 成立Self-study工作組 Self-study工作組成人員應(yīng)包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、帶教師資代表、以及在培住院醫(yī)師代表，由基地醫(yī)院指定負(fù)責(zé)人擔(dān)任Self-study工作組組長一職。必須強(qiáng)調(diào)的是，工作組中需要包含部分在培住院醫(yī)師代表作為工作組成員。

3.2 工作組成員根據(jù)職權(quán)任務(wù)完成信息采集工作Self-study工作組討論確定成員資質(zhì)、職權(quán)范圍、以及任務(wù)分工，從而為Self-study的順利推行打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。根據(jù)Self-study各項(xiàng)評估指標(biāo)，工作組成員通過資料參閱及現(xiàn)場訪談等多種形式完成對現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各類信息和數(shù)據(jù)的采集工作。涉及的信息和數(shù)據(jù)包括：培訓(xùn)年限、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、培訓(xùn)基地、師資數(shù)量、培訓(xùn)容量、培訓(xùn)內(nèi)容、招錄標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)同醫(yī)院等。

3.3 比對Self-study評估標(biāo)準(zhǔn)分析優(yōu)勢及差距 在完成第二步的信息采集后，Self-study工作組將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)行培訓(xùn)信息和數(shù)據(jù)逐條比對Self-study的評估標(biāo)準(zhǔn)，深入探討目前醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化工作的優(yōu)勢和差距，為后續(xù)Self-study工作的推進(jìn)提供數(shù)據(jù)分析依據(jù)。

3.4 針對缺陷差距設(shè)定工作目標(biāo) 比對Self-study標(biāo)準(zhǔn)后，分析確定目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作存在的缺陷差距，根據(jù)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)際情況確定改進(jìn)項(xiàng)目順序及下一步的工作目標(biāo)。即在存在缺陷差距的項(xiàng)目中，根據(jù)國家及醫(yī)院現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及具體情況，因地制宜的確定需要改進(jìn)的項(xiàng)目及改進(jìn)執(zhí)行的順序。

3.5 制定實(shí)施計(jì)劃持續(xù)改進(jìn)時(shí)間表Self-study的最后一步，是根據(jù)需要改進(jìn)的項(xiàng)目制定詳細(xì)的持續(xù)改進(jìn)實(shí)施計(jì)劃，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)際情況，確定具體實(shí)施的責(zé)任人員及細(xì)節(jié)步驟，擬定任務(wù)時(shí)間表，逐步達(dá)到評估標(biāo)準(zhǔn)，最終達(dá)到提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整體質(zhì)量的目的。

4 Self-study結(jié)果

通過對醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和內(nèi)科、外科、全科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的Self-study，在140項(xiàng)評估指標(biāo)中，完全達(dá)標(biāo)的為132項(xiàng)，部分達(dá)標(biāo)需要完善的有5項(xiàng)，未達(dá)標(biāo)需要計(jì)劃啟動的有3項(xiàng)，總體達(dá)標(biāo)率為94.3%。通過Self-study，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所面臨的主要問題有：醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境堪憂，如何為住院醫(yī)師營造良好安全的培訓(xùn)條件，是亟待要解決的問題；住院醫(yī)師生源參差不齊，如何通過規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)，結(jié)業(yè)時(shí)能夠達(dá)到同質(zhì)化的培訓(xùn)效果，是面臨的一大挑戰(zhàn)；繁忙的臨床工作和繁重的科研壓力使得住院醫(yī)師削弱了自我學(xué)習(xí)的動力，更是擠占了臨床醫(yī)生可以用于住院醫(yī)師帶教的工作時(shí)間，對住院醫(yī)師帶教質(zhì)量造成了一定的影響；需要建立更加完善的信息化管理系統(tǒng)，提高運(yùn)行效率，縮短信息傳遞時(shí)間，降低管理培訓(xùn)成本，是建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量保障體系的關(guān)鍵。

5 討 論

5.1 Self-study模式的優(yōu)越性 任何一項(xiàng)評估工作的實(shí)施都應(yīng)包括:現(xiàn)況評估、目標(biāo)設(shè)定、戰(zhàn)略生成、缺陷查找以及需求識別等環(huán)節(jié)。Self-study模式是將這一實(shí)施流程由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主體單位自主完成，通過自我評估的過程，醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)基地均可以充分研究和分析自身工作的優(yōu)勢與不足，從而調(diào)動自我改進(jìn)的積極性和動力，定期運(yùn)用Self-study模式的評估方式，對逐步改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是具有積極意義的。本次Selfstudy模式自我評估工作，汲取了北美住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在項(xiàng)目自我評估和結(jié)構(gòu)化標(biāo)準(zhǔn)方面的經(jīng)驗(yàn)。因此，可以為借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的“國際化”經(jīng)驗(yàn)提供幫助。

5.2 中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量評估體系建立的迫切性 從目前上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作過程來看，各專業(yè)項(xiàng)目的培訓(xùn)步入正軌，但培訓(xùn)質(zhì)量的把關(guān)不足，主要體現(xiàn)在相關(guān)職能部門及臨床科室的領(lǐng)導(dǎo)的重視程度、實(shí)際培訓(xùn)過程中的督導(dǎo)作用、輪轉(zhuǎn)科室的實(shí)際管理考核結(jié)果[9]。通過本次Selfstudy的自我評估發(fā)現(xiàn)：中國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急需建立一整套既與國際接軌又符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制與綜合評估體系。中山醫(yī)院已逐步建立了基于組織構(gòu)架、規(guī)章制度、過程管理、師資、信息系統(tǒng)及保障機(jī)制的6大培訓(xùn)考核體系。各專業(yè)基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也開展了許多的操作訓(xùn)練、課程安排、輪轉(zhuǎn)設(shè)置、臨床帶教等培訓(xùn)項(xiàng)目，以及日常考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等考核項(xiàng)目，但缺乏系統(tǒng)的規(guī)整和總結(jié)，全國各家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院所采用的質(zhì)量評估體系標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一性。因此，還需要在全面分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展情況的基礎(chǔ)上,總結(jié)并充分吸取現(xiàn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),比對國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，匯總整合各項(xiàng)培訓(xùn)和評估項(xiàng)目，通過對完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制和綜合評價(jià)體系的對策建議的探討,探索形成既符合中國國情又能與國際接軌的科學(xué)、規(guī)范、可行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制和綜合評估體系，給接下來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提供更好的幫助[10-11]。

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The practice and exploration of Self-study model in the standardized residency training

YU Qing, ZHENG Yuying*, YAN Zuoqin, LI Yanying, ZHU Zhenzhen
(Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Using the standardized residency training Self-study method adapted by six core competencies of ACGME and CanMEDS residency competency framework of the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. To the Union Hospital of the standardized training of physicians and management of internal medicine, surgery, generalmedicine, anesthesiology, imaging medical department of qualified medical training base for the assessment of the object. Assessment: A total of 140 assessment indicators for management agency standards and professional base project standards. The 140 items of evaluation include current policies and procedures assessment, the setting of goals, identification of shortcomings and needs, and performance improvement. The goal of this study is to explore the practice and effectiveness of Self-study model in standard residency training. The evaluation results showed: among the 140 evaluation items, 132 items reached the evaluation criteria perfectly, 5 items reached evaluation criteria partially, while 3 items didn’t reach the evaluation criteria and improvement is needed. Through this Self-study process, we found that a thorough and comprehensive evaluation system is urgently needed in China. This new evaluation system will not only meet international residency training standard but will also suit china’s own residency training environment.

Standardized residency training; Self-study; Performance improvement; Practice

R192.3

A

2096-4293(2017)01-020-04

2017-07-03；

2017-07-14

鄭玉英，E-mail：zheng.yuying@zs-hospital.sh.cn