蔡曉紅，周永海，林洪洲，俞晨藝，楊青，林錦

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童內(nèi)科學(xué)系，浙江 溫州 325000；2.美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)院兒科，紐約10029）

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溫州模式的實踐與評價

蔡曉紅1*，周永海1，林洪洲1，俞晨藝1，楊青1，林錦2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童內(nèi)科學(xué)系，浙江 溫州 325000；2.美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)院兒科，紐約10029）

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在上海、浙江等地取得了一定成績，但仍存在較多問題。如何借鑒國際的成功經(jīng)驗，建設(shè)符合我國國情的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，是目前亟待解決的問題。本研究介紹溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院2013年起借鑒美國成熟的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療教學(xué)資源及住院醫(yī)師特點，通過制定兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的3年具體輪轉(zhuǎn)計劃和日常工作制度、完善質(zhì)量監(jiān)控體系、出臺措施解決處方權(quán)、健全安全醫(yī)療制度。建立以“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責(zé)、強化督導(dǎo)”為特色的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溫州模式。新模式的4年實踐，初見成效，達到為國家培養(yǎng)能在基層醫(yī)療單位獨立從事臨床工作的合格醫(yī)師的目標(biāo)。

兒科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；畢業(yè)后教育

自19世紀(jì)中期以來，西方發(fā)達國家已建立較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度。在我國，北京協(xié)和醫(yī)院于1921年以美國模式為藍本率先建立了住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。建國后，特別是改革開放以來，各地因地制宜，針對住院醫(yī)師培訓(xùn)工作進行了多種形式的實踐探索。隨著社會的發(fā)展，基于“摸著石頭過河”方式所嘗試的制度構(gòu)建由于其歷史局限性，逐漸暴露出一些問題，需要進一步深化改革。2013年年底，在深化醫(yī)改的大背景下，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]，再次啟動我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)。

近年來，各地頻繁報道兒科醫(yī)師荒，目前每千名兒童兒科醫(yī)師數(shù)僅為0.53名，在這樣的大背景下，加快培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師顯得尤為重要。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院作為第一批國家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，自2013年起全面開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過借鑒美國成熟的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗，建立了“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責(zé)、強化督導(dǎo)”為特色的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溫州模式，受到國家衛(wèi)計委科教司和中國醫(yī)師協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和同行的好評[3-4]，現(xiàn)將該培訓(xùn)模式介紹如下。

1 模 式

1.1 分層漸進、螺旋上升 目前國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)要求3年輪轉(zhuǎn)時間為33個月，各醫(yī)院普遍理解是平均分配輪轉(zhuǎn)所規(guī)定的專業(yè)時間，此則達不到如同美國規(guī)范化培訓(xùn)3年三階段逐步提高各種能力的目標(biāo)。依據(jù)教育學(xué)原則，將輪轉(zhuǎn)計劃、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和醫(yī)療負荷等，由易到難、由簡到繁的順序安排，逐步深化提高，使學(xué)員系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識、技術(shù)、技能和科學(xué)的鍛煉方法。在美國兒科專家的指導(dǎo)下，調(diào)整制定了3年三階段的具體輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃和學(xué)習(xí)內(nèi)容，以達到不同的規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)。第一階段（第1年），在上級醫(yī)師指導(dǎo)下能正確處理患者、學(xué)習(xí)基本的兒科臨床操作技能、負責(zé)實習(xí)生帶教任務(wù)。完成基礎(chǔ)專業(yè)9個科室的輪轉(zhuǎn)，增強對臨床診療思維和操作技能的鍛煉。兒科各專業(yè)輪轉(zhuǎn)時間，見表1；第二階段（第2年），在上級醫(yī)師監(jiān)督下能獨立正確處理患者，掌握兒科基本的臨床操作技能，學(xué)習(xí)指導(dǎo)低年資的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，用6個月重新輪轉(zhuǎn)基礎(chǔ)科室，溫故而知新，使學(xué)員專業(yè)素質(zhì)和綜合素養(yǎng)能力螺旋式上升。另6個月時間深入專業(yè)技術(shù)要求更高的急診搶救室、新生兒和兒童危重癥科輪轉(zhuǎn)，達到從易到難分層漸進培訓(xùn)的要求。同時，第2年的住院醫(yī)師負責(zé)“師弟師妹”的傳幫帶，具備“學(xué)員+老師”的雙重身份；第三階段（第3年），能熟練正確處理患者，熟練掌握兒科臨床操作技能，獨立參加門急診和基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，負責(zé)指導(dǎo)低年資規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，兒科各專業(yè)輪轉(zhuǎn)時間，見表1。

表1 兒科住院醫(yī)師三年間在各病區(qū)輪轉(zhuǎn)時間Table 1 The rotation schedule of the residents in three years

1.2 頂崗負責(zé) 將住培醫(yī)師推向一線，頂崗負責(zé)起病區(qū)的醫(yī)療事務(wù)。住院醫(yī)師提前半小時上班，帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師，先對所管患者查房。組長查房時，逐一匯報病情，規(guī)范體檢后，分析討論患者臨床問題和解決方案，提出治療目標(biāo)。住院醫(yī)師對診斷和治療做到心中有數(shù)，做好患者病情管理。上級醫(yī)師與住培醫(yī)師一對一“捆綁”，上下樓層病區(qū)聯(lián)合夜班，遇有難題，再由上級醫(yī)師、總住院醫(yī)師負責(zé)解決，?？平M長最終把關(guān)。這樣360度無死角的督導(dǎo)模式，在有效防范安全隱患的同時，使得住培醫(yī)師有了更多獨當(dāng)一面的實戰(zhàn)機會，使他們更加深入地探究醫(yī)療技能和豐富診療思維。

1.3 強化督導(dǎo) 如何達到兒科住培目標(biāo)需建立有效嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控體系，需第三方的介入并嚴(yán)格執(zhí)行。從以下五個環(huán)節(jié)強化督導(dǎo)和落實。

1.3.1 建立有效的質(zhì)量監(jiān)控體系 目前設(shè)置的理論和技能出科考試，評判標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，無末位淘汰制，因而不能在住培醫(yī)師間形成強大的競爭力，高標(biāo)準(zhǔn)要求自己；此外設(shè)置的一些考核項目，常常流于形式，教師只憑印象打分，對其實際完成的質(zhì)量未進行評估。成立考核委員會，督促月初必須完成日常和出科考，按時完成網(wǎng)絡(luò)審核工作，保證住培質(zhì)量監(jiān)控。

1.3.2 加強住培師資隊伍建設(shè) 大多基地目前兒科尚無統(tǒng)一規(guī)范的臨床住培師資隊伍，不少臨床教師忽略了住培醫(yī)師這個群體，不愿意主動帶教。通過“送出去”和“請進來”方式加強培訓(xùn)師資隊伍。定期安排帶教師資參加國家、省級師資培訓(xùn)，取得師資培訓(xùn)合格證；邀請美國教授示范住培教學(xué)，提高教師帶教水平；建立帶教師資獎勵考核制度，帶教老師的教分、學(xué)分、工作量納入教師業(yè)績考核，按學(xué)時數(shù)給予補貼；每月對帶教老師進行一次帶教質(zhì)量評估；每年評選優(yōu)秀住培帶教老師，從而提高教師帶教的積極性，推動住培帶教工作順利開展、開拓進取。

1.3.3 實用的指導(dǎo)教材 本院自編指導(dǎo)教材《兒科病例精選-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材》。全書“以案例分析為主線，貫徹訓(xùn)練臨床思維”的原則，通過臨床真實案例分析，參照國內(nèi)外各系統(tǒng)疾病的診治指南或?qū)＜夜沧R，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委住培大綱要求，將各個專業(yè)的常見病多發(fā)病及某些少見病的診治思路統(tǒng)一規(guī)范起來，循序漸進，訓(xùn)練住院醫(yī)師嚴(yán)密的臨床診治思維，提高住院醫(yī)師的臨床實踐能力。

1.3.4 醫(yī)院管理部門出臺措施解決處方權(quán)和待遇 目前專業(yè)型研究生執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊滯后，外地住院醫(yī)師不愿更改注冊地，造成住培期間不能及時獲得醫(yī)師處方權(quán)和電子簽名，限制了其在一線管理患者。本院醫(yī)務(wù)處和畢教處，出臺政策督促住培醫(yī)師及時注冊，如與工資掛鉤、不能參加年度考核等。按照國家政策落實住培醫(yī)師待遇，在國家劃撥的住培專項資金每人每年3萬（其中2萬用于住培醫(yī)師補貼發(fā)放）基礎(chǔ)上，根據(jù)住培年限，參照學(xué)歷（本科/碩士）、出勤率、出科考核成績等因素，額外由醫(yī)院發(fā)放夜班補貼、勞務(wù)補貼等，保證應(yīng)有的待遇。

1.3.5 建立安全醫(yī)療保障體系 在目前醫(yī)患關(guān)系緊張，暴力傷醫(yī)事件時有發(fā)生的情形下，部分住院醫(yī)師又未能及時獲得醫(yī)師處方權(quán)，如何保障兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間的安全醫(yī)療質(zhì)量事關(guān)重大。本院通過建立病區(qū)組長負責(zé)制、二線總住院醫(yī)師、三線?？漆t(yī)師會診制度，上下樓層病區(qū)合并夜班，無處方權(quán)住院醫(yī)師需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成一切臨床工作，確保安全醫(yī)療。

2 新老住培模式比較

采用“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責(zé)、強化督導(dǎo)”的培訓(xùn)特色后，新老住培模式的變化，見表2。

表2 新老住培模式的比較Table 2 The differentiation of the new model of residents training with the old one

3 結(jié) 論

兒科住培新模式充分體現(xiàn)了“分層漸進、螺旋上升、頂崗負責(zé)、強化督導(dǎo)”的培訓(xùn)特色，達到了培養(yǎng)合格同質(zhì)化的優(yōu)秀兒科住院醫(yī)師的目標(biāo)，是符合2017年7月3日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》的總體要求[6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個長期而系統(tǒng)的工作，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[7]。我們的目標(biāo)是在實踐中不斷摸索和改善，力爭把我們的基地建設(shè)成為全國的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地。

[1]國家衛(wèi)生計生委, 中央編辦, 國家發(fā)展改革委, 等. 關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[Z]. 2013-12-31.

[2]陳敏廣, 王德選, 蔡曉紅, 等. 我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探討[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2015, 31(12):920-921.

[3]譚嘉.住培基地:艱難的自我“孵化”[N].健康報, 2016-09-22.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會. 2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇在京順利舉行[J].中國醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué)), 2016,31(5):279-281.

[5]張璐.溫醫(yī)大二院兒科住培“一箭雙雕”, 新模式既培養(yǎng)人才, 又緩解兒科醫(yī)師荒[N].醫(yī)師報, 2016-10-20.

[6]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見[Z]. 2017-07-03.

[7]王辰. 新住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度下大學(xué)附屬醫(yī)院教育工作的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2015, 31(1):2-4.

Implementation and execution of wenzhou model of standardized residency training in pediatric

CAI Xiaohong1*, ZHOU Yonghai1, LIN Hongzhou1, YU Chenyi1, YANG Qing1, LIN Jin2
(1. The Second Affiliated Hospital and Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang 325027, China;2. The Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York 10029, U.S.A)

Standardized residency training in Shanghai, Zhejiang and other places have made certain achievements, but there are still many problems. How to learn from the successful experience of the international community, in line with our national conditions of pediatric resident standardized training model is the urgent problem to be solved. This research introduces the experience of Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University in organizing the standardized pediatric residency training. Learning from the successful experience in the United States since 2013, we have established a three-year rotation plan, daily work flow system, resident supervising method, prescription right authorization for residents, and quality control system. The establishment of the "stratified progress, spiral rise, graded responsibility and close supervision" can be characterized as the Wenzhou model of the standardized pediatric residency training. This new successful model will help to cultivate qualified pediatricians for the country.

Pediatrics; Standardized residency training; graduate medical education

R197.3

A

2096-4293(2017)01-055-03

2017-07-20；

2017-08-02

浙江省高等教育研究基金資助項目（KT2014064）溫州醫(yī)科大學(xué)2013年校級教育教學(xué)研究基金資助項目（YB201307）

蔡曉紅，E-mail：caixh839@sina.com