劉雨+段?？?趙立朋+江睿+李躍華+付劍亮

摘 要 目的：探討對(duì)比增強(qiáng)核磁共振成像技術(shù)（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CEMRI）對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的評(píng)估價(jià)值。方法：對(duì)普通二維多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊并且血管狹窄程度>50%者，進(jìn)一步行CEMRI檢查，記錄并分析檢查結(jié)果。結(jié)果：共計(jì)76名患者進(jìn)行了CEMRI檢查（其中男性53例，女性23例），59例（77.6%）患者發(fā)現(xiàn)易損斑塊，總易損斑塊數(shù)為135個(gè)。其中脂質(zhì)壞死核59個(gè)，有鈣化斑塊46個(gè)，斑塊內(nèi)出血30個(gè)。結(jié)論：CEMRI技術(shù)可以顯示頸動(dòng)脈斑塊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及成分特征，客觀評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。

關(guān)鍵詞 動(dòng)脈粥樣硬化 易損斑塊 磁共振成像

中圖分類號(hào)：R543.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）21-0055-04

An value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of vulnerable plaques*

LIU Yu1， DUAN Ruikang2， ZHAO Lipeng2， JIANG Rui3， LI Yuehua3， FU Jianliang2

（1. Department of Internal Medicine， The Eighth Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai 200235， China； 2. Department of Neurology， The Sixth People s Hospital of Shanghai， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China； 3.Department of Interventional Radiology， The Sixth Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging （CEMRI） in the assessment of carotid vulnerable plaques. Methods： Patients whose stenosis of carotid artery is more than 50% were further examined by CEMRI and the results were recorded and analyzed. Results： There were 76 patients who took the examination of CEMRI （male 53， female 23）， and 135 cases of carotid vulnerable plaques were found in 59 （77.6%） patients， in which there were 59 cases of lipid-rich necrosis core， 46 cases of calcified plaque and 30 cases of intraplaque bleeding. Conclusion： CEMRI can be used to show the characteristics of structure and composition of the carotid plaques and assess the stability of the carotid plaques.

KEy WORDS atherosclerosis； vulnerable plaques； magnetic resonance imaging

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是導(dǎo)致腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，易損斑塊的破裂或脫落是發(fā)生臨床事件的主要原因[1-2]。對(duì)于頸動(dòng)脈易損斑塊評(píng)估主要分為有創(chuàng)性檢查與無創(chuàng)性檢查。有創(chuàng)性檢查包括血管內(nèi)超聲、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理檢查等。無創(chuàng)性檢查包括斑塊超聲、磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影技術(shù)（computed tomography angiography， CTA）等，其中對(duì)比增強(qiáng)磁共振（contrast-enhanced magnetic resonance imaging， CEMRI）技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰、有良好的病理相關(guān)性，成為目前斑塊穩(wěn)定性分析的熱門方法[3]。我們采用CEMRI技術(shù)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的信號(hào)特點(diǎn)，如斑塊內(nèi)部鈣化、脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)出血等進(jìn)行分析，評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2016年12月在上海市第六人民醫(yī)院和上海市第八人民醫(yī)院因心腦血管病就診和住院的76名患者納入研究。由專人采集記錄患者的基數(shù)資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史和血液生化指標(biāo)等。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者曾經(jīng)做過常規(guī)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查，超聲提示至少一處頸動(dòng)脈狹窄程度>50%者進(jìn)一步行顱頸部CEMRI檢查；②患者對(duì)檢查項(xiàng)目知情同意，且能夠耐受較長(zhǎng)時(shí)間的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、腦及其它部位并發(fā)癥，不能耐受檢查的患者；②頸動(dòng)脈超聲檢查未見斑塊生成，或頸動(dòng)脈狹窄程度不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；③頸動(dòng)脈超聲提示斑塊呈高回聲者；④對(duì)造影劑過敏的患者；⑤有幽閉恐懼癥的患者；⑥無法配合檢查的患者。endprint

1.2 頸動(dòng)脈斑塊成像

采用3.0 T超導(dǎo)磁共振儀，顱頸部CEMRI檢查采用16通道顱頸部聯(lián)合線圈，掃描序列采用快速自旋回波（TSE）雙翻轉(zhuǎn)恢復(fù)T1WI，T1WI增強(qiáng)，T2WI及梯度回波的3D-TOF序列，主要參數(shù)見表1。

患者呈仰臥位進(jìn)行頸部檢查，首先對(duì)頸部斑塊的TOF、T1WI、T2WI序列進(jìn)行MRI平掃，再將10%釓噴酸葡胺注射液2 ml經(jīng)肘靜脈注射，3～5 min后再進(jìn)行T1WI的橫軸延遲增強(qiáng)序列掃描，整個(gè)檢查過程需要30～45 min。所有序列均采用脂肪抑制技術(shù)用于消除血管周圍脂肪的干擾。

1.3 頸動(dòng)脈MR圖像分析

在未告知患者臨床信息的前提下，由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)專家讀片，并獨(dú)立完成目標(biāo)血管的MRI診斷和分析。如意見不一致，兩位專家共同討論判定。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊MRI分型標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ～Ⅱ型為動(dòng)脈壁厚度接近正常，無鈣化；Ⅲ型為內(nèi)膜彌漫增厚或小的無鈣化偏心性斑塊；Ⅳ～Ⅴ型為含有較大的壞死脂質(zhì)核、覆有纖維帽的斑塊，可伴有少量鈣化，在T1W及PDWI上可表現(xiàn)為均勻一致高信號(hào)，而在T2WI上表現(xiàn)為非均勻性高信號(hào)；Ⅵ型為斑塊表面潰瘍或斑塊內(nèi)出血、血栓形成塊；Ⅶ型為鈣化斑塊；Ⅷ型為無脂質(zhì)核心的纖維化斑塊，可伴有小的鈣化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共計(jì)76名患者（其中男性53例，女性23例）進(jìn)行了CEMRI檢查。因沒有分析各危險(xiǎn)因素和易損斑塊檢出之間的關(guān)系，詳細(xì)的臨床基線數(shù)據(jù)本文略。

2.2 不穩(wěn)定斑塊的檢出

根據(jù)不穩(wěn)定斑塊的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，將斑塊綜合分析達(dá)到AHA分型的Ⅳ型及以上者歸為易損斑塊。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，59例（77.6%）患者發(fā)現(xiàn)易損斑塊，總斑塊計(jì)數(shù)為135個(gè)。其中脂質(zhì)壞死核59個(gè)，有鈣化斑塊46個(gè)，斑塊內(nèi)出血30個(gè)。脂質(zhì)壞死核（Ⅳ～Ⅴ型）斑塊表現(xiàn)為管壁局限性或彌漫性增厚，伴有新月形異常信號(hào)突入管腔。纖維帽在T1WI上表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)；斑塊脂質(zhì)壞死核在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，在3D-TOF上表現(xiàn)為中等信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，而在T1WI的脂肪抑制序列上也表現(xiàn)為稍高信號(hào)（圖1）。

斑塊內(nèi)出血（Ⅵ型）： 斑塊表面潰瘍可以見到纖維帽不連續(xù)，斑塊內(nèi)呈混合信號(hào)（圖2）。

鈣化斑塊（Ⅶ型）：在各序列均表現(xiàn)為低信號(hào)（圖3）。

3 討論

易損斑塊的不穩(wěn)定性導(dǎo)致的斑塊破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性心腦血管事件的主要原因[1]。典型的易損斑塊具有以下特點(diǎn)：具有大的脂質(zhì)核、薄的纖維帽、伴有膠原含量減少、平滑肌細(xì)胞密度降低、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞密度和活性增加等[6]。目前，臨床上常用的頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估方法是超聲，優(yōu)點(diǎn)是檢查方便，價(jià)格低且無輻射，可以對(duì)斑塊的位置、大小、局部血管狹窄程度、局部血流情況等進(jìn)行較好的評(píng)估。但對(duì)于斑塊情況的分析多取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)，存在一定的主觀性。在反映脂質(zhì)核心、鈣化、出血等特點(diǎn)時(shí)容易與周圍回聲信號(hào)混淆，對(duì)結(jié)果判斷產(chǎn)生干擾。而且超聲檢查的視野狹小，無法對(duì)血管情況進(jìn)行整體的評(píng)估。MRI的優(yōu)勢(shì)在于可以清晰地對(duì)軟組織對(duì)比成像[7]，通過不同層面的信號(hào)特點(diǎn)可以對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行更加全面的分析，對(duì)于識(shí)別斑塊內(nèi)不穩(wěn)定成分如鈣化、脂質(zhì)壞死核、出血等有較高的敏感度和特異度，也可以結(jié)合血管重建技術(shù)對(duì)血管情況進(jìn)行整體評(píng)估。CEMRI對(duì)纖維帽及脂質(zhì)核心的測(cè)量和評(píng)估與病理結(jié)果有良好的相關(guān)性[8]。

因?yàn)楦叻直鍹RI評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)很多單位開展了這方面的研究。我們篩選經(jīng)超聲檢查提示至少一處頸動(dòng)脈狹窄程度>50%者，進(jìn)一步行顱頸部CEMRI檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊，目的是提高斑塊的檢出率，并和超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果提示，CEMRI可以客觀地評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的成分，如脂質(zhì)壞死核心、斑塊內(nèi)鈣化和出血等。斑塊壞死脂質(zhì)核是不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血管事件的危險(xiǎn)因素，斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死后，水分子含量增多，斑塊內(nèi)游離的膽固醇可以形成膽固醇結(jié)晶，體積在斑塊內(nèi)膨脹，會(huì)使纖維帽變薄甚至破裂。所以斑塊脂質(zhì)核在MRI上表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，3D-TOF上表現(xiàn)為中等信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，而在T1WI的脂肪抑制序列上也表現(xiàn)為稍高信號(hào)，這可能與壞死中心液化氫質(zhì)子含量增加有關(guān)[9]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血是腦血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，Saam等[3]對(duì)8個(gè)研究的689例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在108例血管事件中，MRI 發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)出血的發(fā)生率是無血管事件的5.7倍。斑塊內(nèi)出血在斑塊進(jìn)展以及白細(xì)胞浸潤(rùn)等方面發(fā)揮主要作用，可以加速自由脂質(zhì)的沉積，促進(jìn)壞死脂質(zhì)核的形成，增加斑塊不穩(wěn)定性。斑塊內(nèi)鈣化在各序列上表現(xiàn)為弧形或不規(guī)則低信號(hào)，3D-TOF結(jié)合PDWI可檢測(cè)斑塊表面的鈣化及深入管腔內(nèi)的鈣化，斑塊內(nèi)鈣化較穩(wěn)定不易脫落，但是纖維帽表面鈣化脆性增加導(dǎo)致纖維帽破裂[10]。

本研究的特色是使用CEMRI技術(shù)無創(chuàng)性檢測(cè)易損斑塊，但存在以下局限性：①接受檢查的患者數(shù)量較少；②將部分患者排除在外，如：高齡、有嚴(yán)重并發(fā)癥、有金屬植入物或頸動(dòng)脈斑塊狹窄程度<50%的患者；③對(duì)斑塊性質(zhì)的判斷，無病理對(duì)照； ④MRI檢查價(jià)格昂貴，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患者的依從性差。今后要做的工作是：①增加樣本量；②將部分行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者取頸動(dòng)脈斑塊病理標(biāo)本做病理對(duì)照；③進(jìn)一步分析超聲檢查結(jié)果和CEMRI結(jié)果之間的一致性；④在擴(kuò)大樣本量后，分析各高血壓病等危險(xiǎn)因素和頸動(dòng)脈易損斑塊之間的相關(guān)性。endprint

綜上所述，通過本研究證實(shí)，CEMRI技術(shù)能很好地顯示斑塊成分和結(jié)構(gòu)，可以作為一種無創(chuàng)性檢測(cè)易損斑塊的手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Kim BJ， Kim JS. Ischemic stroke subtype classification： an asian viewpoint[J]. J Stroke， 2014， 16（1）： 8-17.

[2] 王麗楠， 聶蓮蓮， 王通， 等. 上海市某社區(qū)腦卒中高危人群的危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2017， 38（8）： 43-45.

[3] Saam T， Hetterich H， Hoffmann V， et al. Meta-analysis and systematic review of the predictive value of carotid plaque hemorrhage on cerebrovascular events by magnetic resonance imaging[J]. J Am Coll Cardiol， 2013， 62（12）： 1081-1091.

[4] Cai JM， Hatsukami TS， Ferguson MS， et al. Classification of human carotid atherosclerotic lesions with in vivo multicontrast magnetic resonance imaging[J]. Circulation， 2002， 106（11）： 1368-1373.

[5] Naghavi M， Libby P， Falk E， et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient： a call for new definitions and risk assessment strategies： Part I [J]. Circulation， 2003， 108（14）： 1664-1672.

[6] Gupta A， Baradaran H， Schweitzer AD， et al. Carotid plaque MRI and stroke risk： a systematic review and metaanalysis[J]. Stroke， 2013， 44（11）： 3071-3077.

[7] Saam T， Hatsukami TS， Takaya N， et al. The vulnerable， or high-risk， atherosclerotic plaque： noninvasive MR imaging for characterization and assessment[J]. Radiology， 2007， 244（1）：64-77.

[8] Calcagno C， Mani V， Ramachandran S， et al. Dynamic contrast enhanced （DCE） magnetic resonance imaging （MRI） of atherosclerotic plaque angiogenesis[J]. Angiogenesis， 2010， 13（2）： 87-99.

[9] Young VE， Patterson AJ， Sadat U， et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the detection of lipid-rich necrotic core in carotid atheroma in vivo[J]. Neuroradiology， 2010， 52（10）： 929-936.

[10] ten Kate GL， Sijbrands EJ， Staub D， et al. Noninvasive imaging of the vulnerable atherosclerotic plaque[J]. Curr Probl Cardiol， 2010， 35（11）： 556-591.endprint