周宇浩 出良釗

氬氦刀冷凍消融術(shù)在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

周宇浩 出良釗

目的總結(jié)氬氦刀冷凍消融術(shù)輔助顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的療效。方法與結(jié)果共11例原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤患者（包括7例膠質(zhì)瘤和4例腦膜瘤），腫瘤分別位于左側(cè)額葉4例、左側(cè)額頂葉2例、左側(cè)顳葉2例、右側(cè)顳頂葉3例，均采用氬氦刀冷凍消融術(shù)輔助顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)。7例膠質(zhì)瘤全切除4例、部分切除3例，4例腦膜瘤均全切除；平均術(shù)中出血量80 ml，平均手術(shù)時間80 min；術(shù)后臨床癥狀改善；復(fù)查頭部CT或MRI未發(fā)生再出血；術(shù)后平均隨訪4年，無一例發(fā)生顱內(nèi)感染等手術(shù)相關(guān)或術(shù)后并發(fā)癥，未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論氬氦刀冷凍消融術(shù)適用于不同部位和不同直徑的顱內(nèi)腫瘤，安全有效、手術(shù)相關(guān)和術(shù)后并發(fā)癥較少、再出血和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的輔助手術(shù)方法。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤； 氬； 氦； 冷凍外科手術(shù)； 神經(jīng)外科手術(shù)

神經(jīng)外科常見的顱內(nèi)腫瘤常因術(shù)中出血量較大、腫瘤質(zhì)地不均勻而增加手術(shù)切除難度和術(shù)中風(fēng)險，術(shù)后常伴各種并發(fā)癥，如再次出血、顱內(nèi)水腫等。氬氦刀冷凍消融術(shù)采用低溫技術(shù)，具有殺傷范圍精確、創(chuàng)傷輕微、療效迅速等特點(diǎn)，可以有效減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、縮短恢復(fù)時間。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2011年11月-2015年8月術(shù)中采用氬氦刀冷凍消融術(shù)輔助切除11例顱內(nèi)腫瘤，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

11例原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤患者，其中膠質(zhì)瘤7例，腦膜瘤4例；男性6例，女性5例；年齡19～59歲，平均39歲；病程1～8個月，平均4個月；臨床主要表現(xiàn)為頭暈頭痛7例（63.64%），頭暈伴抽搐發(fā)作4例（36.36%）。頭部CT和MRI檢查顯示，腫瘤位于左側(cè)額葉4例（36.36%），左側(cè)額頂葉2例（18.18%），左側(cè)顳葉2例（18.18%），右側(cè)顳頂葉3例（28.27%）；腫瘤最大徑2～6 cm，平均4 cm。

二、研究方法

1.手術(shù)治療 采用美國Endocare公司生產(chǎn)的CYRO careTM低溫手術(shù)系統(tǒng)，配備8刀頭插入式超導(dǎo)冷凍槍。患者仰臥位或健側(cè)臥位，于全身麻醉下常規(guī)開顱，精細(xì)分離腫瘤組織與正常腦組織，并以腦棉片分隔保護(hù)正常腦組織，根據(jù)術(shù)前CT和（或）MRI所示腫瘤部位、最大徑、周圍血管走行和血供，選擇適宜尺寸的手術(shù)刀頭，常用手術(shù)刀頭直徑為2、3、5和8 mm共4種類型：為減輕對周圍腦組織的損傷，通常選擇3或5 mm刀頭，將刀頭插入腫瘤內(nèi)短時多次冷凍腫瘤，以免影響腫瘤周圍正常腦組織；腫瘤范圍較大時，選擇小直徑（2或3 mm）刀頭，環(huán)形植入3～4枚刀頭至腫瘤中心，刀頭之間間隔15～20 mm；腫瘤范圍較小時，選擇5 mm刀頭，直接插入腫瘤中心，多次插入，逐層完成腫瘤囊內(nèi)切除，刀頭插入深度控制在10 mm內(nèi)。充分顯露腫瘤，根據(jù)術(shù)前MRI圖像提示插入1枚或多枚刀頭，冷凍范圍控制在腫瘤邊界1 cm內(nèi)。先予以氬氣降溫至?140℃并維持5 min，直視下腫瘤逐漸形成“冰球”狀（圖1）；再予以氦氣，1 min內(nèi)復(fù)溫至37℃，重復(fù)此步驟2～3次，隨即拔除刀頭，腫瘤穿刺孔以明膠海綿止血。然后根據(jù)冷凍消融范圍逐步完成腫瘤囊內(nèi)切除（圖2），尤其是腫瘤體積較大時，無法一次性完成腫瘤囊內(nèi)全切除，通常選擇多個靶點(diǎn)，予多次分塊冷凍消融并腫瘤囊內(nèi)切除，直至腫瘤組織充分縮小后，于手術(shù)顯微鏡下精細(xì)分離腫瘤基底部與正常腦組織，全切除腫瘤。

2.療效和安全性評價 （1）療效評價：記錄患者腫瘤全切除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后癥狀改善，以及影像學(xué)復(fù)查再出血情況。（2）安全性評價：記錄患者手術(shù)相關(guān)和術(shù)后并發(fā)癥情況。

圖1 術(shù)中采用直徑3 mm氬氦刀刀頭冷凍腫瘤，形成“冰球”狀圖2 手術(shù)切除復(fù)溫的腫瘤組織Figure 1 Argon?helium knife of diameter 3 mm was used to frozen the tumor and form an "ice ball". Figure 2 Resectthe rewarming tumor tissue.

結(jié) 果

本組7例膠質(zhì)瘤全切除4例、部分切除3例，4例腦膜瘤均全切除；術(shù)中出血量30～200 ml、平均為80 ml，無一例需術(shù)中或術(shù)后輸血；手術(shù)時間60～120 min，平均為80 min；術(shù)前頭暈、頭痛、抽搐發(fā)作癥狀均明顯改善；術(shù)后復(fù)查CT或MRI，無一例發(fā)生再出血。術(shù)后隨訪2～6年、平均4年，無一例發(fā)生顱內(nèi)感染等手術(shù)相關(guān)或術(shù)后并發(fā)癥；所有患者均恢復(fù)良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

典型病例

例1 男性患者，52歲，因左側(cè)下肢無力4月余，于2015年3月30日入院?；颊?月余前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)下肢無力伴行走不穩(wěn)，活動中跌倒2次，無頭痛、頭暈，無四肢抽搐、口吐白沫，無視物模糊，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促和呼吸困難，無大小便失禁。入院后體格檢查：神志清楚，語言流利，查體合作；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，視力可，1 m外能正確數(shù)指，眼球各向活動充分，無斜視、眼震；可站立和緩慢行走，但站立和行走不穩(wěn)；左下肢肌力5級、肌張力正常，余肢體肌力和肌張力均正常；雙手指鼻試驗(yàn)可，Romberg征陰性，生理反射存在，病理反射征未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。影像學(xué)檢查：頭部MRI增強(qiáng)掃描顯示，右側(cè)大腦鐮旁占位性病變，可疑腦膜瘤（圖3a）。遂于2015年4月2日行氬氦刀冷凍消融技術(shù)輔助腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)中可見近矢狀竇旁硬腦膜出血明顯，予止血紗布和明膠海綿壓迫止血，沿骨窗邊緣剪開硬腦膜，向中線翻開，顯露腫瘤組織頂部，呈暗紅色，邊界清晰，血運(yùn)豐富，選用5 mm氬氦刀刀頭，插入腫瘤中心后予以氬氣降溫至?110℃，維持3 min，部分腫瘤組織形成“冰球”狀，再予以氦氣復(fù)溫至37℃，重復(fù)此步驟3次，形成大小5 cm×4 cm×5 cm、質(zhì)地較硬的腫瘤組織，完成腫瘤囊內(nèi)全切除，術(shù)中出血量約30 ml，手術(shù)時間100 min。術(shù)后復(fù)查CT顯示，腦膜瘤術(shù)后改變，未見明顯再出血和水腫帶（圖3b）。術(shù)后予以脫水降低顱內(nèi)壓、預(yù)防癲發(fā)作、抗感染、補(bǔ)液和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療?；颊咝g(shù)后12 d出院，隨訪至今，復(fù)查CT未見腫瘤復(fù)發(fā)，四肢肌力恢復(fù)良好，可自主站立和行走。

例2 男性患者，36歲，主因頭暈6月余，癥狀加重1周，于2015年5月5日入院。患者6月余前無明顯誘因間斷性晨起或空腹時出現(xiàn)頭暈，持續(xù)時間≤30 s，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物模糊、視力減退，發(fā)病初期偶有頭暈（1次/15 d）；1周前頭痛、頭暈癥狀加重，難以忍受，偶有失語，自覺記憶力減退。入院后體格檢查：神志清楚，語言流利，查體合作；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼球各向活動充分，雙眼視物可，無眼震；四肢肌力5級，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分15分。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均于正常值范圍。影像學(xué)檢查：頭部MRI顯示，左側(cè)顳葉占位性病變，可疑膠質(zhì)瘤（圖4a）。遂于2015年5月12日行氬氦刀冷凍消融術(shù)輔助膠質(zhì)瘤切除術(shù)，術(shù)中弧形剪開硬腦膜后可見近顱中窩底灰白色腫瘤組織，以腦棉片保護(hù)皮質(zhì)靜脈和腦組織后插入3 mm氬氦刀刀頭，予以氬氣降溫至?120℃，維持4 min，部分腫瘤組織形成“冰球”狀，再予以氦氣復(fù)溫至37℃，反復(fù)4次，形成大小約5 cm×3 cm×4 cm、質(zhì)地較硬的腫瘤組織，完成腫瘤囊內(nèi)全切除，術(shù)中出血量約35 ml，手術(shù)時間90 min。術(shù)后復(fù)查MRI顯示，膠質(zhì)瘤術(shù)后改變，未見明顯再出血和水腫帶（圖4b）。術(shù)后予以脫水降低顱內(nèi)壓、預(yù)防癲發(fā)作、抗感染、補(bǔ)液和營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療?；颊咝g(shù)后10 d出院，隨訪至今，復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖3 手術(shù)前后頭部影像學(xué)檢查所見 3a 術(shù)前橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示，右側(cè)大腦鐮旁腦膜瘤（箭頭所示） 3b 術(shù)后橫斷面CT顯示病灶消失，未見明顯術(shù)區(qū)水腫和再出血 圖4 手術(shù)前后頭部MRI檢查所見 4a 術(shù)前橫斷面FLAIR成像顯示，左側(cè)顳葉膠質(zhì)瘤（箭頭所示） 4b 術(shù)后橫斷面增強(qiáng)T1WI顯示病灶消失，未見明顯術(shù)區(qū)水腫和再出血Figure 3 Head imaging findings before and after surgery Preoperative axial enhanced T1WI showed meningioma located in right cerebral parafalx(arrow indicates,Panel 3a).Postoperative axial CT showed the lesion was disappeared. No obviousedema orrebleeding wasfound (Panel3b).Figure 4 Head MRI findings before and after surgery Preoperative axial FLAIR showed lefttemporallobe glioma (arrow indicates,Panel4a).Postoperative axial enhanced T1WI showed the lesion was disappeared,with no obvious edema or rebleeding(Panel 4b).

討 論

氬氦刀冷凍消融術(shù)作為一種新型手術(shù)方式，眾多研究均支持該項(xiàng)技術(shù)可以對不同部位腫瘤進(jìn)行切除，如肺癌、胰腺癌、肝癌、前列腺癌等［1?2］。冷凍技術(shù)最早開始于19世紀(jì)，通過液氮控溫設(shè)備和立體定向技術(shù)治療帕金森病，至20世紀(jì)40年代方有學(xué)者對其機(jī)制進(jìn)行研究［3］，此后該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤的切除，主要包括膠質(zhì)瘤和腦膜瘤等。腫瘤血供豐富時，術(shù)中止血和術(shù)后預(yù)防腦水腫成為腫瘤切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵。一般的雙極電凝止血在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中常因止血困難而延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量，使術(shù)野顯露不清，干擾對腫瘤周圍組織的切除，增加手術(shù)風(fēng)險。冷凍技術(shù)通過降低腫瘤組織溫度而阻斷血供，但是由于降溫速度過快、冷凍范圍過大且易出現(xiàn)并發(fā)癥等，冷凍技術(shù)用于顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)一直是亟待解決的熱點(diǎn)問題。液氮控溫設(shè)備對溫度控制較差，1993年氬氦刀問世，氬氦刀冷凍消融術(shù)恰可以解決上述問題，且操作簡單、安全有效、手術(shù)成功率高、手術(shù)相關(guān)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，不僅可以減少腫瘤殘留風(fēng)險，還可以規(guī)避過度低溫造成的腫瘤毗鄰組織或神經(jīng)損傷。既往研究顯示，氬氦刀冷凍消融術(shù)用于顱內(nèi)腫瘤的切除可以迅速固定刀頭周圍腫瘤組織，形成腫瘤囊內(nèi)切除過程中無血操作，減少術(shù)中止血操作、縮短手術(shù)時間，使腫瘤體積充分縮小，再進(jìn)一步分離腫瘤周圍組織，從而完成對腫瘤組織及其基底部的處理，減少對腦組織牽拉和對腫瘤周圍重要功能區(qū)的干擾，且無明顯手術(shù)相關(guān)和術(shù)后并發(fā)癥［4?6］。Maroon等［7］的研究顯示，術(shù)中實(shí)時影像學(xué)檢查使得對腫瘤及其周圍組織的冷凍變得前所未有的可視化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)低溫檢測變得可行有效。使用新型冷凍儀器進(jìn)行手術(shù)的療效較好，有利于切除腦腫瘤和脊髓腫瘤，減少術(shù)中出血量，尤以切除上矢狀竇和竇匯區(qū)殘留腫瘤療效顯著。我們的前期研究對血供較豐富的26例腦膜瘤患者進(jìn)行載瘤動脈栓塞術(shù)聯(lián)合氬氦刀冷凍消融術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后頭部MRI顯示無腫瘤殘留，且無明顯手術(shù)相關(guān)和術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過長期（10年）隨訪，24例恢復(fù)良好、2例輕殘，無植物狀態(tài)生存或死亡病例［8］。本研究11例顱內(nèi)腫瘤患者，由于腫瘤體積巨大、位置特殊且血供豐富，腫瘤組織與正常腦組織不易分離，分離過程中因牽拉易造成出血或損傷，極大影響手術(shù)療效和患者預(yù)后，亦難以全切除腫瘤。，氬氦刀冷凍消融術(shù)可以冰凍腫瘤組織，形成“冰球”狀，在絕大部分腫瘤無血或少血操作情況下切除冰凍部分，顯露足夠術(shù)野，再分離腫瘤基底部與周圍腦組織，在減少牽拉和無血操作情況下全切除腫瘤。采用該項(xiàng)技術(shù)可以顯著降低手術(shù)難度，經(jīng)反復(fù)2～3次冰凍和復(fù)溫，徹底清除病灶。

目前較為常見的顱內(nèi)腫瘤治療方法包括射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)等。射頻消融術(shù)是通過放射一定頻率的射頻電流而產(chǎn)生較高頻率的電磁波，將射頻能轉(zhuǎn)換為熱能，通過加熱腫瘤組織而使腫瘤細(xì)胞凝固壞死。有文獻(xiàn)報道，最早用于肝癌切除術(shù)的射頻止血切割器Habib4X，目前已用于顱內(nèi)腫瘤的切除，且效果良好，患者預(yù)后較好［9］。冷凍消融術(shù)與射頻消融術(shù)原理相反，氬氦刀冷凍消融術(shù)通過氬氣迅速降低腫瘤組織溫度，使其形成“冰球”狀，再通過氦氣使腫瘤組織迅速復(fù)溫，以達(dá)到摧毀腫瘤的目的。盡管兩種方法均對顱內(nèi)腫瘤的切除有巨大幫助，但二者仍存區(qū)別：射頻消融術(shù)通過升高腫瘤組織溫度而達(dá)到摧毀腫瘤的目的，但是由于難以精確控制升溫范圍，術(shù)后易發(fā)生腦水腫、頭痛等并發(fā)癥；氬氦刀冷凍消融術(shù)通過降低腫瘤組織溫度，使腫瘤局部微循環(huán)改變，機(jī)體免疫系統(tǒng)對經(jīng)冷凍消融的腫瘤組織更加敏感，從而通過自身免疫調(diào)節(jié)殺滅冰凍病灶邊緣的腫瘤組織［2?3］。

綜上所述，氬氦刀冷凍消融術(shù)作為一種安全、有效的新型手術(shù)方式，受到神經(jīng)外科醫(yī)師的重視并廣泛應(yīng)用于臨床。該項(xiàng)技術(shù)不僅術(shù)中止血效果顯著、有效縮短手術(shù)時間和降低手術(shù)風(fēng)險，而且通過上調(diào)機(jī)體抗腫瘤免疫機(jī)制，有效阻止腫瘤再生長、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。氬氦刀具有不同尺寸刀頭，適用于不同部位和不同直徑的顱內(nèi)腫瘤，且刀頭經(jīng)消毒后可重復(fù)使用，顯著降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于經(jīng)濟(jì)狀況較為落后地區(qū)的患者，是一種經(jīng)濟(jì)、有效的手術(shù)方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異，眾多高科技的手術(shù)方法逐漸應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，但氬氦刀冷凍消融術(shù)仍是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的輔助手術(shù)方法。

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2017?04?17）

The Annual Meeting of American Academy of Addiction Psychiatry 2017

Time:December 7-10,2017

Venue:San Diego,California,USA

Website:www.aaap.org/annual-meeting

Abstract deadline:June 1,2017

The Annual Meeting of American Academy of Addiction Psychiatry 2017 will be held on December 7-10,2017 in San Diego,California,USA.The Annual Meeting and Scientific Symposium provide the latest scientific developments in addiction psychiatry for physicians and allied health professionals who treat patients with substance use disorders(SUD)and mental health disorders.The meeting is structured to encourage interaction among clinicians from various disciplines,approaches and settings.

The Meeting aims to recognize emerging issues and trends in addiction psychiatry and be on the forefront of diagnosis and treatment of substance use disorders and co?occurring mental disorders.Participants should be able to:1)identify how to recognize,diagnose,and treat substance use disorders as they change in society.2)Increase their competency in using evidence based psychotherapy,medications and other treatments.3)Improve their knowledge using didactic lectures,skill building workshops,and unique educational formats to support concepts in addiction psychiatry.4)Increase skills to educate peers,colleagues,trainees,patients and the community about addiction psychiatry.

The Meeting can also provide support and education to addiction psychiatrists and clinicians treating patients with substance use disorders.Therefore,participants should be able to:1)utilize and promote evidence?based approaches and current treatment guidelines for biopsychosocial treatment of substance use disorders and co?occurring mental disorders.2)Network with peers and mentors to find support and guidance in the field of addiction psychiatry.3)Develop and expand current educational curriculum in the field of addiction psychiatry.

The Meeting will demonstrate for trainees the various evidence?based approaches,treatments and settings applicable to the field(or practice)of addiction psychiatry.Trainees should be able to:1)identify various career paths in addiction psychiatry available to them. 2)Increase their familiarity with career options and pathways by networking with leaders in addiction psychiatry.3)Enhance their knowledge relevant to early careers in addiction psychiatry.

Application of argon?helium cryoablation in resection of intracranial tumors

ZHOU Yu?hao1,CHU Liang?zhao2
1Grade 2014,Graduate School,Guizhou Medical University,Guiyang 550004,Guizhou,China
2Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang 550004,Guizhou,China
Corresponding author:CHU Liang?zhao(Email:365446506@qq.com)

ObjectiveTo summarize the curative effect of argon?helium cryoablation in resection of intracranial tumors.Methods and ResultsA total of 11 patients with primary intracranial tumors,including 7 cases of glioma and 4 cases of meningioma,were enrolled in this study.The tumor was located in left frontal lobe in 4 cases,left fronto?parietal lobe in 2 cases,left temporal lobe in 2 cases and right temporo?parietal lobe in 3 cases.Argon?helium cryoablation was used to assist intracranial tumor resection.Among 7 cases of glioma,4 cases were totally removed and 3 cases were partially resected.Four cases of meningioma were totally removed.The average intraoperative blood loss was 80 ml,and average operation time was 80 min. Postoperative clinical symptoms were improved,and head CT or MRI showed no rebleeding.Patients were followed up for an average of 4 years,and none of them suffered from operation?related or postoperative complications such as intracranial infection,or tumor recurrence.ConclusionsArgon?helium cryoablation is suitable for intracranial tumors with different diameters and in different locations.It is safe and effective,with few operation?related or postoperative complications,less rebleeding and low risk of recurrence,which is a highly efficient and relatively low?cost assistant surgical method.

Central nervous system neoplasms; Argon; Helium; Cryosurgery; Neurosurgical procedures

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.06.011

550004貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院2014級（周宇浩）；550004貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（出良釗）

出良釗（Email：365446506@qq.com）