文/盧旺盛（醫(yī)學博士）

高血壓慢病防治的精準化

文/盧旺盛（醫(yī)學博士）

高血壓是一種慢性疾病，它是一種嚴重影響國人健康的疾病，其現(xiàn)狀實在令人擔憂。高血壓慢病防治應是全程、全面的。高血壓慢病防治的五個處方為：藥物、運動、營養(yǎng)、心理（含睡眠）和戒煙限酒。每一點均很重要，相互支撐。在當前互聯(lián)網(wǎng)時代，高血壓病人數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡化與大數(shù)據(jù)化將大大有利于慢病防治。這就是高血壓慢病防治的精準化道路！

高血壓病用藥的精準路線

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，也是心血管病最重要的危險因素。高血壓不僅發(fā)病率高，而且可引起心、腦、腎等器官的并發(fā)癥，嚴重危害人體健康。國內外大量研究證明，原發(fā)性高血壓是一種環(huán)境因素與遺傳因素共同決定的復雜疾病。

每個人的基因型都有自身特點，正是人與人之間 0.5%基因差異決定了每個人的獨一無二。對于高血壓這種具有復雜致病因素的慢性進展性疾病，生活方式、飲食習慣、心理狀態(tài)等外部環(huán)境的作用力，更是明確病因、指定個體化干預方案不可缺少的決定性因素。高血壓有不同的基因分型，所以血壓的控制也需要根據(jù)不同個體來采取個性化的治療方案。

在高血壓的亞群中，由于發(fā)病機制不同，對不同類型降壓藥物療效不一，在臨床中可根據(jù)患者自身的藥物代謝特點來選擇降壓藥物，可增加藥物治療的有效性。不同的藥物對不同的個體有不同的代謝模式，基因型檢測可以做出一些判斷。國內外大量研究證明，“原發(fā)性高血壓”是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復雜疾病。臨床實踐表明，不同種族的患者甚至同一種族的不同個體在接受同一種藥物治療時，其治療的效果、產(chǎn)生副作用幾率、對藥物的耐受性等方面存在著明顯的種族和個體差異。不同個體對于藥物治療的反應差異可由多種因素造成，遺傳因素就是非常重要的方面。而事實上，目前臨床醫(yī)生還無法掌握高血壓患者的動態(tài)生理指征變化和用藥反應等數(shù)據(jù)，缺乏對患者個體基因分型的考察，通過高血壓基因檢測可以有效輔助臨床醫(yī)生全面了解患者的具體情況，提高治療有效率。

高血壓病運動處方的精確化

運動療法是完全可以實現(xiàn)高血壓的康復的。長期而有規(guī)律的體育鍛煉，不僅能有效減輕體重，控制血壓，降低高血壓和其他心腦血管疾病風險，而且運動對血壓的控制與藥物控制療效相當，不但能增強體質，減少藥物的副作用，而且針對個體化心肺功能及運動能力制定的有氧運動方案，能有效維持降壓效果。

1.運動療法對慢病康復的效果。運動降低體內交感神經(jīng)的活動及其遞質活性；運動降低體內腎素、血管緊張素等縮血管物質的濃度；運動能增加毛細血管的分布、改變血管的形態(tài)。精準運動療法所給出的個性化運動處方，會讓高血壓等慢病患者形成良好的、科學的健身習慣，增強免疫能力，提高生活質量，改善精神狀態(tài)，減少因“治療疲竭”所造成的沉重心理負擔。

2.個性化運動處方與個體有關。目前比較一致地認為有氧訓練為高血壓病患者主要的運動方式，包括步行、慢跑、騎自行車、打太極拳、游泳和跳繩等。運動強度因人而異，一般以輕、中度為宜，簡單地說就是達到運動出汗與氣喘程度就可，用心率來計算是這樣的：心率（脈搏）： 180－年齡數(shù)＝最佳運動量心率。小運動量120～140次/每分鐘，中運動量141～160次/每分鐘，大運動量161～180次/每分鐘。

每次運動時間以30～60分鐘為宜，達到適宜心率的時間須持續(xù)5分鐘以上；每周鍛煉3次以上。精確的個性化運動處方可以通過在一定運動條件下檢測無氧閾、最大脂肪氧化、最大攝氧量、最大力量等值來評價強度，以此為依據(jù)制定個體化方案。

高血壓管理的另一個關鍵詞：限鹽

高鹽攝入是高血壓發(fā)病重要的危險因素之一，同時也造成心血管病發(fā)病與死亡風險增加，全球心血管病死亡人數(shù)中每年165萬歸因于過多鈉鹽攝入。那么，如何做到精準限鹽？其實，限鹽也存在個體性。這涉及鹽攝入量和鹽敏感性的評估。

1.鹽的攝入與排泄。鹽的攝入主要經(jīng)腸道吸收，通過尿液、汗液和糞便排泄，其中腎臟是鈉鹽轉運最重要的器官。鹽攝入的評估： 24小時尿鈉可評估患者的食鹽量，但繁瑣不利于廣泛人群的應用，清晨點尿鈉量檢測簡單易行，但二者之間有相關性，可通過點尿鈉水平來比較精確地反映鈉攝入情況。對于重口味的患者，首要措施是限鹽。

2.鹽敏感性。人群內個體間對鈉鹽負荷或限鹽呈現(xiàn)不同的血壓反應，呈離散性分布，存在鹽敏感性問題。不同種族和人群鹽敏感性個體的檢出率不同，而且血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是高血壓患者。此外肥胖個體、代謝綜合征和糖尿病患者，以及低腎素型高血壓患者對于限鹽的降壓反應均比較敏感。這就是鹽敏感性。腎臟是鈉鹽轉運最重要的器官，而基因遺傳異常影響腎臟的鈉鹽轉運。一些難治性高血壓多與鹽腎臟轉運機制、基因特性及容量增高有關。腎小管上皮細胞內基因突變導致鹽代謝組分的結構及功能異常，引起高血壓。腎上腺基因突變可導致鹽代謝調控激素（糖皮質、鹽皮質激素）異常，引起高血壓。CYP11B1KCNJ5 基因突變導致家族性醛固酮增多癥。鹽敏感性的背后是基因遺傳機制。

限鹽的降壓效應存在個體差異，因此需要進行精準鹽評估。與鹽相關的高血壓是一個復雜的調節(jié)過程，基因檢測及藥物基因組學為難治性高血壓的檢出提供了可能性。

3.如何限鹽。世界衛(wèi)生組織（WHO）/ 聯(lián)合國糧食及農(nóng)業(yè)組織（FAO）發(fā)表聲明，認為鈉鹽攝入必須控制到＜5克才能獲得血壓的降低。美國心臟協(xié)會（AHA）最新推薦，高血壓患者鈉攝入量應＜2400 mg/d（6.0克鈉鹽），進一步可降至1500 mg/d（3.8克鈉鹽）；如果不能將鈉攝入量降至目標水平，至少也應每天減少1000 毫克鈉攝入量（2.5克鈉鹽）以實現(xiàn)降壓作用。

限鹽管理措施

1. 減少烹飪鈉鹽量。每人每餐放鹽不超過2克（即一個2克的標準鹽勺）；每人每天攝入鹽不超過6克（普通啤酒瓶蓋取膠墊后一瓶蓋相當于6克）。

2. 盡量避免或減少進食含高鈉鹽的榨菜、咸菜、腌菜、腌肉、咸魚等傳統(tǒng)腌漬品以及調味品如黃醬、辣醬等。

3. 盡可能多食用新鮮蔬菜。

4. 充分利用辣味或醋、檸檬汁、蘋果汁、番茄汁等各種酸味汁來增添食物味道。

5. 早餐盡量不吃咸菜或豆腐乳。

6. 非糖尿病的高血壓患者，可用糖醋調味，以減少對咸味的需求。

7. 采用富鉀的低鈉鹽替代普通鈉鹽，減少鈉而增加鉀的攝入量。

8. 需要動員全社會，以及食品、餐飲行業(yè)的廣泛參與，降低鈉鹽添加，標示高鈉鹽產(chǎn)品等。

病人應該調低自己的攝鹽口味，以及自己的鹽敏感性，同時尋求醫(yī)生進行血壓測量、評估鹽攝入，并對自己的生活方式進行調整，然后再進行針對性的藥物治療。