小劑量納美芬對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治病人術(shù)后蘇醒的影響

劉曉榮占大興吳云

納美芬; 麻醉蘇醒; 老年人; 結(jié)直腸癌根治術(shù)

結(jié)直腸癌是老年病人常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,外科手術(shù)仍是最有效的治療方法。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、病人恢復(fù)快,腸道梗阻發(fā)生率低等優(yōu)點,但由于手術(shù)操作及管理相對復(fù)雜、氣腹及麻醉藥物殘留等對人體的影響,老年病人存在不同程度的蘇醒延遲及術(shù)后躁動等不良影響,本研究旨在觀察新型阿片類拮抗藥納美芬在老年病人腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后蘇醒期的應(yīng)用效果,為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),病人簽署麻醉知情同意書。擇期全麻下擬行腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人60例,男39例,女21例,年齡65～78歲,平均(69.8±4.9)歲,身高149～178 cm,體質(zhì)量44～78 kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級,所有病人無急慢性疼痛病史,術(shù)前視覺模擬評分(VAS)均為0,隨機分為2組,每組30例,A組為對照組,B組為納美芬組。排除標(biāo)準(zhǔn):長期飲酒,長期服用抗憂郁、抗焦慮等精神類藥物、對阿片類藥物成癮者及有精神疾病病人,嚴(yán)重心血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者,嚴(yán)重肝腎功能異常者。2組病人年齡、體質(zhì)量、性別、身高、手術(shù)時間等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性,見表1。

表1 2組病人一般情況

1.2 麻醉及用藥方法 入室前2組病人均不給予術(shù)前用藥。病人入室后開放靜脈,并在局麻下行橈動脈穿刺并置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(ABP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),連接A-2000BIS監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。以咪達(dá)唑倫0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg行麻醉誘導(dǎo),氣管插管后行機械通氣。術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg,手術(shù)期間監(jiān)測并調(diào)節(jié)病人的動脈血氣及血糖至正常值。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min),順式阿曲庫胺 0.06～0.12 mg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中調(diào)節(jié)麻醉藥物及血管活性藥物維持ABP、心率(HR)波動不超過基礎(chǔ)值的20%,BIS值維持在45～60。手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注順式阿曲庫銨,手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈給予0.1 μg/kg舒芬太尼行術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束時停用所有麻醉藥,B組病人經(jīng)靜脈給予納美芬(批號:150101,成都天臺山制藥有限公司)0.15 μg/kg,A組經(jīng)靜脈給予等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)結(jié)束至病人呼吸恢復(fù)時間(呼吸恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率≥10次/min,潮氣量≥6 ml/min),拔出氣管導(dǎo)管時間(拔管指征為:呼之睜眼,有咳嗽和吞咽反射,自主呼吸通氣量足夠,不吸氧SPO2>90%)。病人拔出氣管導(dǎo)管后仍常規(guī)面罩吸氧,氧流量為2 L/min。記錄2組病人手術(shù)結(jié)束時(T1)、給予拮抗藥后2 min(T2)、拔管時(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)及拔管后20 min(T6)時的平均動脈壓(MAP)、HR、SPO2的變化。檢測并比較2組病人手術(shù)T1及T6動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血糖的變化。觀察并記錄T3、T4、T5、T6時的Ramsay評分。Ramsay評分1分為病人焦慮,躁動;2分為病人配合,有定向力,安靜;3分為病人對指令有反應(yīng);4分為嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分為嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6 分為嗜睡,無任何反應(yīng)。并記錄VAS評分(0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛)。觀察2組病人術(shù)后有無躁動,惡心、嘔吐及呼吸抑制等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后呼吸情況及并發(fā)癥比較 B組病人呼吸恢復(fù)時間及拔出氣管導(dǎo)管時間顯著低于A組(P<0.05)。B組術(shù)后惡心、嘔吐及呼吸抑制發(fā)生例數(shù)顯著少于A組(P<0.05), 2組病人術(shù)后均無躁動發(fā)生,見表2。

表2 2組術(shù)后呼吸情況及并發(fā)癥比較(n=30)

注:與A組比較,*P<0.05

2.2 2組病人術(shù)后動脈血氣及血糖的變化 B組病人拔管后20 min PaO2顯著高于A組(P<0.05),而PaCO2顯著低于A組(P<0.05),2組病人術(shù)后血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

表3 2組病人術(shù)后動脈血氣及血糖的變化(,n=30)

注:與A組比較,*P<0.05

2.3 2組各時點MAP、HR、SPO2的變化 2組病人T1、T2、T3、T4、T5及T6時的MAP、HR、SPO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

2.4 2組各時點Ramsay評分及VAS變化 2組病人T3、T4、T5、T6時的Ramsay評分及VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。

表4 2組各時點MAP、HR、SPO2的變化

表5 2組各時點Ramsay評分及VAS評分變化分,n=30)

3 討論

老年病人重要器官功能明顯下降,對麻醉藥物敏感性增高和代謝降低,在二氧化碳?xì)飧购吐樽硭幬餁埩舻鹊木C合作用下,常出現(xiàn)術(shù)畢呼吸恢復(fù)不滿意或蘇醒延遲,縮短術(shù)后復(fù)蘇時間及提高麻醉質(zhì)量對老年病人圍術(shù)期麻醉安全非常重要。傳統(tǒng)阿片類拮抗藥納洛酮具有良好的催醒效果,但有效的催醒劑量常由于阿片類藥物作用突然消失,引起病人劇烈疼痛從而出現(xiàn)躁動、心率加快和血壓增高,甚至出現(xiàn)心肌缺血和心律不齊,增加病人心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

納美芬是納曲酮的水溶性衍生物,是一種具有高度特異性和選擇性的新型阿片藥物拮抗劑,目前臨床可用于抗休克、嗎啡類藥物急性中毒及麻醉催醒等[2]。納美芬具有起效快,作用時間長,生物利用度高,不良反應(yīng)少等優(yōu)點[3]。研究表明,納美芬能顯著拮抗阿片類藥物引起的術(shù)后呼吸抑制的作用[4],全麻后應(yīng)用納美芬催醒,能明顯促進(jìn)病人術(shù)后呼吸恢復(fù),縮短術(shù)后蘇醒時間,且蘇醒質(zhì)量良好[5-6]。文獻(xiàn)報道,麻醉停藥前過早給予納美芬可能引起病人躁動,而麻醉停藥后過晚給予納美芬則可使病人呼吸恢復(fù)延遲[7],因此本研究選擇在手術(shù)結(jié)束后即麻醉停藥時給予。本研究顯示,納美芬組的呼吸恢復(fù)時間和拔出氣管導(dǎo)管時間均少于對照組,術(shù)后PaO2以及PaCO2均優(yōu)于對照組,說明納美芬能有效地促進(jìn)病人呼吸恢復(fù),改善病人的通氣功能,麻醉催醒效果確切。Class等[8]研究指出,納美芬靜脈劑量在0.1～1 μg/kg時能有效地逆轉(zhuǎn)阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應(yīng),且其作用可持續(xù)8 h以上而不影響其鎮(zhèn)痛效果。瞿明等[9]研究認(rèn)為,納美芬0.25 μg/kg組與0.5 μg/kg組在術(shù)后呼吸恢復(fù)率、睜眼時間、拔管時間及定向恢復(fù)時間均無顯著差異,表明納美芬劑量加大并未增強其催醒效果。本研究根據(jù)老年人的藥代動力學(xué)特點,選擇0.15 μg/kg的小劑量納美芬，結(jié)果表明2組術(shù)畢各時點血流動力學(xué)變化、Ramsay評分、VAS評分及術(shù)后血糖均無顯著差異,顯示小納美芬在有效逆轉(zhuǎn)阿片性鎮(zhèn)痛藥呼吸抑制等不良反應(yīng)的同時,不會出現(xiàn)傳統(tǒng)催醒藥物如納洛酮、催醒寧和氨茶堿在催醒時引起的心動過速、高血壓、躁動等應(yīng)激反應(yīng),說明治療劑量的納美芬用于全麻催醒是安全有效的,且不良反應(yīng)少,血流動力學(xué)平穩(wěn)。納美芬作為新一代阿片受體拮抗劑,對μ受體具有很強的親和力,而小劑量納美芬主要競爭性阻斷μ2受體介導(dǎo)的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng),而不阻斷μ1受體介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用[10]。本研究也顯示,納美芬組術(shù)后呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率低于對照組。

總之,小劑量納美芬用于老年病人腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),能獲得滿意的催醒效果,促進(jìn)呼吸恢復(fù),縮短術(shù)后拔管時間,提高病人蘇醒質(zhì)量,不良反應(yīng)少,安全性高,值得臨床推廣。

[1] 張安生,張治明,劉孟江,等. 曲馬多減輕術(shù)后納洛酮催醒期的不良反應(yīng)[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(4):275-276.

[2] Kyhl LE, Li S, Faerch KU, et al. Population pharmacokinetics of Nalmefene in healthy subjects and its relation to μ-opioid receptor occupancy[J]. Br J Clin Pharmacol, 2016, 81(2):290-300.

[3] Ingman K,Hagelberg N, Aalto S, et al. Prolonged central mu-opioid receptor occupancy after single and repeated nalmefene dosing[J]. Neuropsychopharmacology,2005,30(12):2245-2253.

[4] 陳瑛琪,岳云,卿恩明,等. 納美芬拮抗阿片類藥物術(shù)后呼吸抑制的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(3):307-309.

[5] 彭春麗, 曾文斌, 岳慧玉, 等. 納美芬對老年婦科腫瘤患者術(shù)后呼吸抑制的拮抗作用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2015,44(9):1214-1215.

[6] 王瑾, 溫泉, 吳瓊, 等. 納美芬聯(lián)合舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術(shù)蘇醒期的臨床觀察[J]. 東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,35(5):751-754.

[7] 何鞠穎, 曹榮, 章寧, 等. 納美芬不同給藥時機對全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)后蘇醒期躁動的影響[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2014, 26(10):1328-1331.

[8] Glass PS, Jharen RM, Smith LR. Comparison of potency and duration of action of nalmefene and naloxone[J]. Anesth Analg,1994, 78 (3):534-541.

[9] 瞿明, 王濤濤, 何平,等. 鹽酸納美芬對行聲帶息肉摘除患者麻醉復(fù)蘇的影響[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,41(6):743-747.

[10] Lin YS,Tsai RY,Shen CH,et al.Ultra-low dose naloxone restores the antinociceptive effect of morphine in PTX-treated rats: association of IL-10 upregulation in the spinal cord[J]. Life Sci,2012,91(5/6):213-220.

Effectsofasmalldoseofnalmefeneonrecoveryinelderlypatientsundergoingradicallaparoscopicresectionofcolorectalcancer

LIUXiao-rong,ZHANDa-xing,WUYun.
DepartmentofAnesthesiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

ObjectiveTo evaluate the effects of a small dosage of nalmefene on recovery in elderly patients with colorectal cancer undergoing radical laparoscopic resection.MethodsSixty ASA Ⅱ-Ⅲ elderly patients aged 65-78 years old scheduled for elective radical laparoscopic resection of colorectal cancer were randomly divided into two groups, with 30 cases in each group. The patients were given intravenous injection of saline or 0.15 μg/kg of nalmefene respectively in control group or nalmefene group after operation. Respiration recovery time and extubation time were recorded. The levels of arterial blood pH, arterial partial pressure of oxygen(PaO2), arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2)and blood glucose were compared between the two groups at the end of surgery and 20 min after extubation.ResultsRespiration recovery time and extubation time in nalmefene group were significantly lower than those in control group(P<0.05). PaO2and PaCO2of nalmefene group after extubation were 89.3±2.4 mmHg and 40.3±1.8 mmHg respectively, compared with 83.0±2.3 mmHg and 44.7±1.9 mmHg in control group(P<0.05).The incidence rate of postoperative respiratory depression, nausea and vomiting were statistically different between the two groups(P<0.05). There was no significant difference in the hemodynamic changes, Ramsay scores,VAS scores, the incidence of postoperative agitation and blood glucose between the two groups after operation.ConclusionsA small dosage of nalmefene can shorten the time of extubation, promote respiration recovery,reduce the recovery time of anesthesia and has hemodynamic stability, with less adverse reaction in elderly patients undergoing radical laparoscopic resection of colorectal cancer.

nalmefene; anesthesia recovery; elderly; radical resection of colorectal cancer

430071 湖北省武漢市，武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科

吳云，Email：2233051659@qq.com

目的觀察小劑量納美芬在行全麻腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年病人術(shù)后蘇醒期的應(yīng)用效果。方法將全麻下擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年病人60例隨機分為對照組及納美芬組,術(shù)畢2組病人分別經(jīng)靜脈給予生理鹽水及納美芬0.15 μg/kg。觀察并記錄2組病人術(shù)畢呼吸恢復(fù)時間、拔出氣管導(dǎo)管時間、術(shù)后血流動力學(xué)變化、拔管后Ramsay評分、視覺模擬(VAS)評分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。比較2組病人手術(shù)結(jié)束時及拔管后20 min動脈血pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血糖的變化。結(jié)果納美芬組呼吸恢復(fù)時間及拔管時間顯著低于對照組(P<0.05);納美芬組拔管后20 min PaO2及PaCO2分別為(89.3±2.4) mmHg、(40.3±1.8) mmHg,對照組病人拔管后20 min PaO2及PaCO2分別為(83.0±2.3) mmHg、(44.7±1.9 mm) Hg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);納美芬組術(shù)后呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生例數(shù)顯著少于對照(P<0.05)。術(shù)畢2組血糖及各時點血流動力學(xué)變化、Ramsay評分、VAS評分及術(shù)后躁動的發(fā)生差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論小劑量納美芬用于老年病人腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后,能縮短病人術(shù)后拔管時間,促進(jìn)病人呼吸的恢復(fù),減少麻醉復(fù)蘇時間,且血流動力學(xué)平穩(wěn),不良反應(yīng)少,安全性高。

R 614

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.011

2016-12-25)