超聲引導股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折病人手術中的應用

王遠彬劉盼盼雷湘寧黃愛群徐鵬

股神經(jīng); 股外側皮神經(jīng); 股骨頸骨折; 喉罩; 自主呼吸

股骨頸骨折是老年人群下肢骨折常見疾病。目前股骨頸骨折手術多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,全身麻醉的插管反應、術中管理及術后拔管,對于老年病人的循環(huán)穩(wěn)定影響較大,且病人多伴有退行性的脊柱病變和鈣化增生,椎管穿刺也相對困難,且椎間隙變窄,易使阻滯平面增高,引起血流動力學紊亂,增加圍手術期風險。較之傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉,外周神經(jīng)阻滯具有術中病人生命體征平穩(wěn)、對胃腸道功能無影響、 無脊髓麻醉后頭痛及術后惡心嘔吐,不需術后禁食等優(yōu)點[1],對呼吸循環(huán)干擾小，鎮(zhèn)痛效果好[2],隨著超聲技術的應用,區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉也日漸廣泛。本研究評估了超聲引導股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻在老年股骨頸骨折病人手術的應用價值,為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇60例擬行單側股骨頸骨折手術病人,年齡(70±4)歲;男27例，女33例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級,排除有嚴重心腦血管疾病和麻醉手術禁忌證的病人。隨機分為2組:A組采用股神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻,C組采用單純喉罩全麻,每組30例。2組病人的年齡、手術時間、體質量、ASA分級和出血量比較,差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入室后建立淺靜脈通路,按常規(guī)監(jiān)測血壓(boold pressure,BP)、脈搏(pulse,P)、呼吸頻率(respiration rate,RR)及血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2),均鼻導管吸氧2 L/min。2組均采用常規(guī)喉罩全麻。以咪達唑侖0.01～0.03 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg誘導,術中保留自主呼吸,以1.5%～3%七氟醚吸入維持,術中若發(fā)現(xiàn)病人心率快 、血壓上升、呼吸快(RR>20次/min)等鎮(zhèn)痛不足的情況,即給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次追加鎮(zhèn)痛。A組病人在術前30 min于超聲定位下行股神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)阻滯,注射0.5%的羅哌卡因30 ml(股神經(jīng)20 ml+股外側皮神經(jīng)10 ml),超聲定位使股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)可視化,并采用超聲短軸平面內(nèi)進針, C組病人術前不行神經(jīng)阻滯。病人術畢進入麻醉后監(jiān)測室(PACU)，待意識、通氣、肌力和反射恢復后拔除喉罩, 如疼痛視覺模擬評分(VAS)≥3分,給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次。2組病人術后均予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方:舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊10 mg+0.9%生理鹽水共100 ml,病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA),2 ml/h,1.0 ml/次,閉鎖時間為15 min,若VAS評分≥4分,給予靜脈推注氟比洛芬酯50 mg。VAS評分是將疼痛的程度用 0至10共11個數(shù)字表示,0表示無痛,10代表最痛,病人根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。0分,無疼痛;3分以下,有輕微的疼痛,病人能忍受;4～6分:病人疼痛并影響睡眠,尚能忍受,應給予臨床處置;7～10分:病人有漸強烈的疼痛,疼痛劇烈或難忍。

1.3 股神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)阻滯的方法 股神經(jīng)阻滯:病人仰臥位,皮膚消毒,在腹股溝韌帶中點下方放置高頻線陣探頭,獲取股神經(jīng)的短軸平面,可顯示髂筋膜深面由內(nèi)向外排列的股靜脈(圓形無回聲,可被探頭壓扁)、股動脈(圓形無回聲,有搏動,不被探頭壓扁) 和股神經(jīng)(外部高回聲內(nèi)部低回聲,圓形或類圓形) 橫斷面超聲圖像,一旦確認股神經(jīng)后,采用短軸平面內(nèi)進針技術,回抽無血后,給予0.5%羅哌卡因20 ml,在神經(jīng)的上、下多點注射,可見神經(jīng)被局麻藥液包繞;股外側皮神經(jīng)阻滯:皮膚消毒,在平髂前上棘處放置高頻線陣探頭,可獲取股外側皮神經(jīng)的短軸平面,一旦確認股外側皮神經(jīng),采用短軸平面內(nèi)進針技術,回抽無血后,給予0.5%羅哌卡因10 ml,可見神經(jīng)被局麻藥液包繞[3]。

1.4 觀察指標 記錄麻醉前 (T1)、手術切皮時(T2)、骨膜剝離時(T3)、術畢(T4)、取出喉罩時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);記錄病人術后4、8、12 h的靜息及運動狀態(tài)下VAS評分;記錄2組術中及在PACU的舒芬太尼用量、術后24 h內(nèi)PCA中的舒芬太尼總用量;記錄蘇醒時間、拔管時間、離室時間及蘇醒期躁動情況、胃腸蠕動恢復時間。

2 結果

2.1 2組病人在5個時點的HR及MAP比較 T1時點A組和C組的HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義;T2、T3、T4及T5時點A組和C組的HR、MAP值比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1、2。

2.3 2組病人術后VAS評分比較 A組與C組術后4 h、8 h、12 h靜息和運動狀態(tài)下的VAS評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表3。

表1 2組病人HR的比較次/min,n=30)

注:與A組比較,**P<0.01

表2 2組病人 MAP的比較

注:與A組比較,**P<0.01

表3 3個時點的靜息和運動狀態(tài)VAS評分比較分,n=30)

注:與A組比較,**P<0.01

2.4 術后蘇醒的情況比較 2組病人拔除喉罩的時間、清醒時間、蘇醒期躁動及胃腸蠕動恢復時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

2.5 2組病人術中、PACU及術后24 h舒芬太尼的用量比較 2組術中、PACU和術后24 h內(nèi)舒芬太尼用量比較,差異均有統(tǒng)計學意義,見表5。

表4 2組病人術后蘇醒的情況比較

注:與A組比較,**P<0.01

表5 術中、PACU及術后24 h舒芬太尼的用量比較(,μg,n=30)

注:與A組比較,**P<0.01

2.6 不良反應的比較 2組病人均無任何神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應、術后肺部感染等麻醉和手術并發(fā)癥的發(fā)生,所有病人均治愈出院。

3 討論

目前股骨頸骨折手術多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉, 但高齡病人多伴有心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病，全身麻醉引起的插管反應、術中管理、術畢拔管,對老年病人的循環(huán)穩(wěn)定影響大。而椎管內(nèi)麻醉同樣存在一些問題,老年病人多伴有退行性的脊柱病變，如強直、側彎等情況,穿刺也相對困難,且椎間隙變窄,局麻藥易向頭側擴散,使阻滯平面增高,引起血流動力學紊亂, 甚至引起嚴重的心血管事件。國內(nèi)報道,6000例擇期手術病人中心肌缺血發(fā)生率為 7.43%[4]。而老年病人,術前常使用阿司匹林、肝素鈉等抗凝藥，也使椎管內(nèi)麻醉及后路腰叢區(qū)域阻滯的應用受到影響。因此,對于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的病人,如老年、有心血管疾病或低血容量的病人，選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜[5]。

本研究結果提示，超聲引導股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷保留自主呼吸全麻應用于股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定手術的麻醉效果滿意,且術中循環(huán)較穩(wěn)定,對機體影響小,術后鎮(zhèn)痛時間長。與椎管內(nèi)麻醉比,股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯不需要擺特殊體位,無需擔心病人的凝血功能問題及圍術期的抗凝治療,操作更簡單、安全;同時有目的的患肢麻醉,病人術后舒適度高,且股神經(jīng)阻滯可使一側的血管擴張, 從而改善該側的血液循環(huán),減少血栓發(fā)生[6];與常規(guī)全身麻醉比,股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷保留自主呼吸全麻麻醉藥使用明顯減少,圍麻醉期循環(huán)穩(wěn)定,且保留病人自主呼吸，對肺功能影響小,病人蘇醒快,蘇醒質量高,術后鎮(zhèn)痛效果好。

本研究采用超聲顯像定位技術，不僅可以準確定位,還可實時觀察目標神經(jīng)的局部結構、穿刺針的行進路線和方向,以及局麻藥的擴散, 避免損傷神經(jīng)組織, 更無需病人表達異感,病人感覺舒適。因其無創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點,為其在神經(jīng)阻滯中的應用創(chuàng)造了條件,顯著提高了成功率,減少了并發(fā)癥,給臨床麻醉與疼痛治療帶來便利。超聲引導下神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于非超聲引導下的神經(jīng)阻滯,也高于神經(jīng)刺激儀引導的神經(jīng)阻滯[7],本研究未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血腫等不良反應,說明超聲引導行股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)阻滯是安全的。

超聲引導股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷淺全麻用于老年股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定手術的麻醉方法,從神經(jīng)分布支配而言,股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定手術范圍主要涉及股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng),但到剝離骨膜時超出了股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)支配范圍,且該手術屬于強制體位,手術體位擺放也給病人造成痛苦,因此復合喉罩七氟烷淺全麻,避免了此類手術中神經(jīng)阻滯的不足[8]。喉罩對喉頭及氣管的機械性刺激小,操作簡單,麻醉誘導和恢復期對血流動力學影響輕微[9],同時本研究保留了自主呼吸,不影響老年病人的肺功能,加快了病人的蘇醒時間。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥,對中樞神經(jīng)和心血管毒性小, 用于下肢外周神經(jīng)阻滯時作用時間可持續(xù)11～13 h。Magistris等[10]報道應用0.75%羅哌卡因30 ml行坐骨神經(jīng)—股神經(jīng)聯(lián)合阻滯其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間可維持13.7 h,和本研究結果一樣。

綜上所述,超聲引導股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻可應用于股骨頸骨折內(nèi)固定手術,血流動力學穩(wěn)定,對機體影響小,蘇醒快,并發(fā)癥少,禁忌證少,術后鎮(zhèn)痛效果好,且麻醉操作簡單、安全,病人舒適度高,尤其適用于某些凝血功能障礙，麻醉操作、管理存在困難的病人,可作為高危老年病人行股骨粗隆骨折內(nèi)固定手術比較理想的麻醉方法。

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Applicationofultrasonicallyguidedlateralcutaneousnerveandfemoralnerveblockinelderlypatientswithfemoralneckfracture

WANGYuan-bin,LIUPan-pan,LEIXiang-ning,HUANGAi-qun,XUPeng.
DepartmentofAnesthesiology,TangxiaHospital,Dongguan523710,China

ObjectiveTo observe the clinical application of femoral nerve and lateral cutaneous nerve block guided by ultrasound combined with shallow sevoflurane anesthesia by laryngeal mask in elderly patients with femoral neck fracture, and to evaluate the feasibility and safety of anesthesia method.MethodsSixty cases of elective surgical procedures, with the American Society of Anesthesiologists (ASA) grade Ⅰor Ⅱ, were randomly divided into observation group (group A) and control group (group C). Laryngeal mask general anesthesia in both groups was adopted. Patients in group A

lateral cutaneous nerve and femoral nerve block guided by ultrasound before operation additionally. Both groups received intravenous patient controlled analgesia (PCIA) and anesthesia monitoring therapy after operation(PACU). The dosage of sufentanil in the two groups during operation, PACU and postoperative PCIA within 24 h were compared. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) were recorded before anesthesia (T1), in surgery (T2), at the time of peeled off periosteum (T3), after surgery (T4) and at the time of removing the laryngeal mask (T5). The score of pain visual analogue scale (VAS) 4, 8 and 12 h after surgery was recorded. And the waking time, the time of the pulling, and the recovery time of the gastrointestinal peristalsis were compared between the two groups.ResultsThe differences in MAP and HR at T2, T3, T4, T5 were statistically significant between the two groups. VAS scores 4, 8 and 12 h after surgery were statistically different. The waking time, the time of pulling, and the recovery time of the gastrointestinal peristalsis were statistically different, and the dosage of diphenyanil in PACU and the 24 h after the surgery was statistically different between two groups.ConclusionsLateral cutaneous nerve combined with femoral nerve block guided by ultrasound is suitable for the elderly patients with femoral neck fracture, which can reduce the dosage of perioperative and postoperative opioid, and enhance the postoperative analgesia effect with high comfort and fewer complications.

femoral nerve; lateral femoral cutaneous nerve; femoral neck fracture; laryngeal mask; spontaneous respiration

523710 廣東省東莞市，東莞市塘廈醫(yī)院麻醉科

目的觀察超聲引導股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻在老年股骨頸骨折病人手術中的臨床應用,評估這一麻醉方法的可行性及安全性。方法60例擇期手術的股骨頸骨折病人,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級, 隨機均分為觀察組(A組)和對照組(C組),2組均采用喉罩全身麻醉,A組于術前行超聲引導股神經(jīng)+股外側皮神經(jīng)阻滯,C組不阻滯。2組均行經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(PCIA),術畢進入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU),比較2組術中及在PACU的舒芬太尼用量及術后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量;記錄麻醉前 (T1)、手術切皮時(T2)、骨膜剝離時(T3)、術畢(T4)、 取出喉罩時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR);記錄病人術后4、8、12 h的疼痛視覺模擬(VAS)評分;記錄蘇醒時間、拔管時間及蘇醒期躁動情況、胃腸蠕動恢復時間并比較。結果2組T2、T3、T4、T5各時點 MAP、HR比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);術后4、8、12 h的靜息和運動狀態(tài)VAS評分比較,差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.01),A組術后鎮(zhèn)痛效果好;2組病人拔除喉罩的時間、清醒時間、蘇醒期躁動及胃腸蠕動恢復時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);2組術中、PACU及術后24 h舒芬太尼的用量比較,差異均有統(tǒng)計學意義,A組舒芬太尼用量明顯低于C組(P<0.01)。結論超聲引導股神經(jīng)聯(lián)合股外側皮神經(jīng)阻滯復合喉罩七氟烷淺全麻用于行股骨頸骨折手術的老年病人,能減少圍術期及術后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量,對病人循環(huán)、呼吸影響小,同時增強了術后鎮(zhèn)痛效果,舒適度高,且操作簡單安全,并發(fā)癥少,可以在臨床推廣應用。

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.017

2016-12-07)