王恒翠++++++玉波臘++++++董棋榮++++++楊翔宇++++++秦穎

[摘要]目的 觀察胃鉍鎂四聯(lián)對(duì)慢性胃炎、消化性潰瘍的幽門螺桿菌（Hp）根除效果。方法 選擇2012年1月～2015年12月西雙版納州人民醫(yī)院收治的150例Hp感染患者，并將其分為三組，每組50例。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組給予雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素口服14 d。胃鉍鎂四聯(lián)組在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組基礎(chǔ)上，給予胃鉍鎂顆?？诜?4 d。枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組基礎(chǔ)上，給予枸櫞酸鉍鉀口服14 d。觀察患者的Hp根除及癥狀緩解、藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果 胃鉍鎂四聯(lián)組的Hp根除率、腹痛及腹脹、酸性噯氣癥狀緩解率均高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；胃鉍鎂四聯(lián)組的Hp根除率高于枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組比較，腹痛及腹脹癥狀緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 胃鉍鎂四聯(lián)療法對(duì)Hp的根除效果顯著優(yōu)于枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)及標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)，可更有效地緩解臨床癥狀，未增加不良反應(yīng)，在Hp根除上具有一定的優(yōu)勢(shì)及較好的安全性。

[關(guān)鍵詞]Hp根除；胃鉍鎂顆粒；四聯(lián)療法

[中圖分類號(hào)] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（b）-0112-03

[Abstract]Objective To observe the effect of Hp eradication of Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple therapy on chronic gastritis and peptic ulcer.Methods 150 patients with Hp infection treated in People′s Hospital of Xishuangbanna Prefecture from January 2012 to December 2015 were selected and they were divided into 3 groups，and there were 50 cases in each group.The standard triple group was given Rabeprazole，Amoxicillin，Clarithromycin for 14 days.Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple group was added Compound Bismuth and Magnesium Granules，while Bismuth Potassium Citrate quadruple group was added Bismuth Potassium Citrate for oral administration for 14 days on the basis of the standard triple treatment respectively.Hp eradication，remission of symptoms and adverse reaction of the three groups were observed.Results Hp eradication rate and symptoms remission rate of abdominal pain and abdominal distension and acid belching of Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple group were higher than those of standard triple group，and there were notable statistical differences （P<0.01）.Hp eradication rate of Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple group was also higer than that of Bismuth Potassium Citrate quadruple group，and there was a statistical difference （P<0.05）.There was a statistical difference of symptoms remission rate of abdominal pain and distension of Bismuth Potassium Citrate quadruple group and standard triple group （P<0.05）.The adverse reaction among three groups had no statistical significance （P>0.05）.Conclusion Compound Bismuth and Magnesium Granules quadruple therapy in the clinical treatment on Hp-eradication and symptoms remission has a better effect than the other groups.What′s more，it does not add adverse reaction，and it has a certain advantage and a better safety in the treatment of Hp eradication.

[Key words]Hp eradication；Compound Bismuth and Magnesium Granules；Quadruple therapyendprint

幽門螺桿菌（Hp）經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，部分可被胃酸殺滅，部分則附著于胃竇部黏液層，通過依靠其鞭毛穿過黏液層，定居于黏液層與胃竇黏膜上皮細(xì)胞表面。Hp產(chǎn)生的尿素酶可分解尿素，產(chǎn)生的氨可中和反滲入黏液內(nèi)的胃酸，形成有利于Hp定居和繁殖的局部微環(huán)境，使感染慢性化[1]。目前已清楚，幾乎所有的Hp感染者在組織學(xué)上均存在慢性活動(dòng)性胃炎[2-4]，在此基礎(chǔ)上，部分患者可發(fā)生消化性潰瘍、胃癌、胃MATL淋巴瘤等嚴(yán)重疾病，部分患者可有消化不良癥狀[5-6]。隨著Hp耐藥率上升，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率已顯著下降，目前我國推薦的鉍劑四聯(lián)方案作為Hp根除一線方案，可在很大程度上克服克拉霉素等的耐藥。本研究觀察標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、單體鉍劑四聯(lián)（枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)）、復(fù)方鉍劑四聯(lián)（胃鉍鎂四聯(lián)）對(duì)Hp根除的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年12月西雙版納州人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的經(jīng)14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp陽性患者150例，年齡18～70歲，男性80例，女性70例。將其分為三組，每組50例。胃鉍鎂四聯(lián)組：男性32例，女性18例；平均年齡（46.3±10.1）歲；慢性胃炎28例，胃潰瘍14例，十二指腸潰瘍8例。枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組：男性31例，女性19例；平均年齡（46.6±10.2）歲；慢性胃炎27例，胃潰瘍13例，十二指腸潰瘍10例。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組：男性27例，女性23例；平均年齡（46.8±8.7）歲；慢性胃炎31例，胃潰瘍11例，十二指腸潰瘍8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)服用鉍劑、抗生素，2周內(nèi)服用PPI藥物者；對(duì)治療藥物過敏者；合并消化道腫瘤者；有嚴(yán)重心肝腎等合并疾病者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組給予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061220）20 mg，bid，阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H44021351）1.0 g，bid，克拉霉素緩釋片（萊陽市江波制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20052746）0.5 g，bid，共14 d。胃鉍鎂四聯(lián)組在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組基礎(chǔ)上，增加口服胃鉍鎂顆粒[弘美制藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20045610]1袋，tid，服用14 d。枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組基礎(chǔ)上，增加枸櫞酸鉍鉀片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10900084）220 mg，bid，服用14 d。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①Hp根除：治療結(jié)束后4周，采用14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果陰性為Hp根除。②腹痛、腹脹、酸性噯氣緩解評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。0分：無癥狀；l分：偶有癥狀或癥狀較輕；2分：經(jīng)常發(fā)生，部分影響日常工作及生活；3分：癥狀嚴(yán)重，影響日常工作及生活。癥狀完全緩解或評(píng)分減少≥2分為有效，其余為無效。③不良反應(yīng)：治療過程中觀察所有患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，為區(qū)別患者疾病所致癥狀，所觀察的不良反應(yīng)出現(xiàn)或消退均與藥物使用或停止具有相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組療效的比較

胃鉍鎂四聯(lián)組的Hp根除率，腹痛及腹脹、酸性噯氣癥狀緩解率均高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；胃鉍鎂四聯(lián)組的Hp根除率高于枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組比較，腹痛、腹脹癥狀緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

三組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

Hp的致病機(jī)制非常復(fù)雜[7]，目前認(rèn)為包括Hp的定植、毒素的胃黏膜損害、宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃黏膜損傷、胃酸分泌異常及Hp與胃內(nèi)微生態(tài)的相互影響等。Hp致病因子包括鞭毛和螺旋結(jié)構(gòu)、尿素酶、黏附素、編碼前炎癥性外膜蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、空泡毒素、十二指腸球潰瘍啟動(dòng)因子、胃上皮接觸后誘導(dǎo)表達(dá)因子、脂多糖、熱休克蛋白，其他如某些Hp分泌物溶血素、脂酶和磷脂酶A等。Hp感染后臨床結(jié)局的多樣性提示其致病機(jī)制的復(fù)雜性，包括Hp致病因子的基因多態(tài)性、宿主的反應(yīng)、胃內(nèi)微生態(tài)等多方面綜合的影響。在Hp致病基因多態(tài)性方面，不同的基因型菌株對(duì)宿主定植、持續(xù)感染和致病都有較大的差異；而其在胃黏膜的定植是持續(xù)感染和致病的前提，Hp定植于胃黏膜將會(huì)受到宿主免疫系統(tǒng)的清除，但Hp在與宿主長期共進(jìn)化過程中，獲得了持續(xù)感染宿主的能力，并通過對(duì)宿主免疫反應(yīng)的逃逸、抑制和拮抗來維持自身的生存，并在定植后主要依靠各種致病因子發(fā)揮其致病作用。在宿主反應(yīng)方面，宿主細(xì)胞因子基因和免疫相關(guān)基因影響炎性因子的產(chǎn)生，Hp感染后宿主免疫系統(tǒng)被激活、炎癥細(xì)胞浸潤、進(jìn)一步分泌各種細(xì)胞因子造成胃黏膜屏障損害，胃酸分泌異常升高或減少。在胃內(nèi)微生態(tài)方面，長期Hp感染導(dǎo)致胃黏膜萎縮，使胃內(nèi)pH值升高，使原本在胃內(nèi)短暫停留的細(xì)菌得以定植的機(jī)會(huì)；Hp分解尿素產(chǎn)生的氨和碳酸氫鹽為其他細(xì)菌提供了基質(zhì)；Hp降低胃的動(dòng)力使胃清除黏附細(xì)菌的能力降低。Hp感染影響胃內(nèi)其他菌群的改變，這也將影響Hp感染者的臨床結(jié)局。

由于Hp感染致病機(jī)制涉及多重因素，因此在治療過程中，具有多重作用的藥物提示可能會(huì)帶來更佳的治療效果。本研究結(jié)果顯示，胃鉍鎂四聯(lián)組的Hp根除率、腹痛及腹脹、酸性噯氣癥狀緩解率均高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組（P<0.01）；胃鉍鎂四聯(lián)組的Hp根除率高于枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組（P<0.05）；枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)組與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)組比較，腹痛、腹脹癥狀緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法基礎(chǔ)上增加胃鉍鎂顆粒應(yīng)用于Hp根除方案，以及相較于枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)方案具有更好的臨床效果。Hp致病因子在Hp致病中所發(fā)揮的作用往往是相互重疊的，胃鉍鎂顆粒作為化學(xué)藥+植物藥的復(fù)方制劑，其中的植物藥組分甘草、茴香粉、蘆薈、石菖蒲、弗郎鼠李皮對(duì)上消化道疾病作用也是同時(shí)具有多方面的影響：甘草、茴香粉具有殺滅Hp作用，石菖蒲、蘆薈對(duì)Hp有抑制作用[8-10]，以及鋁酸鉍對(duì)Hp具有殺滅作用，因此，胃鉍鎂顆粒具有體內(nèi)Hp清除作用[11]。胃鉍鎂顆粒的植物藥組分可增加對(duì)黏膜細(xì)胞的保護(hù)作用，維持黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整[12]；調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，可能增加了對(duì)黏附細(xì)菌的清除能力；降低TNF、IL-1、IL-2、IL-8等炎癥因子水平[11-12]；可將胃癌細(xì)胞SGC7901細(xì)胞周期阻滯于G1期，誘導(dǎo)其凋亡[13-14]。胃鉍鎂顆粒中的碳酸氫鈉等具有抗酸作用，可快速中和胃酸，有效緩解胃痛。endprint

綜上所述，胃鉍鎂四聯(lián)療法對(duì)Hp的根除效果顯著優(yōu)于枸櫞酸鉍鉀四聯(lián)及標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，可更有效地緩解臨床癥狀，未增加不良反應(yīng)，在Hp根除治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)及較好的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：364.

[2]Dooley CP，Cohen H，F(xiàn)itzgibbons PL，et al.Prevalence of Helicobacter pylori infection and histologic gastritis in asymptomatic persons[J].N Engl J Med，1989，321（23）：1562-1566.

[3]Warren JR.Helicobacter：the ease and difficulty of a new discovery（Nobel lecture）[J].Chem Med Chem，2006，1（7）：672-685.

[4]Wei Z，Ying L，Wen G，et al.Rome Ⅲ criteria cannot distinguish patients with chronic gastritis from those functional dyspepsia patients[J].Helicobacter，2014，19（2）：124-128.

[5]Graham DY.Helicobacter pylori update：gastric cancer，reliable therapy，and possible benefits[J].Gastroenterology， 2015，148（4）：719-731. e3.

[6]Malfertheiner P，Megraud F，O′Morain CA，et al.Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht Ⅳ/Florence Consensus Report[J].Gut，2012，61（5）：646-664.

[7]楊成，崔梅花.幽門螺桿菌致病因子及其致病機(jī)制研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2017，25（10）： 857-864.

[8]郭凱鳴.中醫(yī)藥治療幽門螺桿菌感染的研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6（5）：14-16.

[9]O′Mahony R，Al-Khtheeri H，Weerasekera D，et al.Bactericidal and anti-adhesive properties of culinary and medicinal plants against Helicobacter pylori[J].World J Gastroenterol，2005，11（47）：7499-7507.

[10]李玉紅，郭剛，毛旭虎，等. 反式茴香烯具有體內(nèi)外抗幽門螺桿菌作用[A]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國消化病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編（上冊(cè)）[C]. 濟(jì)南，2007.

[11]Li Q，Wang NN，Hu FL，et al.Study of compound bismuth and magnesium granules on clearance of helicobacter pylori infection in KM mice[J].Int J Clin Exp Med，2016，9（7）：12 888-12 895.

[12]牟方宏，胡伏蓮，魏紅，等.胃鉍鎂顆粒對(duì)阿司匹林所致大鼠胃黏膜損傷的預(yù)防作用機(jī)制[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016， 96（6）：464-467.

[13]喬巍，邸軍，汪小莞，等.胃鉍鎂中藥組分對(duì)胃癌細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)和裸鼠體內(nèi)腫瘤抑制的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國生化藥物雜志，2016，36（6）：25-29.

[14]喬巍，邸軍，汪小莞，等.胃鉍鎂對(duì)胃癌細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)作用及機(jī)制研究[J].中國生化藥物雜志，2016，36（7）：15-18.endprint