王 超 劉 偉 劉 洋 Δ

（1北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所流行病學(xué)研究室，北京 101100；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科，北京 101100）

早期非小細(xì)胞肺癌病人肺葉切除術(shù)后慢性疼痛的影響因素*

王 超1劉 偉2劉 洋1Δ

（1北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所流行病學(xué)研究室，北京 101100；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科，北京 101100）

目的：探討擇期行肺葉切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌病人發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的影響因素。方法：入組112名擇期行肺葉切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌病人，記錄他們的一般資料，數(shù)字疼痛量表 (numeric rating scale, NRS)評(píng)分，醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression Scale, HADs）評(píng)分，壓痛閾值，明確術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，應(yīng)用Logistic回歸分析術(shù)后慢性疼痛的影響因素。結(jié)果：112例病人中，發(fā)生慢性疼痛的病人46例，未發(fā)生慢性疼痛的病人66例。術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素為術(shù)前焦慮（OR=5.610，95%CI: 1.811-17.377），患糖尿?。∣R=3.825，95% CI: 1.106-13.234）。文化程度高的病人術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率低（OR=0.655，95% CI: 0.466-0.920）。結(jié)論：術(shù)前焦慮或合并糖尿病是術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素，受教育程度高可降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

慢性疼痛；危險(xiǎn)因素

手術(shù)切除是早期的非小細(xì)胞肺癌病人首選的治療方式。術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是一項(xiàng)重大的醫(yī)療挑戰(zhàn)，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的改善不僅僅是出于人道主義，也是減少術(shù)后病死率的基礎(chǔ)[1]。慢性疼痛是繼發(fā)于術(shù)后急性疼痛后2個(gè)月已經(jīng)愈合傷口周圍的疼痛[2]。術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率高，且疼痛性質(zhì)多樣，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示肺癌病人手術(shù)治療后慢性疼痛的發(fā)生率為10%～50%，其中10%發(fā)展為嚴(yán)重疼痛[3,4]。疼痛導(dǎo)致病人不易排痰，容易引起肺不張，肺部感染等肺部并發(fā)癥，影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量[5,6]。目前國(guó)內(nèi)外大量關(guān)于開胸術(shù)后慢性疼痛的影響因素，但結(jié)果并不一致，且由于肺癌病人不同的病理類型和分期影響病人手術(shù)后腫瘤的生長(zhǎng)情況，而腫瘤生長(zhǎng)又是造成疼痛的原因之一，所以本研究對(duì)象選擇早期非小細(xì)胞肺癌病人，隨訪期內(nèi)未使用放化療手段，且手術(shù)方式均為肺葉切除術(shù)，減少其他因素對(duì)疼痛的影響。本研究主要目的是初步探索非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后急慢性疼痛產(chǎn)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括術(shù)前因素，術(shù)中因素，術(shù)后因素，為預(yù)防及干預(yù)術(shù)后慢性疼痛提供相關(guān)依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究采用前瞻性的方法，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取2016年1月至2016年7月在本院符合入組條件的112名擇期行肺葉切除術(shù)的肺癌病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌分期依據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為早期，年齡在18～70歲之間，溝通無(wú)障礙，可以使用NRS評(píng)價(jià)自己的疼痛程度，無(wú)其他惡性腫瘤病史，未使用放化療藥物，無(wú)肝腎功能損害，無(wú)合并細(xì)菌感染，無(wú)免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)非甾體藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用史，無(wú)焦慮，抑郁史，可以配合3個(gè)月的電話隨訪，簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：石蠟切片病理結(jié)果為小細(xì)胞肺癌或良性病變，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)，因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)，術(shù)中出血量大于1 000 ml。

2.研究方法

術(shù)前24 h，采用醫(yī)院焦慮和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)檢測(cè)病人的心理狀況，使用壓力測(cè)痛儀(wanger, USA)檢測(cè)病人壓痛閾值，并詢問并記錄病人是否有慢性疼痛病史，性別，年齡，BMI等一般情況。危險(xiǎn)因素判定：飲酒史，10年內(nèi)平均每日飲酒超過150 ml；吸煙史，10年內(nèi)平均每日吸煙超過20只；高血壓臨床診斷證實(shí)有1級(jí)以上高血壓或者單純收縮期高血壓者；糖尿病臨床診斷證實(shí)空腹血糖高于6.1 mmol/L；心理焦慮，HADS評(píng)分大于9。文化程度分類，無(wú)：未受過教育，初級(jí)：小學(xué)教育，中級(jí)：中學(xué)教育，高級(jí)：大學(xué)及以上教育；術(shù)中根據(jù)病人的情況使用TCI泵注丙泊酚和瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，記錄鎮(zhèn)痛藥物的用量，術(shù)后使用羥考酮與氟比洛酚酯作為鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛泵總量100 ml，背景輸注劑量2 ml/h，追加劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間為48 h,術(shù)后72 h（D3）對(duì)病人應(yīng)用NRS描述疼痛程度，記錄病人術(shù)中出血量，引流管數(shù)量，引流時(shí)間，住院時(shí)間，麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用量，病理類型。分別在術(shù)后第1、2、3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，應(yīng)用NRS描述疼痛程度。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以是否發(fā)生術(shù)后慢性疼痛為應(yīng)變量，采用二項(xiàng)分類Logistic回歸分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 一般情況

112例病人中發(fā)生慢性疼痛的病人46例（41.07%），未發(fā)生慢性疼痛的病人66例（58.93%，見表1）。根據(jù)病人是否發(fā)生慢性疼痛分為慢性疼痛組，無(wú)痛組。兩組病人的性別，年齡，BMI，疼痛閾值，ASA分級(jí)，疼痛病史，吸煙史，飲酒史，高血壓病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），文化程度，糖尿病史，心理情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，見表2）。兩組病人的病理類型，手術(shù)類型，出血量，引流時(shí)間，引流管數(shù)量，住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表3），兩組病人的鎮(zhèn)痛藥物用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表4）。

2. 多因素回歸分析

以單因素分析所得差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)因素（文化程度，心理情況，糖尿?。樽宰兞?，以是否發(fā)生慢性疼痛為應(yīng)變量，進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前焦慮狀態(tài)，患糖尿病為術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05，見表2）。

討 論

疼痛是一種實(shí)際存在的或潛在的組織損傷和情感經(jīng)歷。開胸術(shù)后的慢性疼痛嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)成本[7]。本研究結(jié)果顯示開胸術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為41.07%與國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率相似。開胸術(shù)后慢性疼痛受多種因素的影響，術(shù)前焦慮，患糖尿病是開胸術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素。文化程度高的病人術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率較低。

本研究顯示術(shù)前焦慮病人19例，占所有病人的16.96%，其中發(fā)生慢性疼痛的12例，發(fā)生率為63.16%，術(shù)前焦慮是開胸手術(shù)后病人發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，大部分研究認(rèn)為長(zhǎng)期慢性的術(shù)后疼痛會(huì)造成病人的焦慮，抑郁，甚至自殺等不良事件[8]，Chen通過劇烈疼痛量表 (pain catastrophizing scale,PCS) 和疼痛焦慮癥狀量表 (pain anxiety symptoms scale, PASS) 得出疼痛焦慮影響術(shù)后疼痛[9]。Scheel的研究認(rèn)為擬施行子宮切除術(shù)病人術(shù)前的心理情況是急性疼痛的危險(xiǎn)因素，然而他的預(yù)測(cè)價(jià)值受到鎮(zhèn)痛藥物使用量的影響[10]。這一發(fā)現(xiàn)與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，由于急性期疼痛受到鎮(zhèn)痛藥物用量的影響，隨訪得到的慢性疼痛在未使用鎮(zhèn)痛藥物的情況下可以排除這項(xiàng)干擾，回歸分析結(jié)果顯示術(shù)前的焦慮狀態(tài)是術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素。也就是說術(shù)前處于焦慮狀態(tài)的病人術(shù)后更易發(fā)展為慢性疼痛，造成嚴(yán)重的心理障礙。

表1 不同隨訪時(shí)間疼痛程度評(píng)分n (%)Tabel 1 Different degree of pain score follow-up time n (%)

表2 慢性疼痛患者與無(wú)痛患者一般情況的比較Table2 Comparisons of characteristics between chronic pain and non-pain groups

表3 慢性疼痛患者與無(wú)痛患者術(shù)中情況的比較Tabel 3 Comparisons of intraoperative situation between chronic pain and non-pain

表4 疼痛組患者與無(wú)痛組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量比較Tabel 4 Comparisons of dosage of analgesic drugs between chronic pain and non-pain

糖尿病病人的慢性高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致神經(jīng)損傷發(fā)生多種類型的疼痛，表現(xiàn)為肢體疼痛，麻木，灼熱，冰涼，產(chǎn)生自發(fā)性疼痛，痛覺過敏，痛覺超敏[11]。一項(xiàng)675人的調(diào)查研究顯示，80.8%的糖尿病病人合并疼痛，32.3%的神經(jīng)病理性疼痛病人的疼痛強(qiáng)度更劇烈[12]。一項(xiàng)為期兩年的隨訪研究結(jié)果顯示在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，37%的病人關(guān)節(jié)疼痛，14%的病人出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，糖尿病是關(guān)節(jié)置換術(shù)持續(xù)性疼痛的危險(xiǎn)因素[13]。與本研究結(jié)果一致。本研究中糖尿病人為15例，占所有病人的13.39%其中發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的為10例，發(fā)生率為66.67%，回歸分析結(jié)果顯示糖尿病是術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。

表5 慢性疼痛患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析Tabel 5 Logistic regression of risk factors in patients with chronic pain

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示文化程度越高的病人術(shù)后慢性疼痛程度越輕，與其他研究結(jié)果一致[14]。文化程度較高的人群一般對(duì)慢性疼痛的認(rèn)識(shí)更為準(zhǔn)確，能夠更積極的看待慢性疼痛，充分地利用醫(yī)療資源，積極治療。

綜上所述，本研究中非小細(xì)胞肺癌病人術(shù)后慢性疼痛的發(fā)病率為41.07%，證實(shí)了術(shù)前焦慮和糖尿病是開胸術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，受教育程度高可能減少術(shù)后慢性疼痛。提示了術(shù)前焦慮，受教育程度低，糖尿病病人術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的可能性大。提示臨床醫(yī)生注意此類病人的術(shù)前教育，使病人對(duì)疼痛有清醒的認(rèn)識(shí)，緩解術(shù)前焦慮，控制血糖維持正常水平，有助于減輕術(shù)后慢性疼痛。

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INFLUENCE FACTORS OF POST PULMONARY LOBECTOMY PAIN IN EARLY NON-SMALL CELL LUNG CANCER PATIENTS*

WANG Chao1, LIU Wei2, LIU Yang1Δ
(Department of Epidemiology, Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101100, China;2Department of Anesthesiology, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 101100, China)

Objective: To investigate the in fl uence factors of postoperative chronic pain in non-small cell lung cancer patients. Methods: Totally 112 patients underwent thoracotomy or video-assisted thoracotomy were enrolled. The incidence was obtained from postoperative follow-ups. According to numeric rating scale (NRS)in 3rd month, patients were divided into chronic pain group and non-pain group. Relevant medical-surgical data were retrieved from patients'hospital records, Occurrence of anxiety or depression was investigated with hospital anxiety and depression scale( HADS), pain pressure threshold were collected to analyze influence factors. Results: 46 patients were de fi nitely identi fi ed as chronic pain among 112 patients. Multiple regression analysis showed that chronic pain was associated with anxiety before surgery (OR=5.610，95% CI: 1.811-17.377)and diabetes (OR=3.825，95% CI: 1.106-13.234). Besides, patients with higher education（OR=0.397，95%CI: 0.221-0.714）has lower incidence of chronic pain. Conclusion: Anxiety before surgery and diabetes are risk factors of chronic pain. Higher education could reduce the incidence of chronic pain.

Chronic pain; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.009

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科骨干(2015-3-097)

△通訊作者 lygy1973@126.com